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FECHA (dd/mm/aaaa)

ENTORNO
(AREA - LUGAR)

Distraccin

Prisa

Cansancio

Estrs

Uso de EPP

Exceso de Confianza

Indiferencia

Comportamiento con el
Ambiente
COMPORTAMIENTOS INSEGUROS

Orden y Limpieza

Superficies Defectuosas

Herramientas

Derrames

Instalaciones Elctricas
NIVEL 5:

Instalaciones Locativas

Vehculos
AMBIENTALES

Equipos

Sustancias Qumicas

Otros
CONDICIONES INSEGURAS / ASPECTOS

ALTO

MEDIO
FORMATO MATRIZ DE SEGUIMIENTO ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

DE PRDIDA

BAJO
CALIFICACIN
DEL POTENCIAL
PESV
FORMATO N:
Plan Estrategico de Seguridad Vial
Plan Estrategico de Seguridad Vial

FORMATO N: FT-PESV-007
PESV
Fecha: Agosto 15/2017
RAS Versin: 001
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SEGUIMIENTO ACCIONES IMPLEMENTADAS

CIERRE/
OBSERVACIN
FECHA LIMITE
ACCION RESPONSABLE
INTERVENCION