CÓDIGO FR-G-024

VERSION DE LOS FECHA DE

17/11/2020
HECHOS APROB.
REVISIÓN 03

DATOS PRELIMINARES
Involucrado ( ) Testigo ( ) Incidente ( )
Fecha de Toma de la Versión: DD / MM / AAAA Accidente ( ) Leve( ) Grave( ) Mortal ( )
Localización: Enfermedad profesional ( )

DATOS PERSONALES
Nombre: Cédula:
Número Celular: Edad:
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Unión Libre ( ) Otro ( ) Cual:
Dirección de Residencia:

DATOS LABORALES
Fecha de ingreso a la empresa: DD / MM / AAAA Cargo/Función:
Experiencia en la Labor: Turno:
Integrante ( ) Subcontratista ( ) ¿Cuál?: Otro ( ) ¿Cuál?:
Lugar del Accidente:
Licencia de conducción: SI ( ) NO ( ) Vigencia: DD / MM / AAAA
Equi/Maq. que operaba: Placa/Código:
Área perteneciente: Nombre del Líder:
Hora del evento: HH : MM Fecha del evento: DD / MM / AAAA
Jornada laboral: Normal ( ) Extra ( ) Día en que ocurrió el evento:
Estaba realizando su labor habitual: Si ( ) No ( )

VERSIÓN
YO, EL ABAJO FIRMANTE, DECLARO QUE LO EXPRESADO AQUÍ SE AJUSTA A LA VERDAD Y
NO ES PRODUCTO DE PRESIÓN ALGUNA
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PERSONA QUE DA LA VERSIÓN PERSONA QUE RECIBE LA VERSIÓN

NOMBRE: NOMBRE:

CC. CC.

FIRMA: FIRMA:
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CONTROL DE CAMBIOS
DESCRIPCIÓN DEL
REVISION FECHA RESPONSABLE
CAMBIO

1 21/09/2018 UNIFICACION DE FORMATO DIANA SALCEDO

CAMBIO DE LOGO, RAZON

 2 20/09/2019 EDIER URREA 
SOCIAL
ACTUALIZACION FORMATO XIOMARA
 3 17/11/2020 
– LOGO CERVERA