A continuación, se hace una propuesta de los pasos que se deben seguir para

la redacción de los estudios de casos. Además de una descripción de cada fase

se recomienda una bibliografía específica que sirve de consulta o asesoramiento
para una mejor aplicación de estas normas.

 Psicólogo
 Centro
 Resumen
 Identificación del paciente
 Análisis del motivo de la consulta
 Historia del problema
 Análisis y descripción de las conductas problema
 Establecimiento de las metas del tratamiento
 Estudio de los objetivos terapéuticos
 Selección del tratamiento más adecuado
 Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos
en esta fase
 Aplicación del tratamiento
 Evaluación de la eficacia del tratamiento
 Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos
 Observaciones

De forma resumida se presenta el caso con los datos de la evaluación,

selección del tratamiento, tipo de tratamiento, número de sesiones, resultados
obtenidos, seguimiento, etc. Este resumen debe tener entre 200-250 palabras.
En el resumen es necesario además hacer explícito que se trata de un estudio
de caso según la clasificación propuesta por Montero y León (2002).

Debe indicarse la edad, sexo, estado civil, hijos, profesión, nivel de estudios,
nivel sociocultural/económico, procedencia geográfica, así como cualquier otro
aspecto de interés que ayude a entender las características de la persona. Se
 puede incluir además  un genograma de la familia en el que se indica con
quien vive cada miembro, pues el contexto interaccional o sociafectivo
(familiar) en el que ocurre el problema puede ser muy relevante.

Análisis del Motivo de la Consulta

Aquí se describe el problema que plantea el paciente y lo que interpreta el

psicólogo. En ocasiones el paciente no sabe muy bien cuál es el problema. En
esta fase se recoge información acerca de antecedentes relevantes del
problema y sobre la sintomatología descrita por el paciente a nivel cognitivo,
fisiológico y motor (para más información véase Bruch y Meyer, 1996).

No obstante, no sólo hay que centrarse en el problema, pues también es

importante analizar la demanda del paciente y la resistencia al cambio.
(Feixas, Sánchez, Laso y Gómez-Jarabo, 2002).

Historia del Problema

Se debe detallar el origen del problema, cuando se inició y en qué

circunstancias, como evolucionó y cuando y porqué comenzó a ser
desadaptativo para el paciente. Para una mejor comprensión de la situación
también es importante la historia de la persona, pues algunos acontecimientos
vividos, tales como situaciones familiares (divorcio, adopciones, emigración,
enfermedades, problemas anteriores y su tratamiento, abusos, etc.) pueden
ayudar a comprender no sólo el problema sino a la persona.

La historia del problema debe centrase más en la «situación problemática»

que en el problema concreto. Es importante una descripción amplia y global de
toda la situación, ya que es poco frecuente que el problema sea muy
específico.

Análisis y Descripción de las Conductas Problema

 Se definen de forma operativa las conductas problema y las variables relaciona-
das: otras conductas, variables biológicas, ambientales (físicas y sociales).
Además, debe especificarse si se trata de eliminar o disminuir, implantar o
incrementar una o más conductas. (Buela-Casal et al., 1997).

Establecimiento de las Metas del Tratamiento

Se trata de establecer metas clínicamente relevantes, que deben ser

negociadas con  el paciente, teniendo en cuenta que se considera un
comportamiento adaptativo y con los propios planes, objetivos y proyectos vitales
del paciente. Esto debe estar en función del ambiente en el que interactúa el
paciente, pues un comportamiento puede ser más o menos adaptativo en función
de cada sujeto y del ambiente en el que interactúa (para más información véase
Godoy, 1996).

Además del nivel de adaptación, deben tenerse en cuenta los beneficios

directos e indirectos que de alguna manera mantienen dichas conductas y la
necesidad de modificarlas.

Estudio de los Objetivos Terapéuticos

Aquí hay que describir cuales son las conductas objeto de intervención,
diferenciándolas de las conductas meta (las que se pretenden cambiar, eliminar
o implantar).

Para alcanzar las metas de tratamiento es necesario intervenir sobre las

conductas objeto. (Buela-Casal et al., 1997). 

Selección y Aplicación de las Técnicas de Evaluación y Análisis de los

Resultados Obtenidos en esta Fase

En función del tipo y características de paciente, del problema y  del  tipo  de 
selección del tratamiento se seleccionan las técnicas de evaluación. Se exponen
los resultados obtenidos y en función de ello se revisan las fases anteriores, pues
podría ocurrir que en función de la evaluación se replantee la información en una
o  más de las fases anteriores (para más información véase Buela-Casal,
Caballo y Sierra, 1996; Buela-Casal y Sierra, 1997, 2001; Jensen, 1996).

Aplicación de los Tratamientos

Explicar en qué consistían las sesiones, número de sesiones y su duración (es

importante indicar si el número de sesiones aplicadas de una técnica es suficiente
para alcanzar el umbral de eficacia de la técnica), como se aplicaron, dificultades
del seguimiento de la técnica por el paciente, etc. Si se aplicó más de una técnica
explicar si se aplicaron secuencialmente o de forma combinada (para más
información véase Buela- Casal y Sierra, 2001; Labrador, Echeburúa y Becoña,
2000; Olivares y Méndez, 2001).

Evaluación de la Eficacia y/o Efectividad de los Tratamientos

Aquí se deben utilizar dos criterios para ver si el tratamiento fue eficaz y/o efectivo:

 Las diferencias con respecto a la línea base de las variables meta

 Si se alcanzaron las metas de  tratamiento y  en  caso negativo plantear

posibles explicaciones  y recomendaciones a seguir para alcanzarlas.

Puede ser útil incluir un cronograma de actuación que explique las áreas
trabajadas, técnicas empleadas y la secuencia de las sesiones de trabajo (véase
Echeburúa y Corral, 2001; Goncalves, Machado, Sierra y Buela-Casal, 1996).

Seguimiento

Especificar si se ha realizado y en que periodos.

En el caso de producirse cambios  en el seguimiento, tratar de explicar los

motivos y dar recomendaciones de como proceder.

Se recomienda utilizar periodos de seguimiento de 3, 6, 9 ó 12 meses. Es evidente

que los tiempos de seguimiento deben adecuarse al problema.

Observación
Cualquiera que considere importante el psicólogo, por ejemplo, si el seguimiento
de las pautas del programa de tratamiento por parte del paciente fue adecuado.
(Maciá y Méndez, 1996).

También debe comentarse cómo evolucionó el trastorno y el tratamiento con

respecto a lo esperado en función de lo que se plantea en los estudios publicados.

También es importante especificar si se realizó el «consentimiento informado», es

decir, si se le explicó al paciente los efectos, ventajas e inconvenientes que tiene
la aplicación del tratamiento seleccionado, las distintas opciones de tratamiento y
si el paciente aceptó este tipo de tratamiento y sus efectos.

Técnicas psicoterapéuticas La psicoterapia se puede definir como el tratamiento de naturaleza

psicológica de los trastornos emocionales, de conducta y de la personalidad, que implica la
comunicación entre paciente y terapeuta y que emplea métodos con una fundamentación teórica.
Todas las psicoterapias se basan en la relación entre terapeuta y paciente, así como en la
utilización de procedimientos y técnicas específicas. Las psicoterapias pueden ofrecerse en
diferentes formatos (individual, familiar, grupal) y pueden diferir en dimensiones específicas tales
como la frecuencia de las sesiones y su grado de estructuración, la duración y los objetivos
planteados. Por otra parte, existen diferentes formas de psicoterapia que se derivan de
explicaciones o teorías particulares de la psicopatología. En ocasiones, esta diversidad
probablemente obedezca a intereses ajenos al rigor científico o a la precisión conceptual. En este
sentido, Guattari en 1993 señalaba que “las prácticas psicoterapéuticas y sus formulaciones
teóricas se hallan actualmente en un estado de dispersión casi total. Esta situación no puede
considerarse como un signo de libertad, un estímulo a la invención y a la creatividad, sino que es la
consecuencia del sectarismo que reina en este ámbito y del desconocimiento, que en ocasiones
alcanza extremos irritantes, acerca de todo cuanto sucede en el interior de cada uno de esos cotos
cerrados”261. A pesar de la dispersión que hay en este campo, las diferentes prácticas
psicoterapéuticas podrían encuadrarse dentro de cinco grupos principales: el enfoque conductual,
cognitivo, psicodinámico, humanista y familiar, aunque existen otras terapias que
tradicionalmente no se han incluido en estos cinco grupos, pero que han adquirido gran
importancia, como la terapia interpersonal. Como punto de partida, antes de la descripción de
cada una de las modalidades de psicoterapia, hay que señalar que todas ellas,
independientemente del modelo teórico en el que se basen, parten de la evaluación y formulación
o conceptualización clínica del problema o prpblemas que presenta el paciente como guía de la
estrategia psicoterapéutica. También se debe señalar que todos los enfoques de psicoterapia
comparten principios generales, como la necesidad de establecer una alianza terapéutica con el
paciente o relación colaborativa en la dirección hacia los objetivos de cambio planteados.

Se describirán los enfoques psicoterapéuticos que cuentan con estudios controlados para evaluar
su eficacia en la depresión en la infancia y adolescencia y que han sido revisados en esta guía.
PSICOTERAPIA CONDUCTUAL La psicoterapia conductual o terapia de conducta es un enfoque de
la psicología clínica que se fundamenta en la psicología del aprendizaje para la explicación de los
trastornos psicológicos y el desarrollo de estrategias dirigidas al cambio terapéutico. Otra
característica central de este enfoque es el estar basada en el estudio experimental de los
principios y leyes del aprendizaje, cuyos principales procesos son: • Condicionamiento clásico. Se
basa en el trabajo de Pavlov y otros fisiólogos rusos, quienes realizaron estudios experimentales
con perros en los que se observó que cuando un estímulo inicialmente neutral (por ejemplo, el
sonido de una campana) se emparejaba a un estímulo como la comida, capaz de provocar
automáticamente respuestas fisiológicas incondicionadas, tras repetirse el emparejamiento un
número de veces comenzaba a provocar una respuesta similar a la provocada por el estímulo
incondicionado (salivación), aun sin la presencia del estímulo incondicionado. El principio del
condicionamiento clásico, además de su implicación en la adquisición de respuestas condicionadas
simples, puede estar implicado en la adquisición de respuestas complejas, como las de ansiedad y
otros estados emocionales ante determinadas condiciones estimulares, lo que tiene gran
relevancia en la explicación y tratamiento psicológico de problemas emocionales diversos. • El
condicionamiento operante o instrumental hace referencia al aprendizaje de respuestas
conductuales por las consecuencias o cambios ambientales que ocasionan. Cuando la conducta se
asocia a cambios ambientales o consecuencias favorables, dicha conducta resulta positivamente
reforzada y aumenta su probabilidad de ocurrencia en el futuro. Por el contrario, las
consecuencias negativas o la ausencia de consecuencias se asociarían a una disminución de la
probabilidad de ocurrencia de la conducta en el futuro. En síntesis, el sujeto aprendería a
responder conductualmente en condiciones ambientales particulares (estímulos discriminativos)
por las consecuencias que sus respuestas han tenido a lo largo de su historia biográfica. • El
aprendizaje observacional o vicario se refiere al aprendizaje de patrones de conducta que se
deriva de la observación de otros. En este caso, aumenta la probabilidad de la conducta cuando se
observa Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 189
que su ejecución por parte de otros en determinadas condiciones de estímulo lleva a
consecuencias favorables. Del mismo modo, la probabilidad disminuiría cuando se observa que la
conducta de que se trate resulta castigada o no va seguida de consecuencia alguna. La relevancia
del lenguaje en el funcionamiento humano se refleja en el desarrollo, desde el marco conductista,
de conceptos como el de “relaciones derivadas” o el de “conducta gobernada por reglas” de gran
importancia en la comprensión de la psicopatología y su tratamiento. Los trastornos psicológicos
se entienden como resultado de experiencias de aprendizaje problemáticas a lo largo de la historia
biográfica. Los síntomas psicológicos serían, pues, respuestas aprendidas a través de procesos
como los señalados. La terapia parte de la evaluación conductual, en la que es central el análisis
funcional de los episodios concretos del problema para identificar las condiciones antecedentes
así como las consecuencias de la conducta problema. De este modo, es posible establecer
hipótesis sobre las principales influencias en su mantenimiento y, sobre esta base, aplicar los
procedimientos terapéuticos pertinentes, basados en la psicología del aprendizaje. Sin embargo,
contra una visión simplista de la terapia de conducta, debe señalarse, siguiendo a Marino
Pérez262, que “los problemas se presentan y las ayudas se ofrecen en su contexto social natural,
que se habrá de reconocer complejo en cuanto a la multitud de matices que concurren
continuamente. Quiere ello decir, entonces, que la operativización de la conducta puede resultar
en un catálogo de formas escasas y poco flexibles respecto a los infinitos matices del contexto. La
cuestión coherente con los criterios conductistas está en atenerse a clases de conductas definidas
precisamente por fines genéricos (no en el sentido de vagos, sino de clases generales)”. En este
mismo sentido cabe añadir que el contexto con el que se interactúa debe entenderse de un modo
amplio, ya que la persona no solo se relaciona con estímulos externos sino también con estímulos
privados como son los pensamientos verbales o imágenes, emociones y sensaciones corporales. Al
mismo tiempo, más que una relación lineal en la que el sujeto reacciona a estímulos diversos, la
relación sujeto-ambiente se entiende de modo dialéctico. Es decir, no solo el contexto induce o es
ocasión de conductas diversas, sino que estas, al mismo tiempo, están implicadas en el
moldeamiento del contexto. Algunas de las técnicas terapéuticas del tratamiento conductual son:
• Técnicas de exposición. Esta estrategia terapéutica implica que el paciente entre en contacto de
manera repetida y prolongada con aquellas situaciones que desencadenan estados de ansiedad y
que el paciente sistemáticamente evita. A través de la exposición repetida y prolongada a esas
situaciones, las respuestas de ansiedad se extinguen progresivamente. Los procedimientos
terapéuticos concretos en los que está presente el principio de exposición son diversos. Por
ejemplo, la exposición puede realizarse en imaginación o en vivo (confrontación a situaciones de la
vida desencadenantes de estados de ansiedad). Por otra parte, la exposición a las situaciones
evitadas puede realizarse de un modo gradual. Es decir, se planificaría por adelantado la
exposición a situaciones progresivamente más ansiógenas de modo que la atenuación de la
ansiedad en las primeras situaciones de la jerarquía facilite la exposición a situaciones asociadas a
niveles de ansiedad más elevada dentro de la jerarquía. Otra variante de la exposición es la técnica
conocida como desensibilización sistemática. En este caso se realiza exposición en imaginación a
situaciones asociadas a respuestas de ansiedad. La exposición se realiza de manera gradual
(jerarquía de situaciones evocadoras de respuestas de ansiedad progresivamente más intensa) al
tiempo que se induce una respuesta incompatible con la ansiedad (por ejemplo, estado de
relajación). La experiencia de contacto con las situaciones en principio ansiógenas en esas
condiciones daría lugar al debilitamiento de su asociación con la ansiedad. • El entrenamiento en
relajación. Aunque existen diversos procedimientos de relajación, el más frecuentemente
empleado en terapia de conducta es el desarrollado por Jacobson conocido como “relajación
muscular progresiva”263. Este método consiste en el aprendizaje de ejercicios de tensión y
distensión de distintos grupos musculares. La práctica repetida del procedimiento ayuda al
paciente al paciente a discriminar la experiencia de tensión y a emplear respuestas de relajación
frente a ella. De manera característica, el número de grupo musculares sobre los que se practican
los ejercicios se van disminuyendo en las sesiones sucesivas hasta prescindir de los ejercicios de
tensión muscular e inducir la relajación mediante evocación. El objetivo último es poder aplicar la
relajación a situaciones de la vida diaria asociadas a ansiedad. • Técnicas aversivas. El
procedimiento implica que estímulos, pensamientos o conductas asociados a alguna respuesta
que se desea eliminar son emparejados a algún estímulo que ocasiona respuestas desagradables o
aversivas, de manera que disminuiría la probabilidad de la respuesta indeseada. Una variante de
este procedimiento es la sensibilización encubierta. En este caso, se elicitan las respuestas
indeseadas en imaginación y se asocian también en imaginación a algún estímulo aversivo. Guía de
Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 191 • Programas de
reforzamiento. Están dirigidos al aumento de determinadas conductas. Para ello, tras especificar
de manera concreta las conductas que se desea aumentar, se emplea alguna forma de refuerzo
positivo contingentemente a la emisión de estas conductas. El reforzamiento positivo es una
estrategia de especial importancia, por ejemplo, en el entrenamiento de padres con el objetivo de
modificar conductas problemáticas de los hijos y de promover conductas adaptativas. • Modelado.
Consiste en presentar una conducta que se ha de imitar con el propósito de facilitar su
aprendizaje. El modelado es un elemento esencial en el aprendizaje de determinadas
competencias como son las habilidades sociales. • Ensayo conductual. Consiste en la práctica de
las respuestas o competencias que el paciente ha de aprender. La práctica puede llevarse a cabo
en situaciones simuladas o de la vida real. Finalmente, la importancia de la propia relación
terapéutica como contexto en el que se revelan los patrones conductuales-emocionales
problemáticos puede convertirse en un foco importante del proceso terapéutico como ocurre en
la terapia conductista denominada psicoterapia analítica funcional. PSICOTERAPIA COGNITIVA La
Psicoterapia Cognitiva se entiende como la aplicación del modelo cognitivo a trastornos
psicológicos específicos a través del uso de una variedad de técnicas diseñadas para modificar
creencias disfuncionales y modos erróneos de procesamiento de la información que son
característicos del trastorno. Desde este marco teórico, se considera que experiencias de
aprendizaje particulares a lo largo del desarrollo están en la base de esquemas cognitivos o
creencias que aumentan la vulnerabilidad a las alteraciones psicológicas. Los esquemas o
supuestos disfuncionales pueden activarse en condiciones vitales relacionadas con ellos y que, por
tanto, tienen un especial significado para la persona. La activación de esquemas o creencias
disfuncionales conduce a sesgos cognitivos en el procesamiento de la información, de los que
serían ejemplo los siguientes: • Inferencia arbitraria: se refiere al proceso de llegar a una
determinada conclusión en ausencia de evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria
a la conclusión. 192 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS • Sobregeneralización: implica llegar a
una conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados y aplicar la conclusión tanto a
situaciones relacionadas con ella como a situaciones no relacionadas. • Abstracción selectiva: se
refiere a centrarse en un detalle específico ignorando otras características más relevantes de la
situación. • Magnificación y minimización. Se refiere a errores cometidos al evaluar la significación
o magnitud de un acontecimiento. • Personalización: es la tendencia del paciente para atribuirse a
sí mismo sucesos externos cuando no hay base para establecer esa conexión. • Pensamiento
absolutista dicotómico: se refiere a la tendencia a clasificar todas las experiencias de manera
extrema sin contemplar su gradación. Estos errores o sesgos cognitivos se traducen en
valoraciones o interpretaciones de especial relevancia en la respuesta emocional y conductual a la
situación. Es decir, las reacciones emocionales y conductuales serían una consecuencia directa de
dichas valoraciones. Las valoraciones o interpretaciones disfuncionales pueden ocurrir de manera
automática en el sentido de surgir irreflexivamente en el flujo de la conciencia sin que el paciente
considere su adecuación o validez. El paciente asumiría que estos pensamientos automáticos
negativos son fiel reflejo de la realidad. Otro aspecto importante del modelo cognitivo es la
consideración de las interacciones entre distintos elementos de la presentación del trastorno en la
perpetuación de este. Por ejemplo, las conductas de evitación pueden dificultar la adquisición de
competencias sociales que, lo que, a su vez, incrementa la ansiedad en este tipo de situaciones, la
tendencia a la evitación, los pensamientos negativos acerca de sí mismo y así sucesivamente. La
terapia se basa en la evaluación y formulación clínica del problema. En ella se incluyen los factores
de predisposición (por ejemplo, ansiedad rasgo, déficits en determinadas competencias, creencias
disfuncionales o red social pobre), desencadenantes (por ejemplo, acontecimiento vital
perturbador) y de mantenimiento (por ejemplo, pensamientos automáticos negativos o conductas
de evitación). La formulación o comprensión clínica del problema o trastorno orienta los
procedimientos terapéuticos específicos. Las principales estrategias terapéuticas empleadas en la
terapia cognitiva son: • La reestructuración cognitiva. Consiste en el análisis cuidadoso de
pensamientos automáticos comunicados por el paciente que son Guía de Práctica Clínica sobre la
Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 193 relevantes para el problema. En este
análisis se trata de especificar de manera concreta el significado subjetivo del pensamiento y las
evidencias en las que se basa. Más que intentar refutar las valoraciones problemáticas, el
terapeuta realiza preguntas focalizadas en el pensamiento y la evidencia en la que se basa así
como en evidencias que podrían cuestionar el pensamiento. La meta es ayudar al paciente a
considerar interpretaciones o valoraciones más realistas y adaptativas. Es importante señalar que
el desafío de pensamientos automáticos negativos trata de generalizar los cambios de estos
patrones cognitivos problemáticos, a través de su práctica repetida, a contextos de la vida diaria
de modo que se consoliden cambios. • El entrenamiento en solución de problemas. Esta estrategia
se entiende como un recurso que facilita el afrontamiento de situaciones de conflicto o estrés.
Consiste en varias fases que son aprendidas en el transcurso de las sesiones de terapia con el
objetivo de ser empleadas en situaciones problemáticas a las que la persona se ve confrontada. En
concreto, las fases del entrenamiento en solución de problemas son las siguientes: — Orientación
hacia el problema. — Definición concreta del problema. — Generación de posibles soluciones. —
Examen de las ventajas y desventajas de cada una de las soluciones generadas. — Elección de la
solución preferida. — Puesta en práctica de la solución. — Evaluación de los resultados. •
Experimentos conductuales. El paciente podría hacer determinadas predicciones negativas que
conducen a conductas problemáticas como son las conductas de evitación o de búsqueda de
seguridad excesivas. La planificación, durante la sesión de terapia, y la puesta en práctica de
cambios en ese tipo de conductas podría ayudar al paciente a comprobar la adecuación de las
predicciones negativas, y, en caso de ser inadecuadas, conducir a cambios en el patrón cognitivo
disfuncional. Una característica central de la terapia cognitiva es su énfasis en el cambio de
patrones cognitivos problemáticos como son los pensamientos automáticos negativos y, en último
término, creencias o esquemas disfuncionales que están en la base de estos. El objetivo es facilitar
el afrontamiento de situaciones asociadas a la perturbación emocional y, en consecuencia,
mejorar la calidad de vida y el ajuste emocional y psicosocial a largo plazo. 194 GUÍAS DE
PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS Aunque modelo cognitivo y modelo conductual parten de supuestos
diferentes para la explicación de los trastornos psicológicos1 , la terapia cognitiva, junto a las
técnicas cognitivas señaladas, utiliza sistemáticamente técnicas conductuales (por ejemplo,
programación de actividades gratificantes o entrenamiento en determinadas competencias). Por
ello, la terapia se denomina habitualmente cognitivo-conductual. Finalmente, a pesar de que en
sus inicios el modelo y la terapia cognitiva se aplicaron preferentemente a los trastornos
emocionales (por ejemplo, trastornos del estado de ánimo, trastorno de ansiedad generalizada y
trastorno de pánico) a lo largo del tiempo otros trastornos han sido objeto de investigación y
análisis desde este marco teórico, lo que ha derivado en intervenciones clínicas aplicadas a ellos
(por ejemplo, trastornos de la personalidad, trastornos somatoformes y síntomas psicóticos
positivos con mala respuesta al tratamiento psicofarmacológico). Así, la terapia dialéctico-
conductual es una terapia derivada de las técnicas cognitivas y conductuales, desarrollada por
Linehan264, que fue específicamente diseñada para el tratamiento de personas con trastorno
límite de la personalidad, aunque se ha empleado con éxito en adolescentes con depresión y
conducta suicida así como en otras patologías. Existen dos partes esenciales en el tratamiento, las
sesiones de terapia individual, en las que se trabajan las competencias, y las sesiones grupales, en
donde se aprende a usar habilidades específicas. La terapia dialéctico-conductual, junto con otras
terapias como la de aceptación y compromiso o la analítico-funcional, han sido denominadas
terapias de tercera generación, puesto que son las variantes más recientes de la TCC.
PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA El término psicoterapia psicodinámica se refiere a un conjunto
heterogéneo de intervenciones psicológicas que se derivan de la teoría psicoanalítica. Varias
implementaciones de esta forma de tratamiento enfatizan diferentes aspectos, que incluyen: a)
nociones del conflicto psíquico como un aspecto habitual de 1 Básicamente, las formulaciones
conductuales consideran que los síntomas son una consecuencia de procesos de aprendizaje. Por
ejemplo, de la ausencia de control sobre el ambiente (o indefensión aprendida) o de la carencia de
repertorios de conducta reforzados positivamente. Desde este enfoque, los pensamientos
negativos característicos de la depresión serían un aspecto más derivado de esos procesos
aprendizaje y no tendrían un papel causal en las manifestaciones depresivas. La teoría cognitiva,
por el contrario, considera en su explicación de la depresión que procesos de aprendizaje como los
señalados estarían en la base de esquemas o creencias disfuncionales con un papel causal en la
génesis del trastorno. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la
Adolescencia 195 la experiencia humana; b) la organización interna de la mente para evitar el
displacer que surge del conflicto y maximizar la experiencia de seguridad; c) el uso de estrategias
defensivas para la manipulación adaptativa de ideas y experiencia con el objetivo de minimizar el
displacer; d) un enfoque evolutivo de la psicopatología entendida como producto de las
consecuencias adversas a largo plazo de adaptaciones en las primeras fases del desarrollo; e) la
organización de la experiencia en términos de representaciones internas de las relaciones entre el
self y los otros a lo largo del ciclo vital y f) la reemergencia esperable de esas experiencias en la
relación con el terapeuta. Las psicoterapias psicodinámicas son sobre todo verbales e
interpretativas, y se dirigen a la reestructuración de las representaciones de las relaciones,
predominantemente, pero no exclusivamente, a través del uso del insight265. Siguiendo a
Coderch266, se podrían distinguir instrumentos técnicos característicos de la psicoterapia de
apoyo e instrumentos técnicos propios de la psicoterapia psicoanalítica que presentan una
gradación progresiva en lo que concierne a un conocimiento y concienciación, por parte del
paciente, de su conflictiva intrapsíquica y de los procesos inconscientes que se hallan en la base de
sus trastornos. De las técnicas de psicoterapia que se describen a continuación las tres primeras
serían propias de la psicoterapia de apoyo y las tres últimas de la psicoterapia psicoanalítica266: •
Sugestión: es el procedimiento técnico que trata de producir en el paciente determinadas ideas,
impulsos y formas de comportamiento, o, por el contrario, hacer desaparecer otras ideas, etc.,
independientemente de su juicio lógico o racional, amparándose, únicamente en el prestigio y
autoridad que ante él posee el terapeuta. • Abreacción: consiste en facilitar al paciente la
descarga emocional de sus afectos, a través de la verbalización de aquellos hechos o
circunstancias que se hallan ligados, consciente o inconscientemente, a ellos. • Aconsejamiento:
se mezcla con la sugestión. El terapeuta ofrece indicaciones acerca de nuevas pautas de conducta,
alternativas, maneras de resolver situaciones difíciles, caminos a seguir, etc. • Confrontación: en
las confrontaciones el terapeuta intenta dirigir la atención del paciente hacia situaciones,
conflictos y alternativas que, aun cuando no inconscientes, aquel puede no tener en cuenta en un
momento dado o pasar por alto con excesiva rapidez. También es utilizada para focalizar la
conciencia del paciente hacia determinadas circunstancias que merecen una reflexión más
detenida y cuidadosa de 196 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS la que les otorga, o para
promover en él un estudio más preciso acerca de sus propias actitudes frente a los otros, ante sí
mismo y frente a las diversas situaciones ambientales, o para sopesar más precisamente la calidad
y contenido de sus experiencias y respuestas a estas. • Clarificación: en la clarificación, el
terapeuta intenta ayudar al paciente a tener un mayor conocimiento de sus sentimientos, de sus
formas de relación consigo mismo y con los demás y del significado de su comportamiento a fin de
obtener una más precisa comprensión de la organización de su personalidad y de la estructura de
sus sistemas de respuesta frente al mundo en el cual vive. Técnicamente, el terapeuta, en su
intento de clarificación, resume de una forma más exacta e inteligible aquello que considera
esencial del material ofrecido por el paciente • Interpretación: partiendo de la comunicación con
el paciente, el terapeuta trata de explicarle aquellos procesos mentales inconscientes que se
expresan a través de tal comunicación y que son el verdadero motor de su comportamiento, y,
especialmente, de los síntomas clínicos y dificultades personales. A lo largo del tiempo, el enfoque
psicodinámico y la teoría psicoanalítica ha tenido elaboraciones y han surgido desacuerdos
respecto a algunos de los supuestos y principios inicialmente propuestos por Freud. Fruto de ello
se han desarrollado modelos que difieren en mayor o menor medida y que han dado lugar a
formas de psicoterapia psicodinámica particulares (por ejemplo, la psicoterapia individual
adleriana, la psicoterapia psicodinámica interpersonal basada en la aportación de Sullivan, el
psicoanálisis lacaniano o la psicoterapia psicodinámica basada en la teoría de las relaciones de
objeto). Por otra parte, algunas formas de psicoterapia aun partiendo de los supuestos
psicodinámicos (psicoanalíticos) tradicionales ponen el énfasis en procedimientos técnicos
específicos como es el caso de las psicoterapias psicodinámicas breves o la psicoterapia
psicodinámica de apoyo. Estas psicoterapias psicodinámicas pueden considerarse una extensión
del psicoanálisis en las que se da una mayor directividad y focalización en metas concretas de
alcance más limitado. A diferencia del psicoanálisis tradicional, el enfoque de la psicoterapia es a
corto plazo. TERAPIA FAMILIAR Aunque, cuando sea el caso, los distintos enfoques
psicoterapéuticos pueden emplearse en un formato familiar, este enfoque pone el énfasis de su
explicación de la psicopatología en patrones de comunicación familiar disfuncional y en la noción
de sistema, basándose en la teoría de la comunicación humana y en la teoría general de sistemas.
Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 197 La teoría
de la comunicación humana267 identifica comportamiento con comunicación: toda conducta
tiene un valor de mensaje y todo mensaje es un comportamiento susceptible de ser modificado La
teoría general de sistemas268 sostiene la imposibilidad de comprender un sistema a través del
examen por separado de los elementos que lo componen. Para la comprensión de los sistemas es
preciso considerar las relaciones entre los elementos individuales y las reglas subyacentes que los
gobiernan. Aplicada a la psicopatología, la teoría de los sistemas alude a conceptos como la
causalidad mutua en el desarrollo y mantenimiento del problema, la inflexibilidad de las reglas que
gobiernan el sistema que dificulta la adaptación a los cambios y eventos estresantes y que lleva a
desequilibrios que se manifiestan como alguna forma de psicopatología o la función que puede
cumplir la conducta sintomática en la regulación del sistema familiar. El modo de concebir la
psicopatología implica que esta psicoterapia sea preferentemente aplicada en un formato familiar.
Gotlib y Colby269 señalan los principios generales de esta aproximación a la terapia: 1. La meta
central de la terapia es promover cambios en las pautas de comunicación familiar y conductas que
interrumpen las secuencias implicadas en los problemas que llevaron a la familia a terapia. 2. El
foco terapéutico es el aquí y ahora más que sucesos de la historia familiar. 3. El terapeuta es un
participante activo en el proceso terapéutico. 4. El terapeuta adopta un enfoque de solución de
problemas. 5. El terapeuta explora los patrones de interacción familiar implicados en el
mantenimiento del problema. 6. La terapia es generalmente a corto plazo. 7. El terapeuta amplía
el foco a la familia sin circunscribirse a la conducta sintomática. 8. El énfasis de las sesiones de
terapia es el proceso más que el contenido. 198 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS En el
enfoque familiar de la psicoterapia se pueden distinguir cuatro modalidades principales, que, aun
partiendo de principios compartidos (derivados de la teoría de la comunicación y de los sistemas),
ponen especial énfasis en determinados aspectos conceptuales y tienen características distintivas
o variantes en los procedimientos terapéuticos específicos: 1. La terapia comunicacional
estratégica 2. La terapia familiar estratégica 3. La terapia familiar estructural 4. La terapia familiar
sistémica TERAPIA INTERPERSONAL La terapia interpersonal es una forma de tratamiento de
particular interés para esta guía, dado que se ha probado su eficacia en varios estudios
controlados con pacientes deprimidos y nació específicamente como terapia de mantenimiento
para la depresión mayor. Sus fundadores son Klerman y Weissman143 y ha sido adaptada para su
utilización con adolescentes. La terapia interpersonal se focaliza en cuatro aspectos clínicamente
relevantes en los trastornos depresivos: 1. El duelo. La intervención terapéutica en este área
implica ayudar al paciente a reconstruir la relación con la persona perdida facilitando la expresión
emocional y elaboración del pesar, así como potenciando el establecimiento de nuevas relaciones.
2. Los conflictos interpersonales en distintos ámbitos (marital, familiar, social y laboral). Ocurren
cuando el paciente y otras personas tienen expectativas diferentes de una situación y ese conflicto
es de la magnitud suficiente como para provocar un malestar significativo. La intervención supone
la identificación de las fuentes de incomprensión del punto de vista del otro que se produce por
problemas en la comunicación así como las expectativas irrazonables o inválidas que se pueden
mantener. A partir de aquí, se aplican procedimientos de entrenamiento en comunicación,
solución de problemas u otras técnicas que ayuden a facilitar un cambio en la situación conflictiva.
3. Las transiciones de rol. Se refiere a situaciones en las que el paciente tiene que adaptarse a un
cambio en su vida y circunstancias. Estos cambios pueden derivarse de crisis del desarrollo, ajustes
frente a Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 199
cambios en el terreno laboral o social así como de la ocurrencia de eventos vitales perturbadores
como son las situaciones de pérdida afectiva. En la terapia interpersonal se identifican las fuentes
de dificultad en la adaptación al nuevo rol y se buscan modos de afrontamiento de estas. 4. Los
déficits en las relaciones interpersonales. Se refiere a aspectos de la conducta interpersonal tales
como dependencia u hostilidad excesivas que contribuyen a un pobre ajuste social. En el marco de
la relación terapéutica se intentarían cambios adaptativos en dichas pautas de conducta. Como es
obvio, en este tratamiento psicológico se prioriza el aspecto interpersonal del comportamiento,
pero no es una terapia familiar. Al mismo tiempo, se focaliza en los problemas que pueden
justificar la depresión, pero tampoco es una terapia de resolución de problemas. Es un enfoque
que toma ideas y técnicas de otras escuelas y las organiza de una forma original. Así, de manera
característica, se emplean conceptos y técnicas de la terapia cognitivo-conductual, experiencial y
de apoyo. Por tanto, la terapia interpersonal no se adscribe a una escuela teórica específica, pero
habría que señalar como principales influencias en su desarrollo la psiquiatría interpersonal de
Sullivan y Meyer y la teoría del apego de Bowlby. A lo largo del tiempo, desde su puesta en escena
como forma de tratamiento de los trastornos depresivos, la terapia interpersonal se ha adaptado a
las peculiaridades de otras psicopatologías como la bulimia nerviosa, la somatización, el abuso de
sustancias o el trastorno de estrés postraumático. La terapia tiene una duración aproximada de
entre 12 y 16 sesiones de una hora, con una frecuencia semanal, que se estructuran en una
primera fase de evaluación (normalmente las dos las primeras dos entrevistas). A la fase de
evaluación le sigue la fase de intervención terapéutica, focalizada en las áreas interpersonales
señaladas a lo largo de sesiones siguientes. Las últimas dos sesiones se centran en la terminación
de la terapia. BIBLIOTERAPIA Es una forma de terapia en la que se selecciona material escrito para
que el paciente lea con el fin de tratar sus problemas emocionales y de comportamiento. Se
caracteriza por utilizar un formato y modo de aplicación especial y no tanto por la pertenencia a
una escuela determinada. La biblioterapia puede orientarse desde cualquier enfoque
psicoterapéutico. Se considera que la intervención del profesional es mínima y que la lectura de
los textos da lugar a un proceso de autoayuda a través de la reflexión del propio paciente. Solo
ocasionalmente se comentan estas reflexiones con el profesional.

Aspectos Prácticos Fundamentales de Toda Psicoterapia

El proceso psicoterapéutico debe ser considerado como el conjunto de fenómenos

que de una forma activa y organizada tienen lugar durante todo el tratamiento.
Aunque teoría, técnica y objetivos varían según el modelo de psicoterapia
aplicado, existirían una serie de pautas universales A través de la historia
podemos encontrar que la psicoterapia ha sido practicada desde las antiguas
civilizaciones por los médicos, curanderos, chamanes, sacerdotes, etc., siempre
con el objetivo de ayudar a las personas a corregir los síntomas derivados de los
problemas mentales o emocionales que les aquejan, buscando generalmente un
beneficio, ya sea para mejorar sus relaciones con el exterior (sociedad) o bien,
para el aclaramiento o mejoría de sus conflictos internos (psiquismo).

Es apenas en el siglo XVIII que la psicoterapia se instala como tal, con métodos y
estudios iniciales, pero en la búsqueda específica del bien común; es en el siglo
XX cuando se tiene un cuerpo teórico y donde la historia de la Psicología,
identifica el momento de su origen moderno.

Durante el devenir de la humanidad siempre ha existido la necesidad de

explicaciones a los fenómenos acontecidos en los ámbitos externos o internos de
hombres y mujeres; para lo cual en distintas épocas se han definido y se han
enmarcado de acuerdo a ideologías específicas (ver Figura 1).
Figura 1 Línea del tiempo. Basado en Singer (1998):

La Salud mental es una construcción compleja formada en la sociedad y a través

de la historia, por lo que el bien común social dependerá de esa sociedad y de ese
momento específico en que se defina.

A manera general el concepto Psicoterapia incluye todos los procedimientos que

utilizan métodos psicológicos para influir en el comportamiento con un propósito
terapéutico. En un sentido más amplio, consistiría en el uso de la palabra u otros
métodos para aliviar los problemas psicológicos.

De aquí se desprende que no hay un método único o idóneo; existen muchos e

importantes de acuerdo a las metodologías y marcos teóricos que se utilizan en
cada caso o paciente.

Los objetivos de la psicoterapia se deben tomar en cuenta hacia quien o a quienes

están dirigidos. Así entonces tenemos psicoterapias dirigidas a situaciones
médicas, físicas o mentales (valoradas bajo parámetros médicos), o pueden ser
las psicoterapias que buscan un mejoramiento de diversos aspectos de la
personalidad o comportamiento que pueden ser males adaptativos que generan
problemáticas en diversas esferas del contexto social o individual.
Con base en ello se propone a una clasificación de los tipos de psicoterapia por
sus objetivos (Ver Figura 2).

Figura 2 Clasificación de Psicoterapias por sus Objetivos

La psicoterapia es un sistema interactivo entre un individuo o grupo que asume el

rol de paciente, y un individuo o grupo que toma el rol de psicoterapeuta. Actúa en
y a través de la psiquis y su propósito es suprimir o disminuir síntomas, trastornos,
limitaciones y sufrimientos mentales y/o físicos.

Permite también enfrentar crisis vitales y eventualmente puede tener como meta el
desarrollo de la vida emocional de personas no enfermas.

Se basa en el vínculo; es el tratamiento a través de una relación personal

concreta. Su eficacia, efectividad y eficiencia están probadas desde hace tiempo:
sin dudas el fenómeno complejo y global que es la psicoterapia da resultado.
Lambert y Archer planteaban en 2006 que la investigación ha permitido controlar
tanto el excesivo optimismo como las críticas inconsistentes. Los meta-análisis y
revisiones acerca de muchas escuelas que se han sometido a investigación
empírica muestran su valor para mejorar la calidad de vida de las personas y
reducir costos sanitarios. Múltiples estudios de los enfoques psicodinámico,
comportamental, cognitivo, humanístico y sus combinaciones, señalan que
aproximadamente 75% de las personas que reciben psicoterapia son
beneficiadas, y que hay relación directa entre la dosis de tratamiento y los índices
de mejoría.

Por otra parte, 20 a 25% de los pacientes no mejoran, y dentro de ese porcentaje
5 a 10% empeoran.

Este efecto negativo se encontró comparando grupos en tratamiento con controles

que reciben placebo, por lo que es claro que la psicoterapia puede desmejorar al
paciente en algunos casos, hecho que durante mucho tiempo fue soslayado. Los
anteriores datos son consistentes para todas las corrientes terapéuticas y tipos de
tratamiento (individual, grupal, familiar, etc.). Poch y Ávila Espada (1998) (3)
mediante una exhaustiva revisión llegan a las mismas conclusiones:

“la cuestión de si la psicoterapia es o no eficaz sólo tiene un interés histórico”.

Se centran en la relevancia de los factores comunes: experiencia motivacional,

relación terapéutica, técnicas concretas, expectativa de ayuda, apoyo y
fortalecimiento de la confianza del paciente, su adquisición junto con el técnico de
nuevas perspectivas y formas de pensar y encarar problemas, activación
emocional y la posibilidad de ensayar el manejo emocional y el razonamiento en
un setting privado. Las psicoterapias son formas de abordaje de la patología
psiquiátrico-psicológica abarcativas: pueden tomar en cuenta todos los aspectos
de un paciente, no sólo los clínicos y psicopatológicos sino también los sociales,
relacionales, somáticos, así como las creencias y convicciones, capacidades,
posibilidades, etc. También pueden ser sumamente específicas y enfocar campos
puntuales para profundizar en cada problema y circunstancia, dedicando muchas
horas de trabajo a un aspecto de la vida de la persona.
Para ciertas patologías la psicoterapia es tan o más efectiva que los fármacos y en
otros casos la confluencia de ambas terapéuticas es superior a cada una por
separado, presentando la psicoterapia menos efectos secundarios o adversos.

Es posible agrupar a grandes rasgos las diferentes modalidades de psicoterapia:

psicoanalítico/psicodinámicas, cognitivo-conductuales, sistémicas, humanísticas,
hipnóticas, de relajación e integrativas. Más allá de precisiones y controversias, las
investigaciones sistemáticas revelan resultados equivalentes para todas las
escuelas en cuanto a utilidad clínica, eventualmente con mínimas diferencias entre
ellas. En cuanto a sus mecanismos de acción, existen presunciones bastante
consistentes acerca de cómo funcionaría un proceso psicoterapéutico en términos
de los soportes orgánicos que lo subtienden en los niveles bioquímico y
neurofisiológico. También existen teorías variadas acerca de los mecanismos
intrapsíquicos, las que expresan la diferencia entre la gran variedad de modelos
psicoterapéuticos. Hay entonces hipótesis acerca de cómo funcionan en los
niveles neurobiológicos y también conocemos su eficacia como fenómeno global,
pero poco sabemos acerca de lo que sucede en medio, o sea de los mecanismos
del “proceso psicoterapéutico en sí”. Más allá de ello, las investigaciones muestran
que la eficacia de las psicoterapias en buena medida depende del vínculo (alianza
terapéutica) muy por sobre las teorías o las técnicas.

Relevancia Psicoterapéutica de la Entrevista Clínica

La entrevista psiquiátrica tiene como objetivo generar un diagnóstico y un proyecto

terapéutico, como sucede en cualquier área de la medicina. Tal proyecto puede
incluir psicoterapia como técnica específica; en ese caso el propio médico podrá
ejercer tal práctica o derivar el paciente a otro profesional.

También el psiquiatra puede incluir intervenciones de perfil psicoterapéutico

en su entrevista clínica adaptándolas a cada persona, proceso y ámbito de
desempeño.
Tal aspecto implica diferencias entre consultas clínicas de buena calidad y otras
de menor jerarquía, y este es el punto que pretendo resaltar en esta
comunicación. Hay pacientes que vienen con una lista de síntomas. Otros traen a
la consulta sus problemas y a menudo esperan ideas, consejos, orientaciones,
interpretaciones, etc., los que pueden constituir verdaderas acciones
psicoterapéuticas. Por tanto, es importante que el psiquiatra sea capaz de aportar
en cada caso una comprensión psicopatológica integral y no sólo agrupar
síntomas en síndromes y dar una respuesta farmacológica. La gama de
posibilidades que se abre en el contacto clínico es amplia y muchas veces
constituye el aspecto fundamental de la terapéutica: en tanto el padecimiento del
paciente es en términos generales relacional, con frecuencia se manifiesta, reedita
y es pasible de intervenciones en el vínculo.

La transferencia (repetición de prototipos infantiles: formas de relación, reacción y

comportamiento, emociones, fantasías, impulsos y sentimientos respecto a ciertos
objetos) y la contratransferencia (sentimientos que surgen en el psiquiatra a partir
del contacto con su paciente) adquieren entonces protagonismo, y el profesional
atento a esta dinámica podrá asumir y utilizar creativamente su rol de instrumento
terapéutico. Toda entrevista psiquiátrica es entonces potencialmente
psicoterapéutica. Pero también puede ser iatrogénica –por acción u omisión- si no
se cuida en detalle lo relacional; si no se toma en cuenta esta perspectiva o no se
está preparado para ella.

Decidir la oportunidad y la medida en que se utilizan tales intervenciones

depende de parámetros múltiples y complejos.

Estos incluyen la serie diagnóstica habitual y también la evaluación del paciente

en otras dimensiones, particularmente su apertura para ese tipo de recursos y su
capacidad para recibirlos sin desestabilizarse. El conocimiento de la
psicopatología, la experiencia de trabajar en psicoterapia, la de haber recibido
terapia, la percepción clínica y un cierto grado de intuición se suman a la
evaluación general del paciente y su entorno sociofamiliar a los efectos de evaluar
cada situación. Otras variables dependen de la estructura los servicios
asistenciales: tiempo y frecuencia de las consultas, aspectos locativos, etc.
Naturalmente, no siempre es posible valorar en profundidad al paciente y la
circunstancia, sino que a veces se trata de decidir en el momento, con certezas
limitadas. Serán particularmente valiosas las intervenciones en caso de que la
persona necesite una psicoterapia y no pueda acceder a ella: como plantea
Donald Winnicott, muchas veces lo que no se logra en una consulta no se logrará
en ningún lado.

Hacen saber que determinados comentarios, actitudes y/o conceptos que les
hemos hecho llegar fueron importantes para ellos y generaron modificaciones
relevantes en sus vidas. Y muchas veces no tuvimos intención ni noción
consciente de haber aportado tales ideas; no nos percatamos de ello. La
comunicación supone un continuum no verbal y verbal que comprende todos los
órganos sensoriales e implica emociones, gestualidad, la palabra con su
sonoridad, contenido conceptual y simbólico, las inflexiones del discurso, el
significado onírico y los diversos sentidos del silencio.

Comprende la naturaleza de las acciones simples y también las complejas

(conversiones, hipocondría, actuaciones, etc.).

Este amplio espectro implica componentes conscientes e inconscientes,

simbólicos y subsimbólicos en constante cambio temporal en el paciente y en el
psiquiatra. Los elementos en juego en toda comunicación son de tal complejidad
que no es posible controlarlos más allá de cierto punto. Así funciona la
comunicación en la vida cotidiana y en la entrevista clínica, por más que en ésta
se procure clasificar y normatizar los complejos intercambios verbales y no
verbales (que por otra parte son inconscientes en un 60 a 70 %). (9, 10, 11,
12,13). Esto es un límite a toda pretensión de que la operatividad de una
entrevista psiquiátrica dependa de la estricta aplicación de una técnica y un
riguroso esquema teórico: su esencia es la comunicación entre paciente y
profesional dentro de una relación signada por la confianza en la que se trasmiten
en ambos sentidos y de diversas formas infinidad de detalles que tienen efectos.
No quiere decir esto que no haya aspectos claros y controlables en la entrevista,
pero cuando el grado de compromiso es importante, los intercambios no
conscientes también lo son y podrán aportar a la mejora clínica.

Y si el compromiso es escaso, esto también se hará evidente al paciente,

posiblemente operando como obstáculo: los sesgos son inevitables.

La paradoja es que el médico debe ser en lo posible neutral; limitar la vigencia de

sus deseos o concepciones. Pero dadas las características de la comunicación
humana, es solo posible aproximarse asintóticamente a tal modelo: las
preferencias y opiniones del psiquiatra comprometido de un modo u otro podrán
llegar al paciente. Así, toda entrevista psiquiátrica se desarrolla en un campo
vincular que supone consecuencias y posibilidades psicoterapéuticas -positivas o
negativas- para el paciente y el trabajo del psiquiatra. La construcción de tal
campo depende de la preparación conceptual del médico (conocimientos,
diagnósticos, proyecto terapéutico), de su disponibilidad emocional, sensibilidad y
accesibilidad, y de otros múltiples factores.

Por otra parte, es un derecho de los pacientes recibir atención de calidad en

la que el psiquiatra pueda incluir perspectivas psicoterapéuticas, y también
es un derecho de los psiquiatras ejercerla.

A estos temas me referiré tomando como eje el esquema de competencias

profesionales. Estas implican saber (conocimientos), saber hacer (habilidad para
ponerlos en práctica), saber ser o estar (actitud), querer hacer (motivación) y
poder hacer (recursos disponibles, medio social, condiciones laborales).

La Importancia de una comprensión psicopatológica integral depende de

una formación que incluya psicoterapia

Y esta es una disciplina en la que hay cientos de escuelas, teorizaciones diversas,

diferentes niveles de evidencia y sólo relativo consenso en cuanto a modelos
básicos. Estos aspectos son un problema en cuanto a definir qué formación
debería recibir el psiquiatra que inicia sus estudios. Por otra parte, de acuerdo a la
OMS, 50% de los países reporta aceptable formación en psicoterapia en los
psiquiatras, existiendo un déficit general y gran variabilidad en diversos países. En
muchos de ellos la mayoría de los psiquiatras entrenados en psicoterapia no
cumplen con los requisitos del organismo acreditador, si este existe. Una
investigación hoy en curso en APAL comienza a señalar que en Latinoamérica la
formación en psicoterapia durante el pregrado es en 51% de los casos escasa o
nula, y en 49% suficiente, buena o excelente. También que 45 % de los colegas
tienen menos de 3 años de formación en psicoterapia y 55% más de tres años.
Por otra parte, el 74% de los colegas entrevistados no investigaría en psicoterapia.
Si pensamos que la psicoterapia como técnica específica y/o fundamento de
muchos aspectos de la entrevista clínica es relevante, y que la amplitud teórica y
experiencia con diferentes modalidades de tratamiento son valiosas en cuanto a la
mejora de las capacidades clínicas, son números no muy alentadores.

Saber hacer

 En términos generales la formación a la que me refería en el párrafo anterior no

está específicamente dirigida a incluir elementos psicoterapéuticos en la entrevista
psiquiátrica, sino a aprender técnicas para aplicarlas en psicoterapias regladas.
Esto supone dificultades para estructurar internamente modelos propios de
consulta psiquiátrica incorporando tales recursos y problemas para tomar
decisiones al respecto. Por otra parte, la investigación y la enseñanza de la
psicoterapia se hacen refiriéndolas a técnicas en general manualizadas, pero en la
práctica estas no se usan y es difícil incluirlas en la clínica.

Saber ser o estar

Se trata de la actitud; de la disponibilidad y la proximidad, de la empatía operativa.

En psiquiatría esto significa pensar psicopatológicamente y estar dispuesto a
ofrecer ideas integradas a otros recursos, involucrar a los pacientes en cierto
grado de alianza terapéutica, mostrar captación de los problemas, comunicar
entendimiento y preocupación y utilizar variadas estrategias para resolver
dificultades. Todo lo anterior exige, desgasta y compromete. Es más sencillo
escuchar a los síntomas que a la persona, y también tomar cierta distancia,
replegarse de modo no del todo consciente para luego apelar al recurso
farmacológico. La psicoterapia personal es relevante en este sentido: como
autoconocimiento, apoyo, aprendizaje y trasmisión de los modos de poner en
práctica un saber. De la mencionada encuesta de APAL surge que 19 % de los
psiquiatras no han realizado psicoterapia personal, 15% lo han hecho durante
menos de un año, 19 % entre uno y tres años, y 47% más de tres años.

Querer hacer

El rápido acceso al empleo en los modelos actuales de atención, la disponibilidad

de la opción de utilizar fármacos y muy especialmente el aspecto económico
laboral motivan al psiquiatra a ir dejando de lado las aproximaciones
psicoterapéuticas, ya sea como técnicas específicas o integrándolas a su accionar
clínico. En EEUU una sesión de psicoterapia se cobra 41% menos que 3 consultas
de 15 minutos destinadas a medicación, y en buena parte del mundo occidental se
repiten datos similares. Un estudio muestra que 79% de los psiquiatras en
América Latina refieren utilizar farmacoterapia, 51,6% psicoterapia cognitiva o
comportamental, 46,4% psicoanalítica o psicoanálisis, y 12,6% terapias
alternativas. Por otra parte, la encuesta que actualmente está en curso apunta a
que la mayoría de los psiquiatras refieren utilizar recursos psicoterapéuticos en su
práctica clínica, aunque no se especifica cuáles son ni tampoco en qué
condiciones.

Poder hacer

En este punto es relevante la inserción laboral del psiquiatra y las características

de los ámbitos donde ejerce la profesión. El tiempo, la frecuencia y el lugar de
consulta inciden notoriamente en la tarea, junto con una serie de variables de
orden administrativo, edilicio, de estructura de los servicios, legal, etc. Si el
ejercicio psiquiátrico es privado habrá mayores posibilidades de dedicar tiempo a
los pacientes; asimismo en algunos países la atención hospitalaria ofrece esta
posibilidad. Por el contrario, la atención colectivizada y los seguros proponen -de
alguna manera imponen consultas mucho más breves y distanciadas. En buena
parte del mundo y seguramente también en Latinoamérica la tendencia actual es
hacia una psiquiatría institucional con consultas breves y poco frecuentes en las
cuales el psiquiatra indica fármacos y eventualmente otros profesionales hacen
psicoterapia a menor costo (15). Esto implica más riesgo por responsabilidad,
además de redundar en entrevistas psiquiátricas de baja o media calidad. En
estas se resuelve de forma no del todo inadecuada efectuando diagnósticos,
indicando fármacos y agregando algún consejo psicoeducativo. La impresión
general es que las estructuras asistenciales están cada vez menos dispuestas
para una atención psiquiátrica que permita intervenciones psicoterapéuticas.

El panorama es complejo.

El campo de las psicoterapias en el mundo es amplio, se va extendiendo y la

población las toma más en cuenta, las acepta y las exige.

Los psiquiatras tienen cada vez menos formación y tiempo para la psicoterapia, y
otros profesionales de la salud mental son quienes suelen llevarlas adelante.

Relación Médico Enfermo y Psicoterapia

La relación médico-enfermo podría ejercer siempre una función terapéutica si, en

cada uno de sus pacientes, el médico se diera cuenta del tipo de relación más
favorable para conseguir el objetivo terapéutico que se ha fijado.

Según Schneiderexisten diferentes tipos de relación médico-enfermo.

En todas ellas se produce un intercambio psicológico, pero sólo una puede

considerarse como una verdadera relación psicoterapéutica: aquella en que lo
fundamental es abordar la esfera afectiva y relacional del paciente. No obstante,
se puede mantener una relación psicoterapéutica al mismo tiempo que se
establece cualquiera de las relaciones médico-enfermo mencionadas

Así, en una neoplasia la relación fundamental es de reparación y/o de

mantenimiento, pero su evolución puede modificarse si, a la vez, se
establece una buena relación psicoterapéutica personal.

Psicoterapia

El término psicoterapia fue empleado por primera vez por Reil en 1803 para
referirse a “la aplicación de métodos psíquicos en el tratamiento de las
enfermedades mentales”. Durante demasiado tiempo, la medicina no había
tenido en cuenta la repercusión que los factores psicológicos tienen sobre el
cuerpo, por ello la psicoterapia estuvo relacionada en sus inicios con las prácticas
religiosas o chamánicas. Para algunos autores, los estudios de Breuer y Freud
(1895) sobre la Histeria fijarían el comienzo de la ”psicoterapia científica”.

En la actualidad, la psicoterapia se incluye entre las disciplinas médicas y

está considerada una “arma terapéutica” más a disposición del médico.

Es decir, la medicina utilizaría métodos químicos (fármacos), físicos (cirugía,

radiología), biológicos (vacunas) y métodos psicológicos. La psicoterapia no utiliza
objetos intermedios (grageas, bisturí, etc.), sino que se aplica por medio del
lenguaje y de la relación interpersonal (RIP) con el paciente. Sin embargo, esta
diferencia no exime de alcanzar un adiestramiento óptimo a los profesionales que
la practican.

Según Ceberio y Des Champs (2000) la psicoterapia implica entre otras cosas,

ética y responsabilidad, como también formación y capacitación, conocimiento de
la teoría, experiencia clínica y por sobre todo una gran dosis de creatividad.

Más allá de las diferencias de enfoques, el proceso de formación debe

entenderse como un aprendizaje dinámico que mezcle epistemología, teoría,
técnica y práctica.

La formación debe ser un proceso permanente y continuo a lo largo de la vida

profesional que asocie rigor e imaginación, pero sobre todo que genere la
creatividad del terapeuta y respete el estilo del entrenado, ampliándole su gama
de herramientas y recursos con miras a incrementar la eficacia de sus
intervenciones (Chouhy, 2007).

La psicoterapia es un método terapéutico dirigido a personas enfermas que

pertenece al campo de la medicina.

A diferencia de otros técnicos, el sujeto participa activamente en su

tratamiento.
El objetivo principal no es aconsejar u orientar, sino clarificar el problema y
restaurar la normalidad en el funcionamiento psicosocial del individuo.

¿Qué No es Psicoterapia?

 Cualquiera de las técnicas de autorrealización y crecimiento personal. En

ellas no se atiende a gente enferma, sino solo a aquellas personas que se
sienten insatisfechas, infelices o que buscan consuelo o esperanza. Son
métodos que pretenden ofrecer nuevos estilos de vida o ayudar a
conocerse mejor (1,3).

 La relación médico-enfermo propiamente dicha. En la psicoterapia se exige

una teoría, una técnica específica y 2 un entrenamiento personal adecuado.

 Tampoco lo es cualquier intervención psicológica ejercida fuera del propio

campo médico, como puede ser el consejo, la orientación o el apoyo social

 Las relaciones íntimas en la vida corriente.