Síncope

● Pérdida transitoria del estado de conciencia

● Es de rápida instauración
● Secundaria a hipoperfusión cerebral, con recuperación espontánea de ella
● No necesita una intervención terapéutica ni deja secuelas
● Suele durar poco (20 segundos) aunque puede durar más
● No están antecedidas de trauma

Algoritmo para síncope

¿Hay pérdida de conocimiento?

● No: Se debe investigar por caídas o alteraciones de la conciencia

● Sí: Se hacen las siguientes preguntas

Entonces, ¿Fue transitoria? ¿Comienzo rápido? ¿Recuperación instantánea?

No: Buscar por coma, una MSC recuperada u otros

Sí: Es una Pérdida transitoria de la conciencia

● Puede ser traumática
● No traumática:
○ Síncope
○ Ataque epileptico
○ Psicogénico
○ Causas raras

FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Factores determinantes en el síncope:
● Hipoperfusion cerebral
● 6-8 segs
● PAS 50-60 mmHg
● FC 30-45 por minuto
● PA: GC x RVP
● Resistencia vascular periférica
● Vasodilatación
● Deterioro de la función del sistema nervioso autónomo
● Gasto cardiaco
● Cualquier alteración puede dar un episodio sincopal
Factores que afectan la frecuencia cardiaca Factores que alteran el volumen cardiaco

● Hora del dia ● Presión del cuerpo

● Edad ● Presión intratorácica
● Temperatura ● Presión intrapericárdica
● Tono venoso
● Altura
● Acción bombeante de la musculatura esquelética
● Contaminación ● Sistema nervioso simpático
● Genética ● Catecolaminas circulantes
● Género ● Depresores fisiológicos
● Composición corporal

Fórmula
VM = FC x DS

DS (descarga sistólica)
FC (frecuencia cardiaca)

Factores determinantes en el síncope

● Barorreceptores arteriales
● Autorregulación cerebral
● Volumen intravascular

Estos mecanismos se alteran con la edad o por varias patologías

Factores potenciadores de disfunción

● Vasodilatadores
● Diuréticos
● Deshidratación
● Hipovolemia

Tipos de síncope
● Reflejo
○ Por disminución de la FC (suele ser más común)
○ Disminución de la PA
○ Disminución de ambas
● Cardiaco
○ Por embolismo pulmonar
○ Cardiopatía estructural
○ Arritmias
● Hipotensión ortostática
○ Daño estructural del SNA
○ Retorno venoso inadecuado
○ DNA inducido por fármacos

Epidemiología
● Población
○ 10 a 30 años
○ > 65 años

● Estudio Framingham Heart study dice que el primer episodio de a 6.2 por 1000
personas al año
● En promedio 1 de cada 3 personas sufren de algún episodio sincopal en su vida

Causas
● Neurogénico (60%)
● Síncope vasovagal
● Síncope situacional: Se puede desatar por la risa, la tos
● Ortostatico (15%)
● Arritmogénico (10%)
○ Estructural cardiopulmonar (5%)
○ Estenosis aórtica
○ Hipertensión pulmonar
○ Disección aórtica
Diagnósticos diferenciales
● Convulsiones
● Caídas
● Parálisis temporales
● Accidente isquémico transitorio
● ACV
● Metabólicos
● Traumas
● Intoxicaciones
Evaluación inicial
1. Mirar el riesgo del paciente
2. Mirar si de verdad es síncope
Todos los pacientes
● Historia clínica completa (interrogar testigos)
● Examen físico
● Electrocardiograma

En pacientes mayores auscultar y masajear seno carotídeo

Características del síncope cardiogénico

● Durante el ejercicio (isquemia miocárdica, arritmia)

● Precedida de palpitaciones
● Antecedentes de cardiopatía
● Hallazgos en el electrocardiograma: Bloqueos completos, bifasciculares, TV, pre
excitaciones, QT prolongado, elevación del segmento ST, ondas T negativas, HVI,
Bradicardia, FA lenta

Características del síncope neuromediado

Reflejos normales cardiovasculares intermitentemente alterados por un factor desencadenante

(vía aferente)
Todos comparten la vía eferente = aumento del tono vagal y disminución del simpático
“El parasimpático se posiciona encima del simpático” >> efectos vasopresores y
cardioinhibitorios (hay hipotensión, bradicardia y/o asistolia

Tipos de síncope
 Vasovagal o neurocardiogénico
o Hipersensibilidad del seno carotídeo
o Síncope situacional
 Intolerancia ortostática
o Hipotensión ortostática clásica
o Disminución de la P sistólica de más de 20 mmHg y diastólica de mas de 10
mmHg en los primeros 3 minutos
o Hipotensión ortostática inicial
o Disminución de PA mayor a 40 mmHg, inmediatamente se para cuando lo
sientan o lo acuestan
o recuperación rápida y espontánea de PA y síntomas menor a 30 segundos
o Hipotensión ortostática tardía
o Disminución progresiva y lenta de PAS (> 3 min)
o Frecuente en ancianos
  Síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS)
o Síntomas severos de intolerancia ortostática
o Aumentos marcados de la FC
o Inestabilidad de la presión arterial
o Más frecuente en mujeres jóvenes

Manejo del síncope (riesgo)

¿Existe una causa seria que pueda ser identificada en el departamento de urgencias?
¿Existe riesgos de desenlaces desfavorables?
¿Necesita el paciente continuar hospitalizado?

Comparación entre diferentes escalas de riesgo

Estas clasificaciones de riesgo tienen poca sensibilidad y no superan al juicio clínico

Centrándose en la valoración
Criterios de bajo riesgo (para la casa)
● Cuando se tiene certeza de que es un síncope reflejo
● Después de un trigger como la tos, la risa, la defecación, micción, dolor, ver,
oler o escuchar algo atemorizante
● Cuando tienen síntomas prodrómicos típicos del síncope reflejo (fotofobia,
diaforesis, náuseas, vómito y calor)
● Si le pasó estando en grandes multitudes en lugares calientes
● Cuando antes del episodio tenía sensación de rotación del entorno
● Le pasó cuando se sentó o se acostó

Criterios de alto riesgo (hospitalización)

Mayor
● Dolor de pecho, disnea, dolor abdominal, cefalea
● síncope durante esfuerzo o supinación
● Palpitaciones paroxísticas subidas seguidas de síncope
 Menor (alto riesgo solo si tienen un problema estructural o un ECG anormal)
● Sin síntomas de alarma
● Historia familiar
● Síncope cuando está sentado

Centrándose en la historia médica

Bajo riesgo
● Pasado de años con eventos sincopales de bajo riesgo y de las mismas características
● Ausencia de enfermedad estructural cardiaca

Alto riesgo
● Defecto estructural severo de la arteria coronaria (falla cardiaca, fracción de eyección
disminuida del VI o previo IAM)

Centrándose en el examen físico

Alto riesgo
● Presión sistólica menor a 90 mmHg
● Sospecha de sangrado rectal
● Bradicardia persistente
● Murmullo sistólico no diagnosticado

Centrándose en el ECG
 Bajo riesgo
 Que salga normal
 Alto riesgo
 Cualquier alteración

Algoritmo de acción según los riesgos

Pruebas diagnósticas
 ● ECG
○ Bajo rendimiento de dx en ausencia de historia de cardiopatía estructural,
examen físico y electrocardiograma normales
● Ecocardiograma
● Prueba de esfuerzo
○ Para buscar si es inducido por ejercicio
○ Síncope durante la recuperación habla mas de neuromediado
○ Trastornos de conducción intraventricular en ECG basal
○ Desarrollo de bloqueo AV mobitz 2 o completo con/sin síncope es diagnóstico
● Prueba de mesa basculante (si el px presenta síncopes recurrentes)
○ Consiste con el paciente bien ajustado en la camilla en posición de cubita
supina y luego inclinar la camilla hacia adelante simulando el estar de pie
○ No aporta información ni pronóstico adicional cuando la historia clínica apunta
hacia causa vasovagal
○ En ancianos podría identificar aquellos con marcada bradicardia candidatos a
marcapasos
● Prueba de ortostatismo activa (acostar y sentar al paciente súbitamente para ver si
presentan síntomas)
● Estudio electrofisiológico (cuando hay una anormalidad en el ECG y comprobar que si
es por esa anormalidad
● Masaje del seno carotídeo (cuando es mayor de 40 años)
○ Presión sostenida de 3 segundos sobre el seno carotídeo (hasta 6 segs)
● Monitor de eventos

Otros test diagnósticos

● Maniobra de valsalva: Algunos px genera síncope
● Respiración profunda: algunos px con hipotensión ortostática hagan síncope. Tambien
puede generar arritmias, por lo que puede desencadenar un síncope cardioinhibitorio o
mixto
● Test de función autonómica: Sin sensibilidad o especificidad adecuadas
● Monitoreo de presión arterial: recomendado porque algunos px con falla autonómica
pueden tener hipertensión nocturna

Maniobra contrapresión
Sujetarse ambas manos por los dedos y hacer un supresión fuerte, cruzar brazos y piernas y
sentarse sobre una superficie dura (esto si hay pródromos)

Otras recomendaciones
● Evitar hacer filas
● Tener cosas saladas al bolsillo
● Ingesta abundante de líquidos

Farmacológico
● Midodrina y etilefrina (simpaticomimético alfa agonista) >> produce vasoconstricción
del sistema venoso
● Fludrocortisona
● Betabloqueadores (no recomendados)
● Para la ansiedad se da paroxetina, octeotride
● Pacientes con palpitaciones muy marcadas se suele hacer ablación de ganglios
parasimpáticos
● No es muy recomendable hacer terapia farmacológica