IPS Horizonte Social la Esperanza S.A.

S,NIT 9010113951
Sede: Buenos Aires,Buenos Aires - Cauca,Carrera 4 Diagonal Hospedaje mis Buenos Aires 1 Piso - Teléfono: 8361095
HISTORIA CLÍNICA
Nombre : CILIA MARIA CARACAS Sexo : Femenino
Identificación : CC 25334756 Edad: 74 Año(s)
Contrato : 2020_VIGENTE-PROGRAMA RIESGO CARDIOVASCULAR - Historía: No. 25334756 - Folio: 5
SUBSIDIADO Tipo de Usuario : Subsidiado
Etnia : Negro(a), Mulato(a), Afrocolombiano(a), Afrodecendiente
Dirección : VENTURA Teléfono : 0000000000

Responsable ó acompañante: SAUL MONTENEGRO - 17/07/2020 08:11 AM

Datos del paciente

Tipo de identificación : CEDULA DE CIUDADANIA; Documento de identificación : 25334756; Primer nombre :

CILIA; Segundo nombre : MARIA; Primer apellido : CARACAS; Fecha de nacimiento : 1946/06/05; Sexo :
Femenino; Grupo sanguíneo : O; RH : +; Estado civil : Casado; Etnia : Negro(a), Mulato(a), Afrocolombiano(a),
Afrodecendiente; Grupo poblacional : undefined - No definido / No aplica; Ocupación : Ninguna; Número de
teléfono / celular : 3205947730; ¿Sabe leer o escribir? : Analfabeto absoluto; Nivel de escolaridad : Ninguno;
¿Tiene acompañante? : No;

Escalas de evaluación

Caídas previas : No; Medicamentos : Ninguno; Déficits sensoriales : Ninguno; Estado mental : Orientado;
Deambulación : Normal; El paciente tiene discapacidad : No;

Motivo de consulta / enfermedad actual

Motivo de consulta (describa)
Enfermedad actual (describa)
VENGO AL CONTROL
PACIENTE DE 74 AÑOS CON DX HIPERTENSION ARTERIAL,
DISLIPIDEMIA, ACUDE A CONTROL DE SU PATOLOGIA,
VALORADA POR TELEMEDICINA MEDICINA INTERNA EN
JUNIO, ESTA EN MANEJO CON: LOSARTAN 50MG
1TABC/12HR, HIDROCLOROTIAZIDA 25MG DIA, ALMOPINO
5MG DIA, ATORVASTATINA 40MG DIA, REFIERE SENTIRSE
BIEN, NIEGA DOLOR TORACICO, SI DISNEA DE GRANDES
ESFUERZOS , NIEGA POLIURIA, POLIDIPSIA O POLIFAGIA.
REFIERE HOY SI SE TOMO EL MEDICAMENTO.

Revisión por sistemas

Cabeza : Normal; Ojos : Normal; Cuello : Normal; ORL : Normal; Tórax : Normal; Cardiopulmonar : Normal;
Gastrointestinal : Normal; Genitourinario : Normal; Osteomuscular : Normal; Piel y faneras : Normal; Sistema
endocrino : Normal; Neurológico : Normal;

Antecedentes personales

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Sede: Buenos Aires,Buenos Aires - Cauca,Carrera 4 Diagonal Hospedaje mis Buenos Aires 1 Piso - Teléfono: 8361095
HISTORIA CLÍNICA
Nombre : CILIA MARIA CARACAS Sexo : Femenino
Identificación : CC 25334756 Edad: 74 Año(s)
Contrato : 2020_VIGENTE-PROGRAMA RIESGO CARDIOVASCULAR - Historía: No. 25334756 - Folio: 5
SUBSIDIADO Tipo de Usuario : Subsidiado
Etnia : Negro(a), Mulato(a), Afrocolombiano(a), Afrodecendiente
Dirección : VENTURA Teléfono : 0000000000

Responsable ó acompañante: SAUL MONTENEGRO - 17/07/2020 08:11 AM

Hipertension Arterial : Si; Fecha de registro antecedente HTA : 2019/02/18; Tiempo transcurrido desde el
diagnóstico o el evento HTA : 2008; Evento cerebro vascular : No; Infarto agudo de miocardio : No; Angina : No;
Insuficiencia cardiaca : No; Soplo cardiaco : No; Diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 : No; Diabetes mellitus gestacional
: No; Displidemia : No; Enf arterial periférica : No; Insuficiencia renal crónica : No; Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica : No; Retinopatía : No; Tuberculosis : No; Asma : No; Cáncer : No; Alérgicos : No;
Hospitalización últimos 6 meses : No; Quirúrgicos : Si; Fecha de registro antecedente quirúrgicos : 2019/02/18;
Tiempo transcurrido desde el diagnóstico o el evento quirúrgicos : HISTERECTOMIA; Aneurisma de aorta : No;
Toxicológicos : No; Enfermedad sintomática de la arteria carótida : No;

Antecedentes alérgicos

Antecedentes ginecoobstetricos

Conoce FUM : No sabe / No responde; Gravidez : 6; Paridad : 6; Cesáreas : 0; Aborto : 0; Muertos : 0; Conoce
fecha de última citología : No sabe / No responde;

Antecedentes farmacológicos

Antihipertensivos : Si; Observación antihipertensivos : LOSARTAN 50MG 1TABC/12HR,; Hipoglicemiantes : No;

Insulina : No; Oxigeno : No; Antiarrítmicos : No; Hipolipemiantes : No; Anticoagulantes : No; Antiagregantes
plaquetario : Si; Observación antiagregantes plaquetario : ASAX100MG DIA,; Anticonceptivos : No; Diuréticos : Si;
Observación diuréticos : HIDROCLOROTIAZIDA 25MG DIA.; Beta 2 agonistas : No; Corticoides : No;
Medicamentos naturales y/o tradicionales : No; Otro, cual : No;

Antecedentes familiares

Hipertensión arterial : No; Diabetes mellitus tipo 1 : No; Diabetes mellitus tipo 2 : No; Enfermedad coronaria : No;
Enfermedad vascular : No; Asma : No; EPOC : No; Dislipidemia : No; Cáncer : No; Hipotiroidismo : No;
Hipertiroidismo : No; Otro, ¿cual? : No;

Signos vitales

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Nombre : CILIA MARIA CARACAS Sexo : Femenino
Identificación : CC 25334756 Edad: 74 Año(s)
Contrato : 2020_VIGENTE-PROGRAMA RIESGO CARDIOVASCULAR - Historía: No. 25334756 - Folio: 5
SUBSIDIADO Tipo de Usuario : Subsidiado
Etnia : Negro(a), Mulato(a), Afrocolombiano(a), Afrodecendiente
Dirección : VENTURA Teléfono : 0000000000

Responsable ó acompañante: SAUL MONTENEGRO - 17/07/2020 08:11 AM

Frecuencia cardiaca (latidos/min) : 67; Frecuencia respiratoria (respiraciones/min) : 17; Temperatura (°C) : 36.6;
PAS (mmHg) : 115; PAD (mmHg) : 68; Desea ingresar otro valor de PAS / PAD : No; Tipo de toma : Sedente;

Medidas antropométricas

Condición especial para la toma de medidas antropométricas : No; Peso (Kg) : 66.2; Talla (cm) : 159; IMC
(Kg/m2) : 26.18567; Perímetro abdominal (cm) : 86; Ha presentado pérdida de peso en los últimos 2 meses : No;

Valoración física

Cabeza : Normal; Comentario (Agudeza visual) : PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ, NO SE

EVALUA AGUDEZA VISUAL; ORL : Normal; Cuello : Normal; Tórax : Normal con observación; Observación tórax
: SIMETRICO, NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAJES; Cardiopulmonar : Normal con observación; Observación
cardiopulmonar : RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, NO
SOBREAGREGADOS; Abdomen : Normal; Genitourinario : Normal; Sistema nervioso : Normal; Extremidades
(pulso patelar / pedio) : Presentes conservados; Observación extremidades (pulso patelar / pedio) : NO EDEMAS,
NO LESIONES; Sistema nervioso periferico: extremidades (Reflejos osteotendinosos) : Normal; Piel y faneras :
Normal; Osteomuscular : No;

Hábitos de vida saludable / red de apoyo

Actividad física 150 minutos por semana : Si; Consumo diario de frutas y verduras : Entre 1 y 5; Consumo de
bebidas alcohólicas : No; Consumo de sustancias psicoactivas : No; Presenta exposición a humo de biomasa :
No; Consumo de cigarrillo : No – exfumador (más de 6 meses); Consumo elevado de grasas saturadas : No;
Adiciona sal después de preparados los alimentos : No; Adiciona azúcar después de preparados los alimentos o
bebidas : No; Tiene red de apoyo familiar : No; ¿Se encuentra inscrito en un grupo comunitario, club de salud y/o
grupo multiplicador de la IPS HORISOES S.A.S? : No;

Reporte de paraclínicos

Presenta reporte de paraclínicos : No; ;

Test de Morinsky-Green

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Nombre : CILIA MARIA CARACAS Sexo : Femenino
Identificación : CC 25334756 Edad: 74 Año(s)
Contrato : 2020_VIGENTE-PROGRAMA RIESGO CARDIOVASCULAR - Historía: No. 25334756 - Folio: 5
SUBSIDIADO Tipo de Usuario : Subsidiado
Etnia : Negro(a), Mulato(a), Afrocolombiano(a), Afrodecendiente
Dirección : VENTURA Teléfono : 0000000000

Responsable ó acompañante: SAUL MONTENEGRO - 17/07/2020 08:11 AM

¿Alguna vez olvidó tomar sus medicamentos? : No; ¿Toma el medicamento en horas diferentes a lo indicado? :
No; Cuando se siente bien, ¿deja de tomar el medicamento? : No; Si alguna vez el medicamento le cae mal,
¿deja de tomarlo? : No;

Riesgos a los que aplica la persona

Clasificación de presión arterial Sociedad Óptima
Europea de Hipertensión y Sociedad Europea
Clasificación de presión arterial (VII Reporte Normal
JNC 2003)
% Riesgo cardiovascular según Framingham 1 (Bajo)
recalculado para Colombia
% Riesgo cardiovascular para mujeres según 3 (Bajo)
Framingham recalculado para Colombia
Síndrome metabólico según IDF No aplica al riesgo
Clasificación de índice de masa corporal Sobrepeso
Clasificación de obesidad abdominal Con obesidad abdominal
Riesgo cardiovascular aumentado Con riesgo cardiovascular por obesidad abdominal
Tasa de filtración glomerular según Cockcroft Estadio 2 - Daño renal y ligero descenso del FG
Tasa de filtración glomerular según MDRD-4 Estadio 2 - Daño renal y ligero descenso del FG
Tasa de filtración glomerular según CKD-EPI Estadio 2 - Daño renal y ligero descenso del FG
Clasificación riesgo cardiovascular global Moderado
¿Paciente hipertenso controlado? Si
¿Paciente diabètico controlado? No aplica
Clasificación de la proteinuria A1

Diagnósticos
Diagnóstico principal I10 - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Tipo diagnóstico principal 3 - Confirmado repetido
Diagnóstico relacionado 1 E789 - TRASTORNO DEL METABOLISMO DE LAS
LIPOPROTEINAS, NO ESPECIFICADO
Tipo diagnóstico relacionado 1 Confirmado repetido
Diagnóstico relacionado 2
Tipo diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3
Tipo diagnóstico relacionado 3
Tiene diagnóstico ERC No
Etiología de la ERC
Fecha de diagnóstico ERC
Fecha de ingreso al programa de atención
renal (nefroprotección)
Fecha diagnóstico de ERC estadio 5
Fecha de inicio tratamiento médico no dialítico

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Responsable ó acompañante: SAUL MONTENEGRO - 17/07/2020 08:11 AM

Observaciones - análisis - plan

Observaciones - análisis - plan - educación especial (describa) : PACIENTE DE 74 AÑOS CON DX

HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA, DISLIPIDEMIA CONTROLADA, FUNCION RENAL G2 A1, RCV
INTERMEDIO, EN EL MOMENTO ASINTOMATICA CARDIOVASCULAR, ATENDIDA EN TELEMEDICINA POR
DR GRIJALBA MEDICO INTERNISTA QUIEN AJUSTA MANEJO Y SOLICITA SOLICITO ECO TT, CONTROL
EN 6 MESES, Y HOY CON CIFRAS TENSIONALES EN METAS, SE INSISTE Y SE EDUCA EN LA
ADECUADA TOMA DEL MEDICAMENTO TODOS LOS DIAS CON HORARIOS, LAS POSIBLES
COMPLICACIONES DEL NO CONTROL DE SU PATOLOGÍA.RECOMENDACIONES DE QUEDARSE EN
CASA, CUIDADOS: USO DE TAPABOCAS, SIGNOS Y SINTOMAS DEL COVID-19., SE HACE FORMULA POR
2 MESES DE ACUERDO A MANEJO POR ESPECIALISTA, CONTROL EN 2 MESES CON ENFERMERIA;
Finalidad de la consulta : No aplica; Causa externa : Enfermedad general; Tipo de contacto : EN IPS
;

Plan farmacológico

ATORVASTATINA(40MG DIA - TOMAR 1 TABLETA CADA NOCHE),AMLODIPINO(5MG - TOMAR 1 TABLETA

EN LA MAÑANA),LOSARTAN POTASICO(50MG C/12HR - TOMAR 1 TABLETA CADA 12 HR 8AM-
8PM),HIDROCLOROTIAZIDA(25MG DIA - TOMAR 1 TABLETA EN LA MAÑANA),

Plan no farmacológico

Importancia de la asistencia al programa : Si; Recomendaciones plan de alimentación : Si; Orientación sobre plan
de actividad física : Si; Adherencia a terapia farmacológica : Si; Describa : SE INSISTE Y SE EDUCA EN LA
ADECUADA TOMA DEL MEDICAMENTO TODOS LOS DIAS CON HORARIOS, LAS POSIBLES
COMPLICACIONES DEL NO CONTROL DE SU PATOLOGÍA.SE DAN RECOMENDACIONES HABITOS DE
VIDA SALUDABLE ESPECIFICANDO EN LA ALIMENTACION, BAJA EN HARINAS, GRASAS, AZUCARES,SAL;
REALIZAR EJERCICIO 3 VECES A LA SEMANA, Y SE DAN SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR POR
URGENCIA: : ( DOLOR TORÁCICO IRRADIADO A BRAZO IZQUIERDO, DOLOR DE CABEZA, DIFICULTAD
PARA HABLAR, PITIDOS EN OIDOS, MIRAR ESTRELLITAS, PARALISIS DE MEDIO CUERPO, HINCHAZON
DE MIEMBROS INFERIORES,PERDIDA DE CONCIENCIA), RECOMENDACIONES DE QUEDARSE EN CASA,
CUIDADOS: USO DE TAPABOCAS, SIGNOS Y SINTOMAS DEL COVID-19., ;

Solicitud de paraclínicos

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HISTORIA CLÍNICA
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Identificación : CC 25334756 Edad: 74 Año(s)
Contrato : 2020_VIGENTE-PROGRAMA RIESGO CARDIOVASCULAR - Historía: No. 25334756 - Folio: 5
SUBSIDIADO Tipo de Usuario : Subsidiado
Etnia : Negro(a), Mulato(a), Afrocolombiano(a), Afrodecendiente
Dirección : VENTURA Teléfono : 0000000000

Responsable ó acompañante: SAUL MONTENEGRO - 17/07/2020 08:11 AM

Interconsultas / remisiones

Procedimientos

Próximo control

Próximo control por médico general en (días) : 90 días; Próximo control por enfermería en (días) : 60 días;
Seguimiento promotor : Formulación mayor a 30 días;

JESSICA CAICEDO FORERO CILIA MARIA CARACAS

TP: 1062310694 Especialidad: Enfermeria
Firmado Electrónicamente Impresión realizada por : CRISTIAN FELIPE CORREA
Impreso: 16/10/2020 12:09 PM Página: 6 de 6