Presencial

Telefónico

REPORTE
MEDIO DE
Escrito

FECHA
(dd/mm/aa)
ENTORNO
(AREA - LUGAR)

Distracción

Prisa

Cansancio

Estrés

Uso de EPP

Exceso de Confianza

Indiferencia

Comportamiento con
COMPORTAMIENTOS INSEGUROS

el Ambiente
FORMTAO
G
 GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMTAO MATRIZ REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

CONDICIONES INSEGURAS / ASPECTOS CALIFICACIÓN DEL

AMBIENTALES POTENCIAL DE PÉRDIDA

Sustancias Químicas
Orden y Limpieza

Herramientas

Instalaciones

Instalaciones
Defectuosas
Superficies

Eléctricas

Vehículos
Derrames

Locativas

Equipos

Otros
ALTO MEDIO BAJO
 CÓDIGO

VERSIÓN

GURAS FECHA

SEGUIMIENTO ACCIONES IMPLEMENTADAS

CIERRE/
OBSERVACIÓN
FECHA LIMITE
ACCION RESPONSABLE
INTERVENCION