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Ampulectomía quirúrgica
A. Sauvanet

Las lesiones tumorales benignas y las lesiones seudotumorales (adenomiomas, lesiones


regenerativas) de la ampolla de Vater constituyen una parte considerable de las lesiones
ampulares que se diagnostican en la actualidad. Debido a su morbimortalidad, la
duodenopancreatectomía cefálica debe reservarse, si es posible, para las lesiones
malignas invasivas sin metástasis a distancia. Los datos que hacen pensar en una lesión
benigna son: lesión no ulcerada en la duodenoscopia, ausencia de extensión a la
muscular duodenal, al páncreas y/o a los ganglios linfáticos en la ecoendoscopia y
ausencia de carcinoma invasivo en la biopsia. Algunos ecoendoscopistas también
pueden confirmar que no existe extensión a la submucosa duodenal. Por tanto, la
ampulectomía, que puede ser quirúrgica o endoscópica, está indicada en las lesiones
ampulares benignas y en las malignas no invasivas. La ampulectomía quirúrgica, guiada
por un estudio histológico intraoperatorio, es preferible a la ampulectomía endoscópica
en los siguientes casos: lesión voluminosa (que, por esta vía, requeriría una
fragmentación de la lesión que dificultaría la fiabilidad del análisis histológico), extensión
ascendente por el conducto colédoco (observada en alrededor del 20% de los
ampulomas), asociación a un divertículo yuxtaampular o recidiva tras ampulectomía
endoscópica.
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Palabras Clave: Ampuloma; Diagnóstico de ampuloma; Ampulectomía;


Duodenopancreatectomía cefálica

Plan quirúrgica [4]. El diagnóstico positivo de los ampulomas


y la determinación de su carácter benigno o maligno se
basa sobre todo en las exploraciones endoscópicas.
¶ Introducción 1
El ampuloma es un tumor glandular cuyo carácter
¶ Indicaciones 2 evolutivo es comparable con el de los adenomas de
¶ Técnica quirúrgica 3 colon; se clasifica en un estadio precoz como adenoma,
Colocación del paciente e incisión 3 luego como displasia de bajo grado, a continuación
Disección 3 como displasia de alto grado (también denominada
Exéresis 3 adenocarcinoma intraepitelial o in situ) y, en una fase
Reconstrucción 5 más tardía, como adenocarcinoma invasivo [4-6] . La
Cierre 5 mayoría de los ampulomas son esporádicos y se presen-
¶ Postoperatorio. Resultados 5 tan de forma aislada. Los que se desarrollan en el
contexto de una poliposis adenomatosa familiar suelen
asociarse a pólipos duodenales y plantean problemas
específicos.
Entre las demás lesiones tumorales ampulares, predo-
■ Introducción minan el adenomioma [7] (lesión malformativa sin
potencial maligno pero que puede hacer pensar clínica-
La gama de lesiones ampulares es amplia, lo que mente en un cáncer) y los tumores endocrinos (en los
complica la estrategia terapéutica. El tratamiento que la distinción entre benignidad y malignidad es
curativo de los ampulomas invasivos es la duodeno- difícil y se basa sobre todo en la presencia o ausencia de
pancreatectomía cefálica (DPC), intervención que se metástasis ganglionares) [7]. También existen lesiones
asocia a una mortalidad del 2-4% en los centros de alto ampulares no tumorales del tipo de la hiperplasia
volumen de actividad [1-3]. Las lesiones benignas deben regenerativa espontánea (después de la migración de
tratarse mediante exéresis local (ampulectomía), que se cálculos) o secundarias a un procedimiento endoscópico
puede realizar en la actualidad por vía endoscópica o (por lo general, esfinterotomía por litiasis) [4, 8].

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■ Indicaciones de adenomioma [14]. El tamaño del tumor es un indica-


dor imperfecto de su carácter benigno o maligno, por lo
Las indicaciones quirúrgicas (DPC o ampulectomía) se que un tamaño superior a 2 cm por sí solo no contra-
basan en un conjunto de argumentos clínicos, biológi- indica la ampulectomía, ya que algunos tumores no
cos, endoscópicos y radiológicos. Las indicaciones invasivos pueden superar este tamaño. Las lesiones
quirúrgicas se exponen al riesgo de «infratratamiento» puramente proliferativas o responsables de la protrusión
(ampulectomía quirúrgica para un ampuloma invasivo de la masa ampular pueden ser infiltrativas o no y, por
con riesgo de extensión ganglionar) o de «sobretrata- tanto, es preciso analizarlas adecuadamente mediante
miento» (DPC para una lesión no invasiva o, incluso, EcoE y, en ocasiones, practicar su biopsia tras EE [13].
no tumoral). Por tanto, el cirujano debe analizar de El criterio ecoendoscópico de malignidad invasiva
forma «crítica» los datos preoperatorios con el fin de consiste en la clasificación del tumor como uT2 (o más)
evitar un tratamiento inadecuado. y/o uN1 [12, 13]. Una lesión clasificada como uT1N0
Por regla general, los ampulomas provocan un obstá- puede corresponder a una lesión benigna o maligna, por
culo biliar que suele expresarse de forma atípica (icteri- lo que esta constatación no permite por sí sola elegir el
cia transitoria o fluctuante, colangitis, colestasis tipo de cirugía. Las biopsias de los ampulomas se
anictérica o prurito) en las formas benignas [2, 3]. Estos asocian a una tasa de alrededor del 30% de falsos
signos biliares atípicos pueden hacer que se sospeche negativos, de los que existen dos tipos [5, 6, 12, 13]:
una litiasis del conducto colédoco (CC), pero la presen- • ausencia de proliferación del tumor, con biopsias que
cia de cálculos en el CC no excluye el diagnóstico de se han limitado a un epitelio normal o regenerativo;
ampuloma, ya que el 5-20% de los ampulomas se asocia • demostración de un adenoma (coexistente con un
a litiasis [4-6, 9]. Una proporción creciente de lesiones cáncer invasivo), con biopsias que se han limitado al
ampulares (10-20% en la actualidad) se descubren componente benigno.
fortuitamente (anomalías de las pruebas de función En un paciente con un síndrome clínico-biológico de
hepática, dilatación de las vías biliares en la ecografía, obstrucción ampular, la presencia de aspectos citológicos
papila voluminosa en la endoscopia), en cuyo caso se de displasia de grado bajo asociados a anomalías estruc-
suele tratar entonces de lesiones benignas [2, 9, 10]. turales es suficiente para concluir que se trata de un
Los ampulomas sólo provocan dilatación ductal ampuloma [8]. En cambio, en un paciente asintomático
pancreática en el 30% de los casos [4-6]. La colangiopan- que sólo presente una ampolla «hipertrofiada» es preciso
creatografía por resonancia magnética (CPRM) puede repetir o volver a examinar las biopsias diagnosticadas
resultar útil antes de la ampulectomía, ya que puede como displasia de grado bajo antes de considerar la
mostrar una posible extensión del tumor a la porción cirugía. La indicación de la EE debe establecerse de
distal del CC (presente en el 20% de los casos) forma individualizada, sobre todo una vez realizada la
(Fig. 1) [11], una litiasis del CC asociada y una variante EcoE. El beneficio de la EE con una nueva serie de
anatómica (páncreas dividido). biopsias (tratamiento de la obstrucción biliar, aumento
Las exploraciones endoscópicas son imprescindibles del 10-20% de la sensibilidad de las biopsias) debe
para establecer la indicación quirúrgica de forma fia- sopesarse frente a sus inconvenientes (hemorragia,
ble [12, 13]. Para que la ecoendoscopia (EcoE) sea útil, pancreatitis, inducción de fenómenos regenerativos que
debe realizarse antes de la esfinterotomía endoscópica pueden llevar a establecer por exceso el diagnóstico de
(EE). La duodenoscopia de visión lateral permite reco- cáncer durante 3-4 semanas) [5, 6, 8, 12, 13].
nocer una lesión invasiva (lesión ulcerada y/o amplia- La DPC está indicada de entrada si existen elementos
mente infiltrativa de la pared duodenal) y biopsiarla que indiquen un cáncer invasivo: ulceración del tumor,
fácilmente, lo que al final permite establecer la indica- EcoE que describe un tumor uT2 (o más) o uN1 y/o
ción de la DPC, si las condiciones del paciente lo biopsias que muestren un adenocarcinoma invasivo. La
autorizan [11-13]. La constatación de una induración no ampulectomía no resulta adecuada para el tratamiento
es suficiente, ya que es subjetiva y es frecuente en caso de estos tumores, ya que presenta una proporción de
recidivas locales del 50% [1, 3, 15]. Una lesión no invasiva
(adenoma en displasia de bajo o alto grado o carcinoma
in situ) es accesible a una ampulectomía con cualquier
técnica [1-4, 9, 11, 13, 15-19]. El descubrimiento casual de
una lesión ampular es sugestivo de su carácter no
invasivo [2, 10] y, según nuestra experiencia, el conjunto
de exploraciones endoscópicas permite el diagnóstico de
lesión no invasiva con un valor predictivo positivo de
alrededor del 80% [10].
Algunos tumores, cuyo componente invasivo se
limita a la mucosa intraampular o a la parte interna del
músculo de Oddi también son accesibles a una
ampulectomía [20-22], debido a la excepcionalidad de la
invasión linfática en esta situación. Sólo en caso de
invasión de la submucosa duodenal, el riesgo de exten-
sión ganglionar se vuelve significativo y justifica una
DPC [20-22]. En estos casos difíciles, la EcoE intraductal (o
«minitransductor») o un examen histológico intraope-
ratorio de toda la lesión ampular en una ampulectomía
quirúrgica pueden informar sobre el grado de infiltra-
ción tumoral. Los tumores endocrinos se asocian a una
Figura 1. Ampuloma visualizado mediante resonancia magné- tasa elevada de extensión ganglionar y constituyen por
tica: cortes gruesos en T2. Dilatación de la vía biliar principal a regla general una indicación de DPC [7].
nivel proximal respecto a una lesión proliferativa que obstruye su Un fracaso técnico en una ampulectomía endoscópica
porción distal a lo largo de 15 mm (flecha). El conducto de
no contraindica la realización de una ampulectomía
Wirsung (punta de flecha) no está dilatado.
quirúrgica.

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■ Técnica quirúrgica
Colocación del paciente e incisión
Es aconsejable disponer de lentes de aumento (por
ejemplo, con un aumento × 2,5) debido a que el diáme-
tro del conducto de Wirsung suele ser estrecho
(2-3 mm).
El paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo
derecho en abducción para permitir el acceso al aneste-
sista y para despejar el flanco derecho con vistas al
drenaje. Por lo general, la incisión consiste en una
laparotomía subcostal derecha, a dos o tres dedos por
debajo de las costillas, lo que permite una adecuada
exposición del bloque duodenopancreático (Fig. 2). En
los pacientes longilíneos, puede usarse una incisión
medial supraumbilical, ampliada en ocasiones a nivel
infraumbilical. Figura 3. Duodenotomía longitudinal centrada en la masa
ampular; la incisión se localiza en el borde antipancreático
del duodeno.
Disección
Es indispensable lograr un despegamiento duodeno-
pancreático completo, que llegue hasta el paso de la
tercera porción del duodeno por la ventana retromesen- atraumáticos (monofilamento de 4/0) (Fig. 3). En caso
térica, con el fin de sagitalizar el bloque duodenopan- de lesión voluminosa o en sábana, o si ya se ha reali-
creático y superficializar la segunda porción del zado un tratamiento previo mediante EE, la localización
duodeno. El ángulo cólico derecho se desciende, aso- del orificio papilar puede requerir la inyección de azul
ciando si es necesario un despegamiento coloepiploico. de metileno diluido por vía transcística.
Para obtener una exposición estable durante toda la
intervención y proteger la cavidad abdominal, el bloque Exéresis
duodenopancreático se coloca en paños empapados con
solución antiséptica. La lesión debe traccionarse de forma no traumática
La localización de la papila se consigue mediante la mediante un hilo monofilamento en U colocado alrede-
palpación de la segunda porción del duodeno. Sin dor del orificio papilar o, en las lesiones en «sábana»,
embargo, puede no palparse si la lesión es pequeña o si mediante varios hilos colocados en sus cuatro puntos
ya se ha realizado una EE que elimina los relieves cardinales, que facilitarán la orientación de los márgenes
ampulares. Es preciso cateterizar el CC a través del de resección (Fig. 4). La incisión de la mucosa duodenal
conducto cístico realizando de inmediato una colecis- se efectúa con tijeras frías o bisturí eléctrico utilizando
tectomía, que es absolutamente indispensable para una corriente de sección (para minimizar las lesiones
eliminar el riesgo de colecistitis pasado un tiempo; térmicas) procurando un margen de seguridad de
siempre debe incluir la toma de una muestra bacterio- 3-5 mm (Fig. 5). Los autores de este artículo suelen
lógica de bilis, debido a la alta frecuencia de contami- comenzar esta incisión en el polo inferior de la lesión y
nación de la bilis, espontánea o tras EE, y/o la luego la ampliamos en U por delante y detrás de ésta,
colocación de una endoprótesis. Se introduce una sonda lo que permite encontrar el plano de disección en el
delgada o un tubo de drenaje biliar de Pedinelli o de interior de la capa muscular duodenal o, incluso, en
Escat en el CC y, a continuación, en la segunda porción contacto con el páncreas, sin riesgo de perforación
del duodeno, los que permite localizar la papila y duodenal ni de lesión ductal (ya que la incisión se inicia
centrar la duodenotomía (Fig. 2). Debido a la calidad de en una zona de adhesión duodenopancreática despro-
las pruebas de imagen preoperatorias, ya no resulta útil vista de conductos); además, permite sobre todo finali-
la colangiografía intraoperatoria. zar la exéresis mediante la disección del colédoco, que
Se realiza una duodenotomía longitudinal en el borde se puede prolongar en sentido caudocraneal en caso de
externo de la segunda porción del duodeno, que per- extensión del tumor al CC. La hemostasia se realiza
mite una ampliación más fácil que una incisión trans- mediante suturas montadas de hilo monofilamento
versal, y se mantiene abierta mediante hilos de tracción reabsorbible de 5/0 o 6/0. A nivel anterior y posterior,

Figura 2. Incisión abdominal e inicio de la localización


de la papila mediante un estilete introducido por vía
transcística; esta localización debe efectuarse antes de la
6 duodenotomía y permite centrarla (A, B). 1. Sonda trans-
1 cística; 2. duodenotomía; 3. papila; 4. sonda (o estilete)
que permite localizar la papila; 5. segunda porción del
duodeno; 6. conducto colédoco; 7. conducto de Wirsung;
8. cabeza del páncreas; 9. ángulo duodenoyeyunal.

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A B

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Figura 4. Exposición de la masa ampular y tracción del ampu- Figura 6. Disección del conducto pancreático principal; a
loma mediante un punto en U. menudo no está dilatado y se sitúa en una posición más anterior
y ligeramente más caudal respecto al centro de la masa ampular.

Figura 7. Sección del conducto de Wirsung del que se extrae


una «rodaja» para su estudio histológico intraoperatorio.
Figura 5. Incisión de la mucosa duodenal a distancia (3-5 mm)
del tumor. Esta incisión se realiza con la corriente de sección para
minimizar las lesiones térmicas. intempestiva de este conducto mediante un punto de
hemostasia.
La disección del CC se lleva a cabo después de haber
completado la incisión mucosa y muscular en el borde
el plano de disección debe mantenerse por delante de la superior de la lesión. La pared biliar es más gruesa y está
muscular duodenal para no perforar la pared duodenal más vascularizada que el conducto de Wirsung y puede
o desprenderla del páncreas. Si se produce esta compli- separarse con facilidad del parénquima pancreático, lo
cación, debe completarse la exéresis evitando la amplia- que permite efectuar la disección inicial de 10-15 mm
ción de esta lesión y, después, suturar esta pérdida de de CC distal ejerciendo una tracción suave sobre la
sustancia por el interior mediante puntos separados con pieza (Fig. 8). El CC se abre en sentido transversal. Si la
hilo monofilamento reabsorbible (no por el exterior, mucosa biliar tiene un aspecto macroscópico tumoral, es
donde existe un riesgo de lesionar los vasos derechos mejor no completar la sección del CC y volver a dise-
que nacen de las arcadas duodenopancreáticas). El carla 1 cm o más a fin de encontrar una zona sana.
conducto de Wirsung se individualiza y se diseca por Debido a su trayecto oblicuo próximo al duodeno, el
delante y ligeramente por debajo de la lesión ampular colédoco intrapancreático, a pesar de que se seccione
(Fig. 6). A menudo no está dilatado y la sección de su hasta un punto bastante alto, puede reimplantarse en la
pared, delgada y avascular, a menudo provoca su pared duodenal. La zona de sección biliar se remite para
colapso, lo que complica su localización posterior. A su estudio histológico intraoperatorio; si está invadida
continuación, es preciso resecar de inmediato un frag- por un adenoma, aún es posible a menudo continuar
mento en «rodaja» de la pared del conducto de Wirsung con la disección del colédoco en sentido superior y
para su estudio histológico intraoperatorio, con el fin de seccionarlo 1-2 cm más arriba con un nuevo estudio
confirmar que se está en una zona sana (Fig. 7). La intraoperatorio (Fig. 9). Si en la nueva zona de sección
extensión intraductal del tumor en el conducto de biliar sigue habiendo lesiones adenomatosas, todavía se
Wirsung es muy infrecuente (<10% de los casos), lo que puede evitar una DPC mediante la resección de todo el
es una suerte, porque cualquier resección complementa- CC intrapancreático (al que también se accede a través
ria se ve dificultada por la orientación de este conducto del pie del pedículo hepático en el borde superior del
que se introduce en perpendicular en el espesor del páncreas) tras lo que se realiza una anastomosis coledo-
páncreas. Si la localización del conducto de Wirsung es coduodenal o hepaticoyeyunal en asa en Y; la reimplan-
imposible, hay que pensar en un páncreas dividido tación ductal sólo implica al conducto de Wirsung.
completo (que suele identificarse mediante la CPRM o, El análisis histológico intraoperatorio de los conductos
sobre todo, con la EcoE) o bien en la obliteración (CC y conducto de Wirsung) tiene una fiabilidad del

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Figura 8. Disección del conducto colédoco. Esta etapa, facili- Figura 10. Reimplantación del colédoco y del conducto de
tada por la sección previa del conducto de Wirsung, permite Wirsung finalizada. Esta reimplantación se había iniciado en el
realizar la disección inicial de 10-15 mm. borde superior, siguiendo con las caras anterior y posterior del
colédoco, la realización del espolón entre el colédoco y el con-
ducto de Wirsung y, a continuación, con las caras laterales y el
borde inferior del conducto de Wirsung; bajo este conducto, se
Figura 9. Representación esquemática realiza la sutura longitudinal de una pérdida de sustancia mucosa
de la ampulectomía en un corte frontal; a muy frecuente.
nivel biliar, la resección puede afectar
sólo a la terminación del conducto colé-
doco (línea punteada gruesa), pero se
puede extender a lo largo de ella (línea entre la pared del CC y el conducto de Wirsung con tres
de puntos fina) en caso de extensión o cuatro puntos separados de hilo monofilamento
endobiliar del tumor. reabsorbible de 6/0. La reimplantación ductal se finaliza
por los bordes anterior, posterior e inferior del conducto
de Wirsung (Fig. 10). En el borde inferior de la zona de
reimplantación ductal, a menudo persiste una pérdida
de sustancia mucosa lineal de 10-15 mm, que debe
suturarse longitudinalmente (Fig. 10). La exposición de
los conductos durante la fase de reimplantación se ve
facilitada por una tracción suave sobre los hilos ya
colocados en los cuatro puntos cardinales de los dos
conductos. Durante toda esta etapa, es preciso garantizar
una permeabilidad perfecta de las luces biliar y pancreá-
95% [10, 16]. La lesión ampular también puede analizarse
tica. Los autores de este artículo no drenan el CC por
mediante el estudio histológico intraoperatorio, pero es
difícil y puede comprometer la realización del estudio vía transcística (si se había colocado al principio de la
histológico definitivo, sobre todo si la muestra es intervención un drenaje de este tipo, se retira); sólo de
pequeña; además, se asocia a una menor fiabilidad, del forma excepcional se deja un tubo de drenaje o una
80-90% [16, 17]. Por estas razones, algunos anatomopató- endoprótesis en el conducto pancreático, ya que no se
logos prefieren no analizar la totalidad de la lesión con ha demostrado la utilidad de estos drenajes y, además,
un examen histológico intraoperatorio, sino ofrecer un pueden causar complicaciones cuando se retiran.
resultado histológico definitivo en 3 o 4 días, lo que
permite una posible reintervención rápida en buenas Cierre
condiciones. En caso de duda, también se puede efectuar
un examen histológico intraoperatorio sobre un margen El cierre duodenal se realiza con puntos separados o
mucoso duodenal o sobre las posibles adenopatías peri- con una sutura continua extramucosa mediante hilo
duodenopancreáticas sospechosas; la existencia de metás- monofilamento reabsorbible de 4/0 o 5/0. Una sutura
tasis ganglionares señala la presencia de un cáncer longitudinal suele ser posible (Fig. 11), pero se prefiere
invasivo desconocido hasta entonces [3]. La conversión a una sutura transversal si la exéresis de la base del tumor
una DPC puede decidirse de forma intraoperatoria si se ha sido amplia, para limitar el riesgo de estenosis
evidencia un cáncer invasivo o ante la imposibilidad de duodenal. Si la mucosa es gruesa o edematosa, el cierre
obtener márgenes sanos. Es preciso advertir al paciente y en dos planos (una sutura continua invertida sobre la
al anestesista acerca de esta posibilidad. mucosa y luego una sutura continua seromuscular) es
preferible (Fig. 10). Resulta habitual dejar un dren, como
Reconstrucción una lámina multitubulada, por detrás del despega-
miento duodenopancreático, cerca de la sutura, exterio-
Una vez que se ha confirmado la calidad de la exére-
rizándolo por el flanco derecho. En la opinión de los
sis, comienza la fase de reconstrucción. Debido a la
autores, la realización de una omentoplastia no es
fragilidad de la pared del conducto de Wirsung, es
necesaria.
preciso evitar cualquier sutura a tensión sobre el mismo.
La sección biliar puede practicarse cerca del conducto de
Wirsung, reimplantando en primer lugar la hemicircun-
ferencia superior de la sección biliar en la muscular y la ■ Postoperatorio. Resultados
mucosa duodenal, con puntos separados de monofila-
mento reabsorbible de 5/0. Estos puntos completan La mortalidad de la ampulectomía quirúrgica es
también la hemostasia de las paredes biliar y duodenal. inferior al 1% y la tasa de complicaciones abdominales
A continuación, se reconstruye el espolón existente es del 10-15% [1-3, 10, 15-17] . Puede producirse una

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sobre la mucosa de la confluencia hepatobiliopancreá-


tica, y justifica la conveniencia de una vigilancia
endoscópica, en especial durante los 2 o 3 primeros
años [4, 13].

“ Puntos esenciales
• Debido a su morbimortalidad, la DPC debe
reservarse, si es posible, para los ampulomas
malignos e invasivos, sin metástasis a distancia.
• No puede suponerse que un ampuloma es
benigno hasta haber realizado un estudio
Figura 11. Cierre longitudinal de la duodenotomía.
exhaustivo que incluya una duodenoscopia de
visión lateral con biopsias, una EcoE y una
tomografía computarizada (TC) abdominal
centrada en el páncreas.
hemorragia digestiva si no se efectúa una hemostasia • Los argumentos a favor de la benignidad de un
inicial o por la caída de escaras; pocas veces requiere
ampuloma son: lesión no ulcerada en la
una reintervención. Una pancreatitis aguda, benigna o,
en menos ocasiones, necrosante puede deberse a la falta
duodenoscopia, ausencia de carcinoma invasivo
de permeabilidad (por una sutura estenosante o edema) en la biopsia, ausencia de extensión a la capa
del conducto pancreático principal después de la reim- muscular duodenal o al páncreas y/o ganglionar
plantación. Las fístulas duodenales suelen curarse con en la EcoE y una TC abdominal que no muestre
tratamiento médico. En alrededor del 10% de los casos, nódulos hepáticos ni adenopatías retro-
se produce una colangitis precoz o tardía por reflujo peritoneales sospechosas.
duodenobiliar. A esta morbilidad abdominal, hay que • La ampulectomía quirúrgica es preferible a la
añadir una morbilidad inespecífica parietal y general ampulectomía endoscópica en caso de lesiones de
(cardiopulmonar, por ejemplo), a menudo mal descrita gran tamaño, de extensión tumoral ascendente
en la literatura. Sin embargo, la morbilidad de la
en el CC o de dificultades técnicas previsibles
ampulectomía quirúrgica es, globalmente, dos veces
inferior a la de la DPC [1-3].
(divertículo yuxtaampular, recidiva tras
La ampulectomía quirúrgica se puede realizar en un ampulectomía endoscópica).
porcentaje elevado de casos, superior al 95% según la • Se aconseja realizar un estudio histológico
experiencia de los autores [10], y casi siempre permite intraoperatorio de los límites de resección para
obtener márgenes sanos, en especial a lo largo del CC. permitir una resección R0, sobre todo en el CC.
Por tanto, su viabilidad es superior a la de la ampulec- • El estudio histológico intraoperatorio o
tomía endoscópica, que es del 80-90% [4, 9]. El análisis definitivo del ampuloma puede mostrar un
de los márgenes es fiable, porque no presenta artefactos componente invasivo no detectado antes de la
debidos a lesiones de coagulación. La ampulectomía intervención. Los tumores que invaden la
quirúrgica se puede hacer con independencia del submucosa duodenal constituyen una indicación
tamaño de la lesión o tras el fracaso de una ampulecto-
para realizar una DPC, pero esta posibilidad sólo
mía endoscópica o cuando existe un divertículo yuxta-
ampular que dificulte la vía endoscópica. Según la se produce en menos del 10% de los casos.
experiencia de los autores, más de la mitad de los • En la reimplantación ductal, hay que garantizar
pacientes tratados mediante ampulectomía quirúrgica la permeabilidad del colédoco y, sobre todo, del
presenta alguna contraindicación para la ampulectomía conducto de Wirsung.
endoscópica [10]. Las únicas contraindicaciones técnicas • El cierre duodenal puede ser longitudinal,
de la ampulectomía quirúrgica son excepcionales: excepto en caso de ampuloma sésil con base de
extensión duodenal hemicircunferencial (o más) o implantación amplia sobre el duodeno, situación
extensión intraductal pancreática. en la que puede resultar preferible un cierre
El principal inconveniente de la ampulectomía qui- transversal para limitar el riesgo de estenosis
rúrgica consiste que expone al riesgo de una DPC
• La mortalidad de la ampulectomía quirúrgica es
«secundaria» si el examen histológico definitivo muestra
un componente invasivo que afecta a la submucosa inferior al 1% y su morbilidad es globalmente dos
duodenal. En la serie de los autores, que engloba en la veces menor que la de la DPC.
actualidad a más de 40 pacientes [10], se ha evidenciado
un cáncer submucoso en menos del 10% de los casos en
el estudio intraoperatorio (conversión inmediata en
DPC) o postoperatorio (aunque el estado general de
algunos de estos pacientes no era compatible con la ■ Bibliografía
DPC, por lo que no se les reintervino). En resumen, el [1] de Castro SM, Van Heek NT, Kuhlmann KF, Busch OR,
riesgo de DPC «secundaria» parece muy bajo, lo que Offerhaus GJ, Van Gulik TM, et al. Surgical management of
subraya el valor de un estudio preoperatorio completo neoplasms of the ampulla of Vater: local resection or
y preciso para minimizar este riesgo. pancreatoduodenectomy and prognostic factors for survival.
Después de una ampulectomía quirúrgica que haya Surgery 2004;136:994-1002.
permitido la resección completa de un ampuloma [2] Winter JM, Cameron JL, Olino K, Herman JM, de Jong MC,
esporádico, el riesgo de recidiva es del 5-10% [3, 10, 15-19]. Hruban RH, et al. Clinicopathologic analysis of ampullary
Este riesgo es comparable al que existe tras una ampu- neoplasms in 450 patients: implications for surgical strategy
lectomía endoscópica [4, 13] y sugiere la persistencia de and long-term prognosis. J Gastrointest Surg 2010;14:
factores etiológicos (aún no identificados) que actúan 379-87.

6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Ampulectomía quirúrgica ¶ E – 40-880-C

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A. Sauvanet, Professeur des Universités, praticien hospitalier (alain.sauvanet@bjn.aphp.fr).


Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, Pôle des maladies de l’appareil digestif, Hôpital Beaujon, 100, boulevard
Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sauvanet A. Ampullectomie chirurgicale. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-880-C, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

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