FECHA: 30/09/2020

HORA: 8:00 pm

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: María Gonzales Ruíz
Edad: 30 años
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Estado civil: casada
Religión: católica
Grado de instrucción: superior no universitaria completa
Ocupación: Cocinera de restaurante
Lugar de nacimiento: Tumbes
Procedencia: Tumbes
Domicilio: Av. Los Ángeles Mz. 2 Lt. 5 N° 523 Distrito: Tumbes
Fecha de ingreso: 30/09/2020 Hora: 9:30 am
Ingresa por emergencia: …
C. externa: X (Lo derivó un médico de cabecera de su barrio, amigo de su familia
cuando lo visitó)
Responsable: … Parentesco: …
Telf. Contacto: 955 224 582
Médico a cargo: Dr. Juan Luis Guerra (Médico Psiquiatra)

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 2 semanas Inicio: Brusco Curso: Progresivo
Motivo de consulta: “No duermo bien, a veces me siento con mucha energía y
otras sin ganas de hacer cualquier cosa”
Relato:
Paciente femenina de 30 años fumadora (por ansiedad y vicio), bebedora ocasional
y consumidora de cocaína. Acude a consulta externa por presentar episodios de
estado emocional variante, refiriendo que no duerme bien, tiene períodos de energía
extrema y con ánimo elevado y en otros se siente mal, cabizbajo con letargo y
tristeza.
 Cuenta que pasó por problemas familiares, actualmente maneja un restaurante
familiar, junto a su padre y hermanos, al que le encargaron muy pronto porque uno
de sus tíos abandonó el establecimiento dejándolo con deudas y otro tío tuvo un
episodio de angina de pecho por lo que ya no pudo trabajar. Debido a esto, empezó
a presentar estos episodios emocionales señalando que no podía estar quieta por
más de 5 minutos, decía cosas sin sentido, pensaba en demasiadas cosas todo el
rato, y que se sentía muy acelerada.
Sus familiares le hicieron una cita con el médico de cabecera de la familia, el cual la
derivó a una cita con el psiquiatra.

3. ANTECEDENTES
3.1. PERSONALES O PSICOBIOGRÁFICOS
Infancia y adolescencia
Nació en Tumbes el 02 de Julio del 1990. Fue criada por sus abuelos, ya
que sus padres se dedicaban al restaurante, por lo que considera que no
ha tenido una infancia normal además de que ha girado en torno al
negocio familiar, entre personas mayores que ella, con horarios no
propios para su edad y con dinero siempre a su alcance.
De niña, murió una hermana pequeña lo cual afecto mucho a la familia.
Edad adulta
Ha cometido muchos excesos (drogas y alcohol). Es en esta etapa que
manifiesta haber empezado a sufrir estos episodios emocionales
cambiantes. Relacionó estos eventos con el cambio metabólico producto
de una dieta estricta que seguía y con el shock emocional que produjo el
abandono de su tío del restaurante, dejando una deuda muy grande,
mientras otro de sus tíos sufre de una angina de pecho. Debido a esto, su
padre queda solo en el restaurante y requiere la ayuda de sus hijos,
atribuyéndole grandes responsabilidades tempranamente, lo que cuenta
como un cambio radical en su vida.
A partir de ese momento, no puede dormir bien. No sabe a qué se debe,
pero algunas veces piensa mucho durante la noche en el dinero, lo que
puede innovar en el restaurante, etc.
Su vida social se encuentra restringida a su negocio familiar, pero a pesar
de ello interacciona con muchas personas por lo que sus relaciones
sociales son amplias y cambiantes, últimamente se limita a interactuar
con sus trabajadores y a su círculo más cercano de amigos (poco
sociable).
 Tiene buena relación con su esposo desde hace 8 años, el cual empatiza
con lo que está sintiendo actualmente. No quiere tener hijos porque
piensa que puede heredar su condición.
Es sedentaria, no realiza ningún tipo de deporte o actividad física. Sus
hábitos son poco saludables: fuma en exceso (hasta 3 o 4 paquetes al
día), consume cocaína y alcohol 2 veces a la semana. Su dieta es poco
variada, alta en carbohidratos y grasas saturadas, duerme pocas horas
diarias y tiene sobrepeso. La paciente es consciente del estilo de vida
poco saludable que lleva, al final de la entrevista se mostró preocupado
ya que alega que algún día pueda sufrir algún padecimiento que ponga
en peligro su vida.
3.2. FAMILIARES
Desconoce si ha habido alguna enfermedad mental en su familia.
La relación con sus padres y hermanos es distante y fría, limitándola al
ámbito laboral. Con mi mamá tengo enfrentamientos ya que pensamos
totalmente diferentes y al mismo tiempo con uno de mis hermanos. A
pesar de haber pasado varios años con su abuela, no tiene relación
alguna.
3.3. PATOLÓGICOS
No ha padecido enfermedades crónicas ni tiene antecedente de
intervenciones quirúrgicas.
Sobrepeso
Tendinitis en hombre que le impide hacer trabajo físico que requiera
fuerza.
4. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
 General: no refiere sensación febril, escalofríos, malestar general, astenia ni
hiporexia.
 Cabeza: no refiere cefalea, mareo, náuseas, ni presencia de masas.
 Cuello: no refiere dolor, torticolis ni presencia de masas.
 Aparato respiratorio: no refiere tos, hemoptisis, sibilancias, dolor pleurítico ni
disfonía.
 Aparato cardiovascular: no refiere disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea
paroxística nocturna, angina, palpitaciones, claudicación intermitente, edema,
edema de declive ni fenómeno de Raynaud.
 Aparato digestivo: no refiere dolor abdominal, diarrea, meteorismo, distensión
abdominal, náuseas, vómitos, hematemesis, disfagia, odinofagia, pirosis,
 regurgitación, rumiación, sialorrea, xerostomía, constipación, incontinencia fecal,
melena, hematoquezia, rectorragia, ictericia, halitosis, sensación de llenura
precoz ni proctalgia.
 Aparato genitourinario: no refiere poliuria, nicturia, polaquiuria, disuria,
urgencia miccional, incontinencia urinaria, enuresis, retención urinaria,
alteraciones del chorro urinario (potencia y calibre), hesitación, hematuria ni
expulsión de cálculos.
 Aparato locomotor: refiere tendinitis en hombro.
 Sistema nervioso: no refiere paresias, parálisis, parestesias, disestesias,
mareos, vértigos, síncope, convulsiones, temblor, ataxia, disartria ni cefalea.
 Sistema endocrino: no refiere bocio, temblor, diaforesis, intolerancia al frio,
intolerancia al calor, cambio de voz, sequedad de piel, polifagia, polidipsia,
poliuria, deformación de la silueta, aumento en el número de medida de los
zapatos o guantes ni cambios en la distribución pilosa.
 Piel y faneras: no refiere erupciones cutáneas, prurito, alteraciones en las
faneras.
 Sistema hematopoyético: no refiere petequias, equimosis, hemorragias
espontáneas, epistaxis, adenopatías.