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Emc Ampulectomia
Emc Ampulectomia
Ampulectomía quirúrgica
A. Sauvanet
■ Técnica quirúrgica
Colocación del paciente e incisión
Es aconsejable disponer de lentes de aumento (por
ejemplo, con un aumento × 2,5) debido a que el diáme-
tro del conducto de Wirsung suele ser estrecho
(2-3 mm).
El paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo
derecho en abducción para permitir el acceso al aneste-
sista y para despejar el flanco derecho con vistas al
drenaje. Por lo general, la incisión consiste en una
laparotomía subcostal derecha, a dos o tres dedos por
debajo de las costillas, lo que permite una adecuada
exposición del bloque duodenopancreático (Fig. 2). En
los pacientes longilíneos, puede usarse una incisión
medial supraumbilical, ampliada en ocasiones a nivel
infraumbilical. Figura 3. Duodenotomía longitudinal centrada en la masa
ampular; la incisión se localiza en el borde antipancreático
del duodeno.
Disección
Es indispensable lograr un despegamiento duodeno-
pancreático completo, que llegue hasta el paso de la
tercera porción del duodeno por la ventana retromesen- atraumáticos (monofilamento de 4/0) (Fig. 3). En caso
térica, con el fin de sagitalizar el bloque duodenopan- de lesión voluminosa o en sábana, o si ya se ha reali-
creático y superficializar la segunda porción del zado un tratamiento previo mediante EE, la localización
duodeno. El ángulo cólico derecho se desciende, aso- del orificio papilar puede requerir la inyección de azul
ciando si es necesario un despegamiento coloepiploico. de metileno diluido por vía transcística.
Para obtener una exposición estable durante toda la
intervención y proteger la cavidad abdominal, el bloque Exéresis
duodenopancreático se coloca en paños empapados con
solución antiséptica. La lesión debe traccionarse de forma no traumática
La localización de la papila se consigue mediante la mediante un hilo monofilamento en U colocado alrede-
palpación de la segunda porción del duodeno. Sin dor del orificio papilar o, en las lesiones en «sábana»,
embargo, puede no palparse si la lesión es pequeña o si mediante varios hilos colocados en sus cuatro puntos
ya se ha realizado una EE que elimina los relieves cardinales, que facilitarán la orientación de los márgenes
ampulares. Es preciso cateterizar el CC a través del de resección (Fig. 4). La incisión de la mucosa duodenal
conducto cístico realizando de inmediato una colecis- se efectúa con tijeras frías o bisturí eléctrico utilizando
tectomía, que es absolutamente indispensable para una corriente de sección (para minimizar las lesiones
eliminar el riesgo de colecistitis pasado un tiempo; térmicas) procurando un margen de seguridad de
siempre debe incluir la toma de una muestra bacterio- 3-5 mm (Fig. 5). Los autores de este artículo suelen
lógica de bilis, debido a la alta frecuencia de contami- comenzar esta incisión en el polo inferior de la lesión y
nación de la bilis, espontánea o tras EE, y/o la luego la ampliamos en U por delante y detrás de ésta,
colocación de una endoprótesis. Se introduce una sonda lo que permite encontrar el plano de disección en el
delgada o un tubo de drenaje biliar de Pedinelli o de interior de la capa muscular duodenal o, incluso, en
Escat en el CC y, a continuación, en la segunda porción contacto con el páncreas, sin riesgo de perforación
del duodeno, los que permite localizar la papila y duodenal ni de lesión ductal (ya que la incisión se inicia
centrar la duodenotomía (Fig. 2). Debido a la calidad de en una zona de adhesión duodenopancreática despro-
las pruebas de imagen preoperatorias, ya no resulta útil vista de conductos); además, permite sobre todo finali-
la colangiografía intraoperatoria. zar la exéresis mediante la disección del colédoco, que
Se realiza una duodenotomía longitudinal en el borde se puede prolongar en sentido caudocraneal en caso de
externo de la segunda porción del duodeno, que per- extensión del tumor al CC. La hemostasia se realiza
mite una ampliación más fácil que una incisión trans- mediante suturas montadas de hilo monofilamento
versal, y se mantiene abierta mediante hilos de tracción reabsorbible de 5/0 o 6/0. A nivel anterior y posterior,
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A B
Figura 4. Exposición de la masa ampular y tracción del ampu- Figura 6. Disección del conducto pancreático principal; a
loma mediante un punto en U. menudo no está dilatado y se sitúa en una posición más anterior
y ligeramente más caudal respecto al centro de la masa ampular.
Figura 8. Disección del conducto colédoco. Esta etapa, facili- Figura 10. Reimplantación del colédoco y del conducto de
tada por la sección previa del conducto de Wirsung, permite Wirsung finalizada. Esta reimplantación se había iniciado en el
realizar la disección inicial de 10-15 mm. borde superior, siguiendo con las caras anterior y posterior del
colédoco, la realización del espolón entre el colédoco y el con-
ducto de Wirsung y, a continuación, con las caras laterales y el
borde inferior del conducto de Wirsung; bajo este conducto, se
Figura 9. Representación esquemática realiza la sutura longitudinal de una pérdida de sustancia mucosa
de la ampulectomía en un corte frontal; a muy frecuente.
nivel biliar, la resección puede afectar
sólo a la terminación del conducto colé-
doco (línea punteada gruesa), pero se
puede extender a lo largo de ella (línea entre la pared del CC y el conducto de Wirsung con tres
de puntos fina) en caso de extensión o cuatro puntos separados de hilo monofilamento
endobiliar del tumor. reabsorbible de 6/0. La reimplantación ductal se finaliza
por los bordes anterior, posterior e inferior del conducto
de Wirsung (Fig. 10). En el borde inferior de la zona de
reimplantación ductal, a menudo persiste una pérdida
de sustancia mucosa lineal de 10-15 mm, que debe
suturarse longitudinalmente (Fig. 10). La exposición de
los conductos durante la fase de reimplantación se ve
facilitada por una tracción suave sobre los hilos ya
colocados en los cuatro puntos cardinales de los dos
conductos. Durante toda esta etapa, es preciso garantizar
una permeabilidad perfecta de las luces biliar y pancreá-
95% [10, 16]. La lesión ampular también puede analizarse
tica. Los autores de este artículo no drenan el CC por
mediante el estudio histológico intraoperatorio, pero es
difícil y puede comprometer la realización del estudio vía transcística (si se había colocado al principio de la
histológico definitivo, sobre todo si la muestra es intervención un drenaje de este tipo, se retira); sólo de
pequeña; además, se asocia a una menor fiabilidad, del forma excepcional se deja un tubo de drenaje o una
80-90% [16, 17]. Por estas razones, algunos anatomopató- endoprótesis en el conducto pancreático, ya que no se
logos prefieren no analizar la totalidad de la lesión con ha demostrado la utilidad de estos drenajes y, además,
un examen histológico intraoperatorio, sino ofrecer un pueden causar complicaciones cuando se retiran.
resultado histológico definitivo en 3 o 4 días, lo que
permite una posible reintervención rápida en buenas Cierre
condiciones. En caso de duda, también se puede efectuar
un examen histológico intraoperatorio sobre un margen El cierre duodenal se realiza con puntos separados o
mucoso duodenal o sobre las posibles adenopatías peri- con una sutura continua extramucosa mediante hilo
duodenopancreáticas sospechosas; la existencia de metás- monofilamento reabsorbible de 4/0 o 5/0. Una sutura
tasis ganglionares señala la presencia de un cáncer longitudinal suele ser posible (Fig. 11), pero se prefiere
invasivo desconocido hasta entonces [3]. La conversión a una sutura transversal si la exéresis de la base del tumor
una DPC puede decidirse de forma intraoperatoria si se ha sido amplia, para limitar el riesgo de estenosis
evidencia un cáncer invasivo o ante la imposibilidad de duodenal. Si la mucosa es gruesa o edematosa, el cierre
obtener márgenes sanos. Es preciso advertir al paciente y en dos planos (una sutura continua invertida sobre la
al anestesista acerca de esta posibilidad. mucosa y luego una sutura continua seromuscular) es
preferible (Fig. 10). Resulta habitual dejar un dren, como
Reconstrucción una lámina multitubulada, por detrás del despega-
miento duodenopancreático, cerca de la sutura, exterio-
Una vez que se ha confirmado la calidad de la exére-
rizándolo por el flanco derecho. En la opinión de los
sis, comienza la fase de reconstrucción. Debido a la
autores, la realización de una omentoplastia no es
fragilidad de la pared del conducto de Wirsung, es
necesaria.
preciso evitar cualquier sutura a tensión sobre el mismo.
La sección biliar puede practicarse cerca del conducto de
Wirsung, reimplantando en primer lugar la hemicircun-
ferencia superior de la sección biliar en la muscular y la ■ Postoperatorio. Resultados
mucosa duodenal, con puntos separados de monofila-
mento reabsorbible de 5/0. Estos puntos completan La mortalidad de la ampulectomía quirúrgica es
también la hemostasia de las paredes biliar y duodenal. inferior al 1% y la tasa de complicaciones abdominales
A continuación, se reconstruye el espolón existente es del 10-15% [1-3, 10, 15-17] . Puede producirse una
“ Puntos esenciales
• Debido a su morbimortalidad, la DPC debe
reservarse, si es posible, para los ampulomas
malignos e invasivos, sin metástasis a distancia.
• No puede suponerse que un ampuloma es
benigno hasta haber realizado un estudio
Figura 11. Cierre longitudinal de la duodenotomía.
exhaustivo que incluya una duodenoscopia de
visión lateral con biopsias, una EcoE y una
tomografía computarizada (TC) abdominal
centrada en el páncreas.
hemorragia digestiva si no se efectúa una hemostasia • Los argumentos a favor de la benignidad de un
inicial o por la caída de escaras; pocas veces requiere
ampuloma son: lesión no ulcerada en la
una reintervención. Una pancreatitis aguda, benigna o,
en menos ocasiones, necrosante puede deberse a la falta
duodenoscopia, ausencia de carcinoma invasivo
de permeabilidad (por una sutura estenosante o edema) en la biopsia, ausencia de extensión a la capa
del conducto pancreático principal después de la reim- muscular duodenal o al páncreas y/o ganglionar
plantación. Las fístulas duodenales suelen curarse con en la EcoE y una TC abdominal que no muestre
tratamiento médico. En alrededor del 10% de los casos, nódulos hepáticos ni adenopatías retro-
se produce una colangitis precoz o tardía por reflujo peritoneales sospechosas.
duodenobiliar. A esta morbilidad abdominal, hay que • La ampulectomía quirúrgica es preferible a la
añadir una morbilidad inespecífica parietal y general ampulectomía endoscópica en caso de lesiones de
(cardiopulmonar, por ejemplo), a menudo mal descrita gran tamaño, de extensión tumoral ascendente
en la literatura. Sin embargo, la morbilidad de la
en el CC o de dificultades técnicas previsibles
ampulectomía quirúrgica es, globalmente, dos veces
inferior a la de la DPC [1-3].
(divertículo yuxtaampular, recidiva tras
La ampulectomía quirúrgica se puede realizar en un ampulectomía endoscópica).
porcentaje elevado de casos, superior al 95% según la • Se aconseja realizar un estudio histológico
experiencia de los autores [10], y casi siempre permite intraoperatorio de los límites de resección para
obtener márgenes sanos, en especial a lo largo del CC. permitir una resección R0, sobre todo en el CC.
Por tanto, su viabilidad es superior a la de la ampulec- • El estudio histológico intraoperatorio o
tomía endoscópica, que es del 80-90% [4, 9]. El análisis definitivo del ampuloma puede mostrar un
de los márgenes es fiable, porque no presenta artefactos componente invasivo no detectado antes de la
debidos a lesiones de coagulación. La ampulectomía intervención. Los tumores que invaden la
quirúrgica se puede hacer con independencia del submucosa duodenal constituyen una indicación
tamaño de la lesión o tras el fracaso de una ampulecto-
para realizar una DPC, pero esta posibilidad sólo
mía endoscópica o cuando existe un divertículo yuxta-
ampular que dificulte la vía endoscópica. Según la se produce en menos del 10% de los casos.
experiencia de los autores, más de la mitad de los • En la reimplantación ductal, hay que garantizar
pacientes tratados mediante ampulectomía quirúrgica la permeabilidad del colédoco y, sobre todo, del
presenta alguna contraindicación para la ampulectomía conducto de Wirsung.
endoscópica [10]. Las únicas contraindicaciones técnicas • El cierre duodenal puede ser longitudinal,
de la ampulectomía quirúrgica son excepcionales: excepto en caso de ampuloma sésil con base de
extensión duodenal hemicircunferencial (o más) o implantación amplia sobre el duodeno, situación
extensión intraductal pancreática. en la que puede resultar preferible un cierre
El principal inconveniente de la ampulectomía qui- transversal para limitar el riesgo de estenosis
rúrgica consiste que expone al riesgo de una DPC
• La mortalidad de la ampulectomía quirúrgica es
«secundaria» si el examen histológico definitivo muestra
un componente invasivo que afecta a la submucosa inferior al 1% y su morbilidad es globalmente dos
duodenal. En la serie de los autores, que engloba en la veces menor que la de la DPC.
actualidad a más de 40 pacientes [10], se ha evidenciado
un cáncer submucoso en menos del 10% de los casos en
el estudio intraoperatorio (conversión inmediata en
DPC) o postoperatorio (aunque el estado general de
algunos de estos pacientes no era compatible con la ■ Bibliografía
DPC, por lo que no se les reintervino). En resumen, el [1] de Castro SM, Van Heek NT, Kuhlmann KF, Busch OR,
riesgo de DPC «secundaria» parece muy bajo, lo que Offerhaus GJ, Van Gulik TM, et al. Surgical management of
subraya el valor de un estudio preoperatorio completo neoplasms of the ampulla of Vater: local resection or
y preciso para minimizar este riesgo. pancreatoduodenectomy and prognostic factors for survival.
Después de una ampulectomía quirúrgica que haya Surgery 2004;136:994-1002.
permitido la resección completa de un ampuloma [2] Winter JM, Cameron JL, Olino K, Herman JM, de Jong MC,
esporádico, el riesgo de recidiva es del 5-10% [3, 10, 15-19]. Hruban RH, et al. Clinicopathologic analysis of ampullary
Este riesgo es comparable al que existe tras una ampu- neoplasms in 450 patients: implications for surgical strategy
lectomía endoscópica [4, 13] y sugiere la persistencia de and long-term prognosis. J Gastrointest Surg 2010;14:
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sauvanet A. Ampullectomie chirurgicale. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-880-C, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico