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hematológicos y citológicos
TEMA I
MATERIALES DE LABORATORIO
El laboratorio ha ido adquiriendo con el paso del tiempo un gran protagonismo debido a
que se puede obtener una gran información sobre multitud de enfermedades. Ha habido
un gran avance en los últimos tiempos utilizándose aparatos cada vez más complicados en
sus determinaciones, pero sencillo en su uso.
2º·- Pueden ser utilizadas como medidas preventivas para conocer el estado de salud de
un individuo y detectar precozmente alguna alteración.
SEGURIDAD EN EL LABORATORIO
1º·- Es necesario antes de empezar cualquier prueba saber que es lo que vamos a hacer
para tener preparado el material y reactivos que se necesitan.
3º·- En el laboratorio existen riesgos potenciales, como por ejemplo: quemaduras por calor
o agentes químicos, cortes, pinchazos,... que requieren una atención especial. Es
importante evitar los accidentes que en gran manera se deben al descuido y excesiva
rapidez en el trabajo, más que a la ignorancia.
2º No se debe comer no beber dentro del laboratorio, ni utilizar recipientes para guardar o
conservar elementos.
3º No fumar
9º El material de vidrio roto se debe proteger antes de tirarlo para evitar cortes.
Este equipamiento varía según sus características, necesidades, etc., pero en general se
disponen de unas mesas en las que se desarrolla en trabajo y sobre las que están
colocados los aparatos. En ellas hay conexiones para: gas, luz, etc. Las mesas serán
cómodas y de material impermeable y fácilmente lavable.
Además habrá taburetes, para evitar la fatiga en unos casos y siendo necesario en otros,
como en el caso de las observaciones al microscopio. También habrá armarios en los que
se guardarán reactivos y materiales.
Sin embargo no todo tipo de vidrio es adecuado para su uso en el laboratorio, por el
contrario es necesario emplear vidrios que se caracterizan por su resistencia química,
mecánica y térmica.
Probetas: son vasos altos graduados de diferentes tamaños. Todos ellos llevan la
correspondiente división fraccionada de su capacidad total. Sirven para medir volúmenes
sin demasiada precisión. Los volúmenes más usados son: 10, 25, 50, 100, 250, 500, 1000,
2000 y 5000 ml
Matraces aforados: son recipientes en forma cónica en la parte inferior y un cuello fino en
la parte superior. En el lleva una marca que corresponde al aforo que indica hasta donde
hay que llenar el matraz para que el líquido contenido equivalga a la capacidad del mismo.
Se utiliza para medir con precisión el volumen que indica el matraz. Son utilizados
normalmente para preparar disoluciones de concentración conocida. Los volúmenes más
frecuentes son: 5, 10, 25, 50, 100, 250, 500, 1000 y 2000 ml
Buretas: son tubos cilíndricos estrechos con la parte inferior acabada en punta y la
superior como un embudo (exagerado. Son precisos. En la parte inferior tiene una llave de
paso. Están graduadas y permiten medir volúmenes pequeños. El cero de la escala se
encuentra en la parte superior. Las buretas se mantienen en posición vertical, mediante un
soporte. Su tamaño es variable en 50 a 100 cm3. Antes de utilizarlas se deben purgar y
para ello se llenan con un poco más de líquido de lo que está medido y se deja caer hasta
enrasar en cero, así se elimina el aire. Para manejarla se sujeta la bureta con la mano
izquierda y se abre o cierra la llave con el pulgar o índice. El líquido caerá sobre un
Erlenmeyer que se sujeta con la derecha.
Pipetas: son tubos cilíndricos estrechos cuya parte inferior acaba en punta, también sirven
par medir volúmenes con precisiones generalmente volúmenes pequeños (inferiores a
20ml) Son tubos estrechos de poco diámetro abiertos a ambos lados, terminando en punta
el inferior, la salida del líquido se regula con el dedo índice que tapa el orificio de la parte
superior. Existen 2 tipos de pipetas las graduadas que miden fracciones de líquidos y las
aforadas que miden un volumen fijo de líquido y también las hay de doble.
Embudos: se utilizan para realizar operaciones de filtro con ayuda de un papel de fil
Tubos de centrífuga: son tubos cilíndricos en los que se colocan el material que va a ser
centrifugado; pueden acabar en forma cónica o cilíndrica y pueden estar graduados o sin
graduar.
Cubreobjetos: es una fina lámina de vidrio con los que se cubren las muestras a examinar
a microscopio.
Otros: varillas de vidrio, vidrio de reloj, embudos de decantación, kitasato, placas de petri
(son recipientes usados para el cultivo de microorganismos).
Hay que insistir en la importancia de la limpieza del material. Puede significar una fuente
de error o técnicas que deberán ser repetidas. La limpieza se debe hacer al final de cada
técnica sin dejar secar el material utilizado. Normalmente el material de vidrio se limpia con
agua y jabón con el uso de escobillas adecuadas. En ocasiones pueden quedar restos
siendo entonces necesario un lavado en mayor profundidad mediante la mezcla crómica
formada por dicromático potásico 60 gr, agua (primero el agua siempre) 200ml y ácido
sulfúrico, suficiente para 1 litro.
Con esto se deja unos días u horas. Una vez limpio se debe aclarar varias veces con agua
del grifo acabando con un último enjuague con agua destilada.
Las ventajas frente al vidrio, son que son resistentes a la rotura, tienen poco peso, poco
coste por lo que se utiliza como material desechable.
Por otro lado diversos disolventes orgánicos producen vapores tóxicos. Las pipetas de
pistón pueden ser de volúmenes fijos o regulables.
Las pipetas se cargan apretando el émbolo hasta la posición intermedia y soltándola para
llenar la punta y se descargan una vez en la posición normal apretando el émbolo hasta el
fondo.
Otros materiales
Estufas: es una caja rectangular provista de una serie de calor regulado por un mando
situado en el exterior. Se utiliza a diario en el laboratorio de microbiología para incubar
cultivos de gérmenes.
Mechero: el más utilizado es de tipo Bunsen que consta de un pie sobre el que descansa
un tubo por donde sale el gas. En la parte inferior llevan un orificio para la entrada de aire.
Sirve para calentar reactivos, flamear asas de siembra,...
TEMA II
DISOLUCIONES
En numerosas ocasiones los reactivos son adquiridos por el laboratorio en forma de polvo
que ha de ser disuelto en la proporción adecuada para su uso, de ahí la importancia de
conocer la forma de expresar la concentración variada.
Conceptos básicos: la materia está compuesta por unas unidades fundamentales llamadas
átomos que se combinan entre sí para formar moléculas. Las masas de esos átomos son
tan pequeños que su utilización resulta muy engorrosa para los cálculos por eso se creó
una escala relativa en la que se escoge un elemento como tipo y los valores de los demás
elementos se refieren a él por combinarse con casi todos los elementos se escogió el O2
al que se asignó de forma arbitraria un peso atómico de 16.
Se denomina peso atómico gramo ó átomo gramo de un elemento a la cantidad del mismo
equivalente a su peso atómico expresado en gramos.
En toda disolución hay que distinguir el cuerpo disperso ó soluto que es el que se haya en
menor proporción y el cuerpo dispersante o disolvente que es el componente que
interviene en mayor cantidad. Tanto el soluto como el disolvente pueden ser sólidos,
líquido o gas: soluto (ClNa, azúcar, alcohol) disolvente (agua, leche, agua)
La disolución adopta el estado físico del disolvente. En el laboratorio las disoluciones que
se manejan con bastante frecuencia son las de sólido en líquido y líquido en líquido
generalmente. Especialmente se utilizan las disoluciones acuosas.
Una disolución se dice que está saturada cuando no admite más sustancia en disolución
de tal modo que si se añade más soluto queda en el fondo sin disolver.
Las disoluciones que se hallan lejos de la saturación se llaman disoluciones diluidas y las
que están cerca de ella se denominan disoluciones saturadas. La proporción que hay entre
soluto y disolvente se conoce como concentración.
Partes por millón: indica el número de gramos por soluto por cada millón de gramos de
disolución (el número de miligramos de soluto por cada 1000 gramos de disolución). En
disoluciones acuosas es equivalente así mismo a mg de soluto por litros de disolución ya
que al tratarse de disolución extremadamente diluida su densidad está muy cerca de la del
disolvente, es decir, a la unidad.
Molaridad: la M de una disolución acuosa como números de moles de soluto por litros de
disolución. Se representa por M
PREPARACIÓN DE DISOLUCIONES
CONCEPTOS GENERALES
Primer supuesto: soluto total/puro- 100%. Si el soluto es una sustancia totalmente pura
una vez calculada la cantidad necesaria del mismo no tendríamos más que pensar
correctamente, disolver en una proporción de disolvente y enrasar hasta el volumen
deseado.
Riqueza: es una expresión que nos indica el grado de pureza de una sustancia.
DILUCIONES SERIADAS
La dilución puede ser definida como una expresión de concentración. La dilución expresa
la cantidad ya sea en volumen o en peso de una sustancia en un volumen final específico.
Una dilución 1:5 o 1/5 contiene un volumen de una sustancia en 5 volumen del total. Por
ejemplo: sangre 1/10 (1 parte de sangre y 9 de agua). Siempre la misma cantidad de agua
y de suero (en la proporción).
CONCEPTOS DE pH
Al preparar una dilución esta va a presentar carácter básico, ácido o neutro. Un ácido es la
sustancia capaz de ceder protones (H+) y una base es la sustanica capaz de ceder iones
hidroxilo (OH-) o captar protones. El término que nos refleja ese carácter ácido o base es
el pH.
Para los valores entre los que pueden oscilar hay que recurrir a la autoionización del agua.
El agua se disocia según la ecuación: H2O [OH-] [H+] La relación que existe entre la parte
disociada y la molecular viene dada por la siguiente fórmula
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TEMA III
EL MICROSCOPIO
Según el principio que se funda cada microscopio para ampliar las imágenes se pueden
clasificar en 2 tipos: microscopio de luz u ópticos y electrónicos.
Entre los primeros se distinguen varios tipos pero todos tienen en común que utilizan
lentes ópticas. Tipos: microscopio de campo claro, oscuro, de fluorescencia y de cambio
de fase.
Los segundos no incluyen lentes ópticas si no que para ampliar las imágenes utilizan un
haz de electrones.
Microscopio simple: son aquellos que utilizan una sola lente (lupas)
Microscopio compuesto: son aquellos que están formados por 2 sistemas de lentes una
situada cerca del ojo (ocular) y otra cercana al objeto (objetivo).
LUPA: es el sistema óptico más sencillo. Permite la observación de un objeto cuando se
encuentra a la mínima distancia de visión distinta, esto es, la distancia mínima por la cual
el ojo puede percibir un objeto. Cuando se acerca un observador a un objeto crece el
ángulo visual y este parece ser mayor. Sin embargo por debajo de una determinada
distancia (unos 25 cm) entre el ojo y el objeto, este no se ve con claridad. Este límite se
debe a que se supera la capacidad máxima de deformación del cristalino. Si se sitúa entre
el ojo y el objeto un sistema óptico capaz de aumentar el ángulo visual se podrá ver el
objeto con mayor amplitud y claridad.
El aumento habitual de la lupa oscila entre 4 y 60 aumentos (la relación existente entre el
tamaño del objeto percibido a simple vista y el apreciado). Por el microscopio, es decir, es
el número de veces que se ve el tamaño de un objeto por encima de su valor real.
El límite ó poder de resolución se puede definir también como la distancia mínima entre 2
puntos que pueden distinguirse entre el microscopio. Si queremos que la resolución de un
microscopio sea alta el límite o poder de resolución deberá ser lo más pequeño posible.
AN = apertura numérica
D = límite de resolución
APERTURA NUMÉRICA: es la capacidad de la lente para juntar los grados de luz que se
proyectan hacia ella. Depende del índice de refracción del medio que hay entre la lente y la
muestra y del sen ð, siendo ð la mitad del ángulo del cono de luz que penetra en la lente.
Si se rellena el espacio existente entre la muestra y el objetivo con una sustancia de mayor
índice de refracción que el aire (por ejemplo: aceite de cedro `inmersión') se consigue que
la mayor parte de los rayos partidos por los fenómenos ópticos ocasionados en el
condensador y el porta se refracta y penetra en el objetivo con lo que se incrementa la
resolución del microscopio.
LA PROFUNDIDAD DE FOCO: es el espesor del objetivo que se aprecia enfocado. El
contraste es la diferencia en la absorción de luz entre el objeto estudiado y el medio que le
rodea. Se puede aumentar el contraste mediante tinción de la muestra.
Pie: sirve como base al microscopio y tiene el suficiente peso como para sostener el
aparato. Antiguamente tenía forma de herradura y ahora rectangular.
Brazo: une el pie con el tubo en caso de transporte se debe coger al microscopio por esa
pieza.
Tubo: es la parte del microscopio que sujeta el objetivo y los oculares; manteniéndolos en
la distancia correcta de trabajo.
Platina: es una placa horizontal que sostiene las preparaciones para realizar la
observación. El porta debe quedar sobre la perforación que hay en el centro de la platina
que deja pasar la luz que viene del condensador. Hay una pinza que sujeta el porta.
Sistema de ajuste:
Tornillo: que permite al aflojarlo girar la pieza del tubo donde están los oculares y observar
fácilmente la preparación desde otra posición.
1º·- Se observa el valor más bajo de la escala en mm; está más cercano al 0 que la escala
en dm (34)
2º·- Observar el valor de la escala en dm que coincide con uno de los valores de la escala
en ml (34'9)
Tornillo de enfoque: muevan la platina hacia arriba y hacia abajo y son 2 el macromético o
de avance rápido y otro es el micrométro o de avance lento. Llevan incorporados un
mando del bloqueo que fija la platina a una determinada altura.
Regulador de la intensidad de la lámpara.
Sistema de iluminación:
Fuente de luz: lámpara halógena de intensidad variable. Situada al pie del microscopio. En
su superficie externa hay un anillo para colocar filtros que facilitan la visualización de
algunas preparaciones.
Diafragma o iris: sirve para ajustar la apertura numérica. Cuanto más se cierra, más
empeora la resolución y mejora el contraste. Está situada en el interior del condensador.
Lentes:
Objetivos: genera una imagen real invertida y aumentada del objeto. Están colocados en la
parte inferior del tubo a nivel de una pieza mecánica que permite cambiarlos fácilmente y
que recibe el nombre de revólver. Los de mayor aumento poseen un sistema de
amortiguación que dificulta su ruptura al chocar con la preparación. Tiene dibujado un
anillo coloreado que indica su número de aumentos: 4X (anillo rojo), 10X (anillo amarillo),
40X (anillo azul), 100X (anillo blanco, inmersión negro). El objetivo de 100 es el de
inmersión porque precisa del uso de aceite de cedro sobre la preparación.
Oculares: capta la imagen formada por el objetivo y la amplia. Los actuales microscopios
son binoculares y están unidos mediante un mecanismo que permite ajustar la distancia
interpupilar. Los más usados son de 10X aumentos.
3º·- Encender la fuente de luz y regularla a una intensidad media para evitar que se funda
rápidamente la lámpara.
4º·- Situar el condensador: bajo si se utiliza un objetivo de bajo poder de bajo aumento
(10X).En la mitad de su recorrido si se utiliza un objetivo de gran poder de ampliación
(40X) y alto si se usa un objetivo de inmersión (100X). También conviene ascender el
condensador si se observa una muestra teñida y descenderlo si se estudia una muestra en
fresco.
5º·- Mirando por fuera de los oculares hacen ascender la platina con el tornillo
macromético hasta que el objetivo esté muy cerca de la preparación.
7º·- Moviendo el tornillo macrométrico hacer descender lentamente la platina hasta que se
vea mirando por los oculares la imagen de la muestra. Con el objetivo de inmersión nunca
debe separarse tanto de la preparación como para perder el contacto con el aceite.
10º·- Durante la observación mover continuamente el tornillo micrométrico para enfocar los
planos de la muestra.
11º·- Una vez finalizada la observación hacer descender totalmente la platina y se retira la
preparación. Si se ha utilizado aceite de inmersión se debe limpiar con una pequeña
cantidad de xilol impregnado en una tela suave. Los objetivos secos pueden limpiarse con
agua destilada el exterior del aparato con un paño húmedo.
1º·- Cerrar el ojo izquierdo y ajustar el enfoque del ojo derecho con el tornillo ðcm
2º·- Cerrar el ojo derecho y ajustar el enfoque del ojo izquierdo con el anillo de ajuste del
ocular.
TIPOS DE MICROSCOPIOS
El microscopio electrónico: está formado por un tubo en cuyo interior se ha hecho el vacío
y a través del cuál se propagan los electrones que inciden sobre el objeto. Después estos
electrones son refractados y se recogen sobre una pantalla en la cuál se dibuja la imagen
del objeto.
TEMA IV
HEMATOPOYESIS
Bazo: es un órgano muy vascularizado que se localiza bajo el diafragma a la izquierda del
estómago. En el bazo se produce una eliminación de los hematies viejos o defectuosos así
como de cualquier tipo de células con malformaciones morfológicas o funcionales. El bazo
actúa también como reserva de plaquetas. En el feto también participa en la
hematopoyesis
Hígado: es un órgano que se localiza bajo el diafragma en la parte superior derecha del
abdomen. En el feto, el hígado es el lugar principal de la hematopoyesis desde el tercer
mes de gestación hasta poco antes del nacimiento. Aunque menos eficaz y selectivo que
el bazo, también interviene en la retirada de la circulación de hematies lesionados o
defectuosos.
Timo: es un órgano linfático-poyético situado en la zona superior del mediastino (entre los
dos pulmones) ya se ha desarrollado en el momento del nacimiento y continua creciendo
hasta la pubertad. Posteriormente comienza a atrofiarse hasta que en la de servir como un
compartimento para la maduración de los linfocitos T.
Médula ósea: es el órgano mayor del cuerpo humano. Es el lugar más importante de la
formación de las células sanguíneas. Se divide en dos partes: médula ósea roja (donde
tiene lugar la hematopoyesis activa) y la médula ósea amarilla (grasa; formada por células
adiposas).
En los primeros años de vida casi toda la médula ósea es roja. Después se va
sustituyendo paulatinamente por médula ósea amarilla. En los adultos la hematopoyesis
está limitada a la médula de los huesos planos, a las vértebras y a la epífisis de los huesos
largos.
La celularidad de la médula ósea puede verse alterado por ciertos estados patológicos.
Por lo que es importante conocer las proporciones celulares de las presentes series; así
como la morfología de un individuo sano.
La médula roja normal es capaz de responder a diferentes estímulos, por un lado puede
hacerse hipercelular (incrementando su actividad de proliferación) o por el contrario
hipocelular (inactiva como consecuencia de factores ambientales, radiaciones o fármacos).
Las células hematopoyéticas una vez maduras pasan a la circulación entre los factores
que constituyen la maduración. Salen de una forma ordenada de las células de la médula
ósea a la sangre periférica; en la que se encuentran una serie de factores humorales y el
crecimiento del parenquima.
1.1·- Pre-T
A·- Linfocito T
1.2·- Pre-B
B·- Linfocito B
2.1·- GFU-GM
Célula Madre ó Stem Cell: se puede definir como la célula que posee una capacidad de
automantenimiento que se prolonga durante una gran parte de la vida de un individuo.
Todas las células sanguíneas (hematies, plaquetas, granulocitos, monocitos, linfocitos,
etc.) proceden. Sólo un 10% de las células Stem se encuentra en fase de síntesis de ADN;
pero el 90% restante que se encuentra en fase situación de reposos posee la capacidad
de entrar en fase de síntesis en situación de demanda.
ERITROPOYESIS
Etapas de la eritropoyesis:
Hematies: es el elemento forma más maduro y más pequeño de la serie roja (6-8 micras).
Los hematies presentan una vida media de 120 días y su principal misión es la captación
de O2 por medio de la hemoglobina y su transporte a los tejidos. Finalmente las funciones
del hematie se deterioran y el bazo principalmente hace de filtro retirándolos de la sangre
periférica.
REGULACIÓN DE LA ERITROPOYESIS
Depende del grado de oxigenación de los tejidos. Una hormona sintetizada en el riñón y
conocida como eritroproyetina estimula la eritropoyesis de la médula ósea. La médula
ósea puede aumentar la eritropoyesis hasta 10 veces como respuesta a la eritroproyetina
si se dispone de hierro suficiente.
GRANULOPOYESIS
Los granulocitos se forman en la médula ósea a partir de la Stem Cell y la primera célula
identificable es el Mialoblasto. Las células de la granulopoyesis constituyen el 60-65% de
las células de la médula ósea.
Las células de la serie granulocítica que se desarrollan a partir de CFU-G; son la siguiente.
La primera que puede identificarse es el Mialoblasto.
Mialoblastos: son células grandes entre 15 y 20 micras. Núcleo redondo, grande y con
nucleolo. El citoplasma es escaso y normalmente sin granulaciones y color azul.
Hasta que se forma un fino filamento entre los lóbulos y se forma el leucocito maduro o
sementado.
Tras un periodo de 7 horas el neutrófilo emigra por diapedesis (por pseudópodos) a los
tejidos donde permanece hasta su destrucción y muerte celular. Seguida de su fagocitosis
por los macrófagos existente en todos los tejidos. La granulopoyesis dura entre 10 y 13
días. Los factores estimulantes del crecimiento regulan el desarrollo de los granulocitos y
monocitos.
LINFOPOYESIS
Los linfocitos se desarrollan principalmente en los tejidos linfoides del cuerpo como: los
ganglios linfáticos, los folículos linfoides del bazo, el tracto gastrointestinal (apéndice), las
amígdalas y otros sitios.
A partir del precursor linfoide (CFU-L) aparece la primera célula primitiva que es el
linfoblasto.
Prolifocito: esta célula es más pequeña que su precursora y por lo general presenta una
banda ancha de citoplasma azul. La cromatina nuclear tiende a aglomerarse y no se
detecta un nucleolo definido.
Desde el año 1962 se sabe que existen 2 tipos de linfocitos fundamentales linfocitos T y
linfocitos B. Que a su vez constan de diversas subpoblaciones que se diferencian por una
serie de características inmunológicas y funcionales.
Los linfocitos T constituyen entre 60-75% de los linfocitos de sangre periférica y los B entre
u n10-20%. Los linfocitos B pueden transformarse en células plasmáticas y estas últimas
son secretoras de inmunoglobulinas (anticuerpos). Los linfocitos entran y salen varias
veces de la circulación sanguínea. Algunos viven entre 10-20 días y otros por espacio de
varios años.
Algunos linfocitos se transforman por un estímulo antigénico, otros se pierden a través del
tracto digestivo y respiratorio y la mayor parte son fagocitados por macrófagos en los
ganglios.
CFU-L
1·- CFU-L Linfoblatos Prolinfocito Linfocito grande ó pequeño
TROMBOPOYESIS
Megacariocito: es mayor que los anteriores. Es la célula más grande de la médula ósea. El
citoplasma es voluminoso. Cubierto de granulación azurófila. El núcleo es multilobulado.
Suele ser pequeño en comparación al citoplasma. La ruptura y desprendimiento del
citoplasma dan origen a las plaquetas o trombocitos.
CFU-LM
1·- CFU-L
Este tipo celular se forma principalmente en el bazo y los tejidos linfoides y en menor
medida en la médula ósea. La primera célula madura reconocible al microscopio es el
monoblasto.
RESUMEN
CFU-LM
2.2·- CFU-G
CONCEPTOS
La sangre circulante: la sangre es un líquido de color rojo que, circula a través de los vasos
del cuerpo a excepción de los vasos linfáticos. Es fácilmente coagulable cuando se
detiene. Está constituida por elementos sólidos y un elemento líquido que es el plasma. La
sangre es un líquido viscoso y denso que se desplaza lentamente. Si el agua tiene una
viscosidad de 1, la sangre tiene una viscosidad media de 5. Ello indica que fluirá a una
velocidad 5 veces más lenta que el agua, así mismo, es más pesada que es agua. Tiene
una temperatura de 37ºC, un pH entre 7'35-7'45 y una concentración de cloruro sódico de
3'5% similar al agua de mar, dándole un sabor salado. Supone el 8% del peso corporal.
Con un volumen de 5 a 6 litros en un hombre de tamaño medio.
Elementos que constituyen la sangre: la sangre está constituida por 2 porciones uno es el
plasma que es donde se encuentra disuelto las sustancias y otros son los elementos
formes (son células y corpúsculos que están suspendidos en el plasma y son las
siguientes: 1·- Hematies, glóbulos rojos: son células anucleadas que transportan el O2
desde los pulmones a los tejidos.
3·- Plaquetas
Agua: constituye alrededor del 91% del plasma. Sus funciones son como medio
absorbente de calor, actuar como solvente y ser el medio de suspensión de los elementos
formes.
Nitrógeno no proteico: son sustancias que contienen N2 y no son proteínas. Son productos
de desecho del metabolismo proteico que se elimina por el riñón, Son el ácido úrico, urea,
creatinina y las sales de amonio.
Sustancias reguladoras: son las enzimas y las hormonas. Los enzimas son producidos por
las células del cuerpo y catalizan reacciones químicas. Las hormonas son producidas por
las glándulas endocrinas y regulan la defensa de funciones orgánicas.
Gases respiratorios: CO2 y O2. Están más relacionadas con los hematies que con el
plasma.
Electrolitos: son iones que constituyen las sales inorgánicas del plasma. Los cationes son:
Na, K, Ca+2, MG+2. Los aniones son: P, SO-4, bicarbonatos, Cl-. Estas salen tienen la
función del mantenimiento de una presión osmótica adecuada. La regulación del pH y el
mantenimiento de un balance fisiológico adecuado entre la sangre y los tejidos.
Es de color amarillo limpio y transparente. Cuando se extrae suero después de una comida
copiosa puede tener un aspecto lechoso blanquecino por la presencia de innumerables
gotitas de grasa (presencia de colesterol o triacilglicéridos elevada).
El color del suero puede variar en ciertos estados patológicos:
Citrato sódico: se utiliza para las pruebas del estudio de hemostasia (coagulación) la
proporción es 1 parte de citrato en solución acuosa y 9 partes de sangre total. En la
actualidad se usa el citrato tamponado porque ayuda a estabilizar el pH del plasma. Para
el estudio de VSG 1 de citrato y 4 de sangre.
CAUSAS DE ERROR
Antes de tomar una muestra de un tubo con sangre venosa para una determinación
hematológica es importante mezclar la sangre completamente. Si el tubo ha estado de pie
debe invertirse al menos 60 veces o colocarlo durante 2 minutos en un rotador mecánico
pues de lo contrario la precisión se vería afectada.
TEMA V
RECUENTOS MANUALES
Para ellos se utiliza las cámaras de recuento o hemocitómetros; aunque este método se
utiliza raramente en el recuento sistemático, sin embargo, se requiere que el técnico está
capacitado para aplicarlo en:
1º Dilución de la sangre.
RECUENTOS ERITROCITARIOS
Para la realización del recuento manual necesitamos un líquido de dilución, una cámara de
recuento o hemocitómetros, una pipeta diluidora y un microscopio.
En general vale cualquier solución isotónica con un conservante que no hemolice, aglutine
o deforme a los hematies al menos durante un tiempo (isotónica misma concentración que
el suero sanguíneo al menos en este caso).
Los métodos semiautomáticos son instrumentos que aspiran la muestra y la mezcla con el
diluyente.
• Pipetas de dilución: son pipetas de cristal que constan de un tubo capilar graduado
dividido en 10 partes y marcado con 0'5 en la 5ª señal y con 1 en la 10ª seguido de un
ensanchamiento o ampolla que lleva una perlita en su interior para facilitar la mezcla. Por
encima de la ampolla lleva un capilar corto por donde se introduce el tubo aspirador y con
una señal 101 en la pipeta de hematies y una señal 11 grabado en la pipeta de dilución de
los leucocitos.
En la pipeta para recuentos de leucocitos las marcas sobre el tubo capilar son las mismas
que la de la pipeta de eritrocitos pero la ampolla es más pequeña con una señal de 11
grabada por encima de ella.
Cuando la sangre es aspirada hasta 0'5 y diluida hasta 11 la dilución resultante es de 1/20
• Limpieza de las cámaras, cubres y pipetas: las cámaras y cubres deben lavarse,
inmediatamente después de su utilización, con agua destilada y se dejan secar al aire.
Estas superficies no se deben tocar con gasas (trapos,...), puesto que se pueden rayar y
confundir con una cuadrícula.
La cámara y el cubre no se deben tocar puesto que las huellas son difíciles de sacar.
Antes de su utilización las superficies deben estar limpias, secas y sin hilos y marcas de
agua. No se deben tocar excepto por los bordes.
Las pipetas recién usadas se dejarán con la punta hacia abajo en un recipiente con agua y
con una gasa en el fondo. De esta forma evitaremos que se resequen y deterioren las
puntas. Para su limpieza definitiva se usará una bomba de succión o un chorro de agua
con una jeringuilla y se pasará 1º con agua del grifo, luego con agua destilada, después
etanol (alcohol) y finalmente éter. Por último se hace pasar por el interior de las pipetas
una corriente de aire hasta que estén secas, lo que se comprueba por la bolita que se
mueve libremente sin adherirse a las paredes. Si no se necesitan hasta el día siguiente se
coloca con la punta hacia abajo en un recipiente de boca ancha con una gasa en el fondo
y se eleva la estufa a 37ºC.
TÉCNICA
Los hematies son células anucleadas que se observan como discos bicóncavos de 6 a 8
micras de diámetro y 2 micras de espesor.
Se puede utilizar sangre capilar o venosa. Si se emplea sangre venosa debe ser recogida
sobre EDTA (tapa violeta) debe mezclarse bien con el anticoagulante invirtiendo el tubo
varias veces antes de cargar la pipeta.
Echaremos una pequeña cantidad de sangre en un vidrio de reloj y procederemos a cargar
la pipeta hasta la marca 0'5 con cuidado de que no aparezcan burbujas. Se va llenando la
pipeta en posición horizontal. Si nos pasamos de la marca eliminamos el exceso de sangre
golpeando suavemente la punta de la pipeta sobre un trapo limpio o papel... Es necesaria
mucha exactitud en esta parte ya que un pequeño error lo multiplicaríamos por 200.
Observamos con un objetivo de 10X para comprobar que las células están distribuidas
uniformemente sino es así se repetirá el proceso.
Se cierra parcialmente el diafragma condensador del microscopio para hacer que los
hematies resalten con nitidez al utilizar las lentes de poco aumento. Se cuenta los
eritrocitos que hay en 80 cuadrados pequeños con el objetivo de 40X. Para ello se coge un
cuadrado mediado central y los cuatro de las esquinas.
De aquellos hematies que cabalgan en las líneas de los cuadrados contaremos los que
toquen 2 líneas y despreciaremos los que toquen los otros 2. Así podemos contar los que
toquen los otros 2. Así podemos contar las que toquen la línea de arriba y la de la derecha
y despreciaremos los de abajo y los de la derecha.
RECUENTOS DE LEUCOCITOS
Cálculos
RECUENTOS DE PLAQUETAS
Se coloca sobre el pulpejo del dedo previamente desinfectado una gota de disolución de
sulfato de magnesio (MgSO4) al 14% estéril y a través de ella hacemos una punción
dactilar a fin de obtener una rápida dilución de la sangre y evitar la autoaglutinación de las
plaquetas. Se procede a hacer una extensión y se tiñe como una fórmula normal pero
manteniendo el colorante GIEMSA durante más tiempo. Se lleva al microscopio y se
observa con el objetivo de inmersión.
Se cuenta el número de plaquetas que hay por cada 1000 hematies. Para ello contamos el
número de hematies que hay en un campo en el cual deben estar distribuidos
homogéneamente. Calculamos el número de campos que tenemos que ver para que 1000
hematies. Contamos en ese número de campos las plaquetas que se presentarán como
pequeños corpúsculos de 2 a 4 micras teñidas de color azul y algunas granulaciones
púrpuras. Después sabiendo el número de hematies por mm3 podremos calcular
fácilmente el número de plaquetas por mm3 (1000/Xhematies = al número de campos que
tenga que mirar)
RECUENTOS DE RETICULOCITOS
EL MATERIAL
Tubo de hemólisis, porta, porta esmerilado, pipetas pasteur, microscopio, aceite de cedro,
solución colorante de azul cresil brillante (fórmula: 1gr de cloruro de sodio al 0'85%
cantidad suficiente para 100ml), sangre entera anticoagulada o capilar.
TÉCNICA
NOTA: EXTENSIÓN: se pone una gota a 1cm del borde derecho del porta. En el extremo
opuesto se sujeta con el índice y pulgar de la mano izquierda. Con la derecha se toma el
esmerilado sujetándolo desde arriba con el índice y pulgar. Se apoya por delante de la
gota a 45º de inclinación. Se hace retroceder de modo que el borde coincida con la gota
que se extiende por capilaridad por este. Antes de que llegue a los extremos se desliza
hacia delante con movimiento firme y rápido por el de la mesa. El movimiento de
desplazamiento termina elevando el de la derecha antes de llegar al final. Se debe secar
rápidamente por agitación al aire de modo que no se distorsionen las células.
Miramos con objetivo de 100X se busca una zona en la extensión en el que el número de
eritrocito por campo sea de aproximadamente de 100 y se cuentan los reticulocitos que
hay cada 1000 hematies. Para mayor exactitud se harán 2 extensiones. Los eritrocitos y
reticulocitos aparecerán con un color verdoso y el retículo de ARN de azul oscuro se
expresa en % ó %o de eritrocitos. Los valores son:
2º Las células que pasan a través de una abertura provocan cambios en una resistencia
eléctrica que quedan registrados como impulsos eléctricos.
RECUENTOS CON LUZ DISPERSA: un haz de luz de tipo monofocal es condensado por
donde fluye la sangre diluida. Si no hay ninguna partícula la luz va a parar a una pantalla
redonda o disco (D) que la retiene.
Si este haz condensado encuentra una partícula entonces se refleja la luz que irá a parar a
un tipo fotomultiplicador ó foto-detector que lo convierte en impulso eléctrico.
Cuando para la sangre diluida los glóbulos entran de uno en uno e irán dando señales al
tubo fotomultiplicador que serán posteriormente contadas (las señales). El tubo por el que
atraviesan las células son de cristal.
En el caso de recuento de hematies el diluyente será una dilución isotópica para evitar la
lisis de estos. En el caso de los leucocitos el diluyente llevará un agente hemolítico como
por ejemplo la saponina.
El cilindro está sumergido en la suspensión de células que van a ser contadas y se lleva
con la disolución conductora (una bomba de vacío hace llegar el mercurio hasta la parte
superior del tubo). Y la suspensión de células fluye a través del orificio hacia el interior del
cilindro es menor que en le exterior.
Se cuentan los impulsos eléctricos que son proporcionales al volumen de las células. Se
empieza el recuento cuando el mercurio establece contacto con CE1 y se detiene cuando
toca CE2 contándose un volumen de suspensión de célula igual al volumen que hay entre
CE1 y CE2.
Lo general es seguida los consejos del fabricante. Sin embargo hay una serie de acciones
que son comunes a la mayor parte de los aparatos.
2º Se limpian los circuitos por donde va a fluir la sangre y líquidos fluyentes con
detergentes que nos va a proporcionar el fabricante.
3º Una vez limpio lo circuito se debe calibrar el aparato con las suspensiones patrón
4º Comenzar el recuento
6º Dilución incorrecta
En el recién nacido las cifras son más altas próximas a los 6.106 para descender a los
pocos días a los valores normales.
Estas cifras son constantes no ofreciendo variaciones por causas de ejercicio físico, la
noche, etc. Sin embargo puede haber más espesamiento de la sangre, o grandes
sudaciones o pérdidas de líquido (deshidrataciones)
Las cantidades normales son entre 5 · 103 y 10 · 103. Estas cantidades son de amplia
variación y las cifras halladas en un mismo individuo con pocas horas de diferencia puede
variar en estados normales en hasta en 2.000/mm3; por la mañana existen unos pocos
menos que por la noche.
Los límites correctos de las plaquetas son entre 100.000 - 400.000 plaq/ mm3.
Las cifras normales dependen en gran medida de los métodos empleados en su recuento.
Además en el supuesto sano ya existen normalmente variaciones individuales y
espontáneas.
Terminología:
TEMA VI
HEMATÓCRITO
La sangre está formada por una parte corpuscular (células sanguíneas) y una parte líquida
(plasma). De la parte corpuscular aproximadamente el 90% corresponde a glóbulos rojos.
MACROMÉTODO DE WINTROBE
Consiste en un tubo de cristal graduado al que se centrífuga para separar las dos fases
Por encima de la capa de glóbulos rojos aparece una capa blanco grisácea que
corresponde a leucocitos y plaquetas y que no se debe incluir en L1.
MÉTODO MICROMATOCRITO
Tiene 2 ventajas: la primera es que se utiliza poca cantidad de sangre y la segunda es que
se pueden hacer un gran número de pruebas a la vez y en poco tiempo.
EQUIPO
Se usa un tubo de hematocrito capilar de 7cm de longitud con un orificio uniforme de
alrededor de 1mm. Estos tubos pueden estar:
Se debe disponer de centrífugas especiales que producen campos centrífugos que oscila
entre 10.000 y 13.000 Ges.
MÉTODO
El tubo de hematocrito se llena por atracción capilar a partir del punto de punción o de una
sangre venosa bien mezclada. Los tubos capilares deben llenarse al menos 5 cm. El
extremo vacío se sella con plástico moldeable (plastilina). Los tubos ya llenos se colocan
en los canales o servos radiales del aparato de centrifugación con el extremo cerrado
dirigido hacia fuera.
Se coloca el fondo del tubo contra el relleno de goma para evitar rupturas. La
centrifugación durante 5 minutos a 10.000 a 12.000 Ges (11.000 RPM) es satisfactoria. A
menos que el hematocrito exceda del 50% en este caso se centrífuga 5 minutos
adicionales con objeto de asegurar que se a reducido al mínimos la cantidad del plasma
atrapado.
La determinación del hematocrito debe utilizarse por duplicado y la diferencia entre los 2
valores no debe ser superior a 0'01.
El hematocrito normal para valores adultos es de 0'41 a 0'51 y par mujeres 0'36 a 0'45. Un
valor por debajo de lo normal en un individuo indica anemia y un valor más alto policitemia.
El valor del hematocrito es bajo en la hidriemia del embarazo (proporción desusada de
suero en sangre en relación a los corpúsculos sin incremento de la masa total de sangre).
CAUSAS DE ERROR
OTROS ERRORES:
Los Errores Técnicos incluyen la mezcla deficiente de la sangre, una lectura inadecuada y
la inclusión del estrato leucocitario como parte del volumen eritrocítico.
EXAMEN MACROSCÓPICO
El color naranja o verde del plasma sugiere una gran cantidad de bilirrubina (producto de
deshecho de la hemoglobina- da el color amarillo cíatericia)
Mientras que el color rosa o rojo sugiere hemoglobilemia. Deben tenerse en cuenta que la
causa más frecuente de hemólisis. También le da un color o rosa o rojo al plasma la
deficiente recogida de muestras. La presencia de plasma turbio si la muestra no se a
recogido después de 1 ó 2 horas de una comida rica en grasas puede señalar necrosis o
ciertas hiperglobulinemias anormales especialmente crioglobulinemias (la crioglobulina es
una globulina -proteína- que cristaliza a bajas temperaturas).
Hombres 0'45
TEMA VII
temperatura ambiente.
FACTORES PLASMÁTICOS
Los niveles elevados de fibrinógeno y en menor medida de las globulinas favorecen una
VSG acelerada. Estas moléculas asimétricas de proteínas tienen un efecto mayor que
otras proteínas respecto a la disminución de la carga negativa de los eritrocitos que
tienden a tener los aparatos. La disminución de este potencial promueve la formación de
apilamientos que sedimentan más rápidamente que las células aisladas. La albúmina y la
lecitina retrasan la sedimentación y el colesterol la acelera,
FACTORES ERITROCITARIOS
Factores plasmáticos:
Factores eritrocitarios
MÉTODOS
Equipo: el tubo de Westergrem es una pipeta recta de 30cm de largo y un diámetro interno
de 2'5mm, está calibrado en mm desde 0 (superior) a 200 (inferior).
Técnica: se añaden 4mm de sangre total a 1mm de citrato de sodio y se mezcla por
inmersión. Se llena una pipeta de Westergrem hasta la señal 0 y se coloca verticalmente
en el porta pipetas a temperatura ambiente sin vibración ni exposición directa a la luz del
sol.
Una modificación del método de Westergrem produce los mismos resultados pero utiliza
sangre anticoagulada con EDTA en lugar de citrato, esto es más conveniente puesto que
permite calcular la VSG a partir del tubo de sangre que se utiliza para los demás estudios
hematológicos, para ello se diluyen 2 mm de sangre bien mezclada con EDTA en 0'05mm
de citrato sódico al 3'8% o en 0'5mm de cloruro sódico al 0'85%. LA VSG aumenta
gradualmente con la edad. En la actualidad los límites superiores originados del valor
normal de Westergrem (10Km/H para los hombre y 20Km/H para las mujeres) parecen
demasiado bajo. Los valores superiores son:
HOMBRES MUJERES
Menores de 50 años 15 mm/h 20 mm/h
Entre 50-80 años 20 mm/h 30 mm/h
Mayores de 85 años 30 mm/h 42 mm/h
CAUSAS DE ERROR
1·- El valor de la VSG puede estar elevado si la concentración del anticoagulante es mayor
de lo recomendado. El citrato sódico o el EDTA no afectan la VSG si se utilizan en la
concentración adecuada. Sin embargo, la heparina altera el potencial Z de la membrana y
no puede utilizarse como anticoagulante.
3·- La limpieza del tubo es importante se deben eliminar los restos de alcohol y éter.
4·- Desviación de la verticalidad de la pipeta. Los eritrocitos se agregan a lo largo del lado
inferior mientras que el plasma aumenta por el superior (si está inclinada mayor VSG).
5·- La temperatura que debería mantenerse entre 20-25ºC ya que las temperaturas
inferiores o superiores en algunos casos alteran la VSG. Si la sangre se ha guardado
refrigerada se debería llevar a temperatura ambiente antes de realizar la prueba.
COCIENTE Z DE SEDIMENTACIÓN
Mediante un sistema de centrífuga (zetafuge) se hacen gira los tubos capilares en posición
capilar en posición horizontal en 4 ciclos de 45 segundos. Esto provoca una comprensión y
dispersión controladas de los hematíes permitiendo la formación y sedimentación de
apilamiento en este periodo de 3minutos. El tubo capilar se lee a continuación como si se
tratase de un tubo estándar de hematocrito dando un valor denominado zetacrito, el
verdadero hematocrito se divide por el zetacrito y el resultado expresado en % es el
cociente Z de sedimentación (CZS). Dicho valor no resulta afectado por la anemia por lo
que debería ser más fácil de interpretar su sensibilidad al aumentar la VSG por el
fibrinógeno es igual que la del método de Westergrem, es tal vez el mejor método de VSG
para detectar una enfermedad oculta y una elevación mínima en la VS, sin embargo, se
aplana algo entre los niveles moderados y notablemente elevado. Este CZS que sólo
requiere 100 microlitros de sangre es considerablemente más rápido. El intervalo de
referencia oscila entre 41 y 54 para ambos sexos. El CZS ha demostrado ser una
alternativa satisfactoria al VSG en un número reducido de estudios clínicos.
Barrett (1980) describió un método utilizando 0'2 mm de sangre para llenar un tubo de 1
sólo uso de plástico de 230mm de largo y 1mm de luz interna. Los valores de sangre
capilar se correlacionaba bien con la sangre venosa en micro VSG por Westergrem. Este
método se puede mostrar relativamente útil para enfermos pediátricos.
INTERPRETACIÓN DE LA VSG
Situaciones patológicas en las que la VSG tiende a elevarse notablemente son en los
trastornos de las proteínas plasmáticas como es el mieloma múltiple o la
macroglobulinemia. En las hiperglobulinemias policronales graves debidas a
enfermedades inflamatorias y en las hiperfibrinogenemias.
Los incrementos moderados resultan corrientes en los casos de enfermedad inflamatoria
activa, tales como artritis, reumatoides, infecciones crónicas, enfermedad del colágeno y
enfermedad neoplásica (cáncer):
• La VSG tiene poco valor diagnóstico en estos trastornos pero puede resultar útil par
monotorizar la actividad de una enfermedad. Es una prueba más simple que la
determinación de las proteínas séricas que tiende a reemplazarla. Aunque a menudo es
una prueba normal en pacientes con neoplásicas, tejido conectivo e infecciones, una VSG
normal no puede utilizarse para excluir estas actividades diagnósticas.
• La VSG es útil y está más indicada para establecer el diagnóstico y monotorizar la artritis
de la temporal (arteria) y la polimialgia reumática.
En los casos en los que hay una disminución de la VSG tenemos: policitemia vera
(verdadera), alteraciones congénicas eritrocitarias (esferocitosis, drepanocitosis), insufi-
ciencia cardiaca congestiva (ICC)
Esquema
Aumento de la VSG:
1·- Fisiológicas
A·- Embarazos
B·- Envejecimiento
2·- Patológicas
• Polimialgias reumatódica
• Artritis reumatódica
• Tuberculosis
Disminución de la VSG
4·- Hipofibrinogemia.
TEMA VIII
HEMOGLOBINA
La parte proteica o globina tiene 4 cadenas polipeptídicas que se denominan con las letras
griegas ð, ð, ð, δ y ð. Se diferencian unas de otras en el número o posición (de los
aminoácidos de los que están compuestas). Por lo tanto la existen varios tipos de
hemoglobinas. En el ser humano se pueden encontrar las siguientes Hemoglobina
normales:
Abreviaturas:
Hb Hemoglobina reducida
HbO2 OxiHemoglobina
COHB CarboxiHemoglobina
SHB SulfoHemoglobina
SHBCo CarboxisulfoHemoglobina
Hi Hemiglobina ó metahemoglobina
La anemia no constituye una enfermedad en sí misma sino que debe ser considerada
como un síndrome derivado de algún trastorno en algún sistema. Quiere esto decir que
siempre que aparezca una anemia debe buscarse otra enfermedad o trastorno primario
que la motive. No obstante todas las anemias coinciden en la aparición de unos síntomas y
signos clínicos que la caracterizan y que se presenta en todo caso.
Los valores normales en un adulto varón son de 13-18gr por 100ml y en una mujer adulta
de 11-16gr por 100ml. Si la concentración de hemoglobina es superior a estos valores nos
encontramos en un proceso anémico.
DERIVADOS DE LA HEMOGLOBINA
El homocigoto tiene unos niveles de Hi del 10 al 50% y su aspecto es cianótico (de color
azulado). Sólo de forma ocasional presenta policitemia como mecanismo de
compensación. La concentración de hemoglobina del 10-25% puede no mostrar. Los
niveles de 35-50% producen síntomas leves como disnea de esfuerzo (ahogo) y cefaleas y
las que exceden de 70% son probablemente letales. El tratamiento con ácido ascórbico ó
azul de metileno en esta forma de metahemoglobulemia hereditaria reducirá el nivel de Hi
aparentes por activación del sistema NADPH metahemoglobin-reductasa.
2·- Metaglobulinas adquiridas: las presentan las mayorías de las metaglobulemias, son
debidas principalmente a la exposición a fármacos o productos químicos que producen un
aumento de la formación de la metaglobulina. Entre ellos destacar los nitritos, nitratos,
cloratos y quironas. Otras sustancias como las anemias cromáticas y los compuestos
nitrogenados actúan probablemente de forma indirecta a través de un metabolito dado que
in vitro no producen la formación de metahemoglobina. Dichas sustancias incluyen la
fenacetina, las sulfamidas,... Los niveles de fármacos o sustancias químicas que no
producirían una metaglobulemia significativa en el individuo normal podrían producirla en
un individuo con una leve disminución de la actividad NADH citocromob5reductasa estos
individuos son los recién nacidos y las personas heterocigóticas para el déficit de esa
enzima.
Los individuos sanos que han sido expuestos a diversas concentraciones del gas durantes
una hora no presentan síntomas definidos (cefalea, vértigo, debilidad muscular y náuseas)
a menos que la concentración del gas en la sangre llegue al 20% o al 30%. Mientras que la
intoxicación crónica, sobre todo en niños, pueden aparecer síntomas graves con
concentración más bajas.
Algunos datos se obtienen examinando a simple vista una muestra de sangre. Un aspecto
normal del suero o del plasma revela que el pigmento está en los glóbulos rojos. Si se
agita una sangre total normal en el aire durante 15 minutos adquiere un color rojo claro por
convertir la hemoglobina en oxihemoglobina.
INDENTIFICACIÓN ESPECTROFOTOMÉTRICA
La solución debe ser de color amarillo claro y pálido, tener un pH de 7 a 7'4 y dar una
lectura de 0 cuando se miden en fotómetros a 540nm frente a un patrón de agua. La
sustitución del KH2PO4, en este reactivo por bicarbonato sódico (NaHCO3) acorta el
tiempo necesario en el reactivo original de Drabkin para la conservación total de
hemoglobina a CNHi de 10 a 13 minutos. El detergente aumenta la lisis de los eritrocitos y
disminuye la turbidez de la precipitación proteica.
Se debe tener cuidado con el KCN en la preparación de la solución de Drabkin, ya que las
sales o soluciones de cianuro son venosas. El disolvente contiene sólo 50mg/l de KCN,
menos que la dosis letal para una persona de 70Kgr. Sin embargo, ya que se libera HCN
por acidificación, se debe evitar la exposición del disolvente a ácidos. Es aconsejable
deshacerse de los reactivos y muestras a través del agua corriente del fregadero. El
disolvente se conserva bien en frasco oscuro a la temperatura del laboratorio, pero se
debe renovar cada mes.
La capacidad de absorción del estándar HiCN fresco se mide frente a un blanco reactivo.
Se hacen las lecturas de la capacidad de absorción del estándar HiCN fresco y de sus
diluciones en el reactivo (1 en 2, 1 en 3, 1 en 4) frente al blanco reactivo. Los valores de
Hb en g/dl se calculan para cada solución, como se vio anteriormente. Cuando las lecturas
de capacidad de absorción se llevan a un papel gráfico lineal como ordenadas frente a la
concentración de Hb en las abscisas, los puntos deben describir una línea recta que pasa
por el origen. A partir de esta curva estándar se puede preparar una tabla que da las
concentraciones de Hb para las lecturas de capacidad de absorción.
* más sencillo: material y reactivos: tubos de ensayo, pipetas de 5ml y 0'02ml, matraz
aforado de 1 litro, espectrofotómetro; reactivo de Drabkin, puede encontrarse de forma
concentrada o ya diluida. En el 1º caso son viales de 20ml que hay que diluir para obtener
1litro. Se guarda a temperatura ambiente y protegida de la luz; patrón de Hb: viene
indicada su concentración, pero suele ser de 15g/100ml de sangre. Los patrones tienen
caducidad, se guardan en nevera, pero no se congelan.
3 tubos de ensayo: blanco (5ml reactivo de Drabkin) patrón (5ml reactivo + 0'02ml de
sangre patrón) problema (5ml reactivo + 0'02ml sangre) se deja reposar 3 minutos. Y se
miden las densidades ópticas a 540nm, de modo que:
La ventaja del método del HiCN es que se miden la mayoría de las formas de
hemoglobinas (Hb, HbO2, Hi y HbCO, pero no SHb). La muestra de la prueba se puede
comparar directamente con el estándar HiCN, y las lecturas se pueden hacer según la
conveniencia del técnico, gracias a la estabilidad del as muestras diluidas.
Se hace una dilución 1:251 de sangre en NH4OH 0'007N. El agua empleada para preparar
la solución amónica debe destilarse en columna, porque cantidades mínimas de cobre en
el agua destilada o en otros diluyentes utilizados en las determinaciones de HbO2 pueden
transformarla en metahemoglobina y reducir los valores. Agítese bien para asegurar la
mezcla y la oxigenación de la hemoglobina. La solución se lee en un fotómetro en que se
emplea un filtro verde (540nm) y una solución 0'007N de hidróxido amónico como blanco.
La prueba puede leerse transcurridos algunos segundos o, si está en una cubeta tapada,
en cualquier momento antes de pasar 3 días. La curva estándar puede trazarse por uno de
los procedimientos que se expondrán más adelante.
Errores del operador: la mayoría de los errores por el llamado factor humano son los
mismos en todos los procedimientos técnicos. Pueden reducirse mediante un buen
adiestramiento, una comprensión profunda de la significación clínica de la prueba y de la
necesidad de un método de confianza, el cumplimiento de las instrucciones orales y
escritas sobre los principios del método y la familiarización con el equipo y con las causas
de error. El técnico ha de estar experimentado en la volumetría de precisión y familiarizado
con el rendimiento de su instrumento para reconocer sus fallos. Se ha demostrado que los
errores aumentan con la fatiga y tienden a ser mayores al final del día que al principio. Un
operador que por naturaleza y por adiestramiento es paciente y crítico, y que se interesa
por su trabajo, estará menos expuesto a cometer errores que otros.
TEMA IX
Los índices eritrocitarios secundarios son los que relacionan el hematocrito con el número
de hematíes y la concentración de hemoglobina denominados a su vez índices
eritrocitarios primarios. Son fundamentalmente 3: volumen corpuscular medio, hemoglo-
bina corpuscular media y concentración corpuscular media de hemoglobina. Su determina-
ción es muy útil en la valoración y orientación diagnóstica de las anemias y pueden
calcularse a partir de los 3 índices eritrocitarios primarios. En la actualidad la mayoría de
los autoanalizadores que se emplean en hematología suministran todos los índices
eritrocitarios de forma sistemática.
Volumen corpuscular medio: es el valor medio del volumen de cada hematíe se calcula a
partir del hematocrito y del número de hematíes expresados en número de hematíes/l. Se
expresa en fentolitro.
VCM = -----------------------
HCM = ---------------------------
Concentración corpuscular medio de hemoglobina: corresponde a la concentración en un
decilitro de hematíes y se calcula a partir de la concentración de hemoglobina partida de
litro de sangre y del valor del hematocrito.
CMB = -----------------------
VALORES NORMALES
Volumen plaquetario medio (VPM): es el volumen medio de las plaquetas que se expresa
en fentolitros.
TEMA X
1·- Todo el material que hay que utilizar tiene que estar escrupulosamente limpios y
desengrasados.
Métodos de los 2 portas o cuñas: para conseguir una buena extensión de sangre es
imprescindible utilizar portaobjetos limpios, secos y desengrasados. Estos portas se
utilizan cogiéndolos siempre por los bordes. Se deposita sobre el porta que va a recibir el
frotis una pequeña gota de sangre (5 microlitros) de no más de 3 mm de diámetro;
obtenida por punción cutánea o por extracción venosa. La gota se sitúa sobre la línea
central del porta aproximadamente a 1 cm de uno de sus extremos. Este portaobjetos se
coloca sobre la mesa de trabajo encima de un papel de filtro con la gota a la derecha y se
sujeta por el extremo opuesto con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda.
Para extender la sangre se utilizar otro portaobjeto esmerilado que sujetándolo con la
mano derecha se sitúa delante de la gota de sangre de forma que los 2 portaobjetos
formen un ángulo entre 30º y 45º y desplazarlo suavemente hacia atrás hasta que alcance
la gota de sangre.
El grosor del frotis sanguíneo se puede variar según sea el ángulo que formen entre sí
ambos portas. Así, si es superior de 45º la extensión obtenida será gruesa y corta. Por lo
contrario, si el ángulo es muy pequeño será largo y fino.
Una vez que la extensión está seca se enumera o se escribe el nombre del paciente y
fecha en la parte más gruesa de la extensión.
En las extensiones de sangre sobre portas diferenciamos una cabeza un cuerpo y una
cola.
Así mismo en todos estas zonas lo morfología erotricitaria puede variar ampliamente. En
las zonas excesivamente gruesos los hematíes forman aglomerados. Debido a un mayor
tiempo de secado. Mientras que en las zonas excesivamente finas los hematíes están casi
siempre deformados y presentan una tonalidad uniforme no apreciándose la zona clara
central. Debido a ello para apreciar la morfología eritrocitaria debe seleccionarse la zona
ideal ya que correspopnde a aquella en que los hematíes se hayan bien separados entre sí
y en cada uno de ellos se observa bien diferenciada la zona clara central.
Limpieza de material: los portas sucios pueden limpiarse sumergiéndolos durante 24 horas
en mezcla crómica [100 gr de dicromato potásico disuelto en 750 ml de agua a la cual se le
ha añadido con cuidado 250ml de sulfúrico concentrado] transcurrido este tiempo se lavan
los portas con agua corriente y se enjuagan con agua destilada y se guardan en alcohol de
95% o en una mezcla de alcohol-éter. Antes de utilizarlos se secan y se frotan con un paño
limpio.
Método de los 2 cubreobjetos: se toman 2 cubres de 22mm de lado sin grasa, limpios y
secos. Primero se coloca una gota de sangre en el centro del cubre. Para ello se sujeta el
cubre por dos ángulos contiguos entre los dedos pulgar é índice de una mano, se toca la
gota de sangre sin tocar la piel, se coloca sobre un segundo cubre cruzado con respecto al
primero de manera que los ángulos formen una estrella de 8 puntas. La sangre se
entiende por capilaridad formando una película delgada y uniforme. En el momento de
cesar de extenderse la sangre y antes de que empiece a coagularse separar los cubres
rápidos y firmemente, tirando de ellos en el plano paralelo a sus superficies.
Los cubres se deben colocar con la extensión hacia arriba sobre papel limpio y dejar que
sequen al aire. O también se puede colocar unidos por su cara posterior en hendiduras,
echar en una caja una vez secos; se tiñen y se montan, adquiriendo la sangre de la cara
del cubre que contiene la sangre teñida a un porta en el que se ha depositado una gota de
líquido de montaje.
Una pequeña desventaja, es la tendencia de los eritrocitos a presentar una palidez central
excéntrica que recuerda los esferocitos.
Los azures (A, B, C) son los responsables de la coloración púrpura o roja de la cromatina
de los leucocitos y de ciertas granulaciones citoplasmáticas que por ello se denominan
azurófilos.
Dentro del grupo de colorante tipo Romanowsky los más utilizados son el de Giemsa,
Wright, May- Grünwald- Giemsa:
~ Tinción de Giemsa:
• Material: frotis sanguíneo, colorante de Giemsa (constituido por una mezcla de azul de
metileno, eosina, y varios azures en dilución acuosa), alcohol metílico absoluto pero libre
de acetona (metanol) microscopio con objetivo de inmersión y aceite de inmersión.
• Método:
4·- Lavar el frotis con abundante agua destilada y dejarlo secar al aire libre. Una vez seco
está listo para ser observada al microscopio.
Las granulaciones neutrófilas y los hematíes se tiñen mal; sin embargo esta coloración
permite diferenciar alguna forma de metamielocito que pueden ser confundidos con los
monocitos, pues el protoplasma de los monocitos queda de color azulado y el de los
metamielocitos de color rosa.
~ Tinción de Wright:
• Técnica: colocar el frotis secado al aire en una cubeta de tinción con la sangre hacia
arriba añadir el colorante gota a gota hasta cubrir bien la preparación. Dejar actuar de 1 a
2 minutos. Añadir igual número de gotas de agua destilada o mejor de una solución
tampón igual que las que se añadan después de colorante. Dejar actuar de 4 a 5 minutos.
Lavar con agua destilada hasta que la extensión presente un aspecto rosado al examinarlo
a simple vista. Limpiar el dorso del potaobjetos con una gasa humedecida en alcohol para
eliminar cualquier resto de colorante.
Los núcleos de los linfocitos y neutrófilos aparecerán de color púrpura oscuro. Los núcleos
de los monocitos de color púrpura algo más claros más bien lila.
Los gránulos de los eosinófilos son de color rojo anaranjado intenso. Los gránulos de los
basófilos púrpura azulado muy oscuro. Y los gránulos de los neutrófilos se aprecian de
color lila. Las plaquetas toman color violeta o púrpura.
Si los frotis recién teñidos resultan demasiados pálidos se corrige aumentando el tiempo
de tinción o disminuyendo el tiempo de lavado.
• Material: frotis sanguíneo seco, colorante de Giemsa, colorante de May- Grümwald (está
constituido por una solución alcohólica de azul de metileno y eosina).
• Método:
4·- Lavar el frotis con abundante agua destilada y sumergirlo en tampón pBs de pH = 6'8
de unos 2 a 5 minutos.
5·- Secar el frotis al aire y una vez seco está listo para su observación al microscopio.
• Resultados: esta preparación proporciona una amplia gama de colores. Los hematíes se
tiñen de un color rosa pálido con una zona central más clara. La policromía se advierte con
una tendencia de color azulado. La cromatina nuclear se tiñe de violeta oscuro dejando
dibujadas las estructuras cromáticas que sirven para ver el grado de madurez de la célula.
Las granulaciones de los eosinófilos son rojo-anaranjado casi amarillentas. La de los
basófilos son violeta muy oscuro y la de los neutrófilos rojo-púrpura Los linfocitos tienen
pequeños granos azurófilos de color rojo. Las plaquetas presentan una porción periférica
azulado y gránulos centrales rojos. El citoplasma de los linfocitos es casi siempre azul y el
de los monocitos presenta un color ligeramente azulado.
Una extensión de sangre bien teñida debe caracterizarse por una buena diferenciación de
las estructuras subcelulares de los leucocitos una coloración rosada de los hematíes y la
ausencia de los precipitados.
~ Lavado insuficiente
~ Tiempo prolongado
2·- Una coloración excesivamente rosada: en este caso el colorante , el tampón o el agua
de lavado tiene un carácter demasiado ácido.
- Técnica: la preparación secada al aire, pero sin fijar se tiñe durante 3 minutos con la
solución de may-grünwald. Cubrir la preparación con igual volumen de agua destilada
neutra que se haya puesto de colorante moviendo el porta para que se seque y dejar de 5
a 10 minutos. Lavar con agua destilada hasta que la preparación tome un color rojo-
rosado; secar en posición vertical y observar con objetivo de inmersión.
TEMA XI
• Acidófilos o eosinófilos: muestran afinidad por la parte ácida del colorante de modo que
los gránulos citoplasmáticos aparecen de color rosa-anaranjado.
• Basófilos: muestran afinidad por la parte alcalina del colorante con gránulos
citoplasmáticos de color azul intenso.
• Neutrófilos: los gránulos del citoplasma aceptan los 2 tipos de colorante dando al
citoplasma una coloración azul-grisácea.
Granulocitos:
Basófilo
Neutrófilo
Cayado
Eosinófilo
Agranulocitos:
Linfocito
Monocito
Las células en cayado o en banda llamadas así por la característica forma de su núcleo
son los granulocitos más inmaduros que pueden encontrarse en la sangre periférica de
personas sanas.
La membrana celular emite pseudópodos que permite al Neutrófilo moverse para cumplir
su función fagocítica.
Cuando los monocitos salen de la médula ósea y pasan a la sangre todavía son células
muy inmaduras. Al cabo de unas horas penetran en los tejidos donde cambian; se hinchan,
desarrollan lisosomas y mitocondrias de forma que parece un saco con gránulos que se
denomina macrófagos y son fagocitos mucho más potentes que los neutrófilos. Pueden
fagocitar hasta 100 bacterias, el plasmodium, etc.
Funciones de los neutrófilos: es principalmente una célula migratoria que está de paso en
células periféricas y que efectúa casi todas sus funciones fuera de la circulación. Los
neutrófilos que penetran en los tejidos son ya células maduras que pueden empezar
inmediatamente la fagocitosis. Al acercarse a una partícula que va a ser fagocitada el
Neutrófilo proyecta pseudópodos en todas direcciones a través de la misma. Los
pseudópodos se unen entre si por el lado opuesto y se fusionan. Esto crea una cavidad
cerrada que contiene la partícula fagocitada.
• Microorganismo o células recubiertas por una fracción del complemento para ello utiliza
su receptor de membrana para el fragmento C3B.
En los neutrófilos por diferentes fenómenos son atraídos hacia la zona lesionada. Será
entonces la gran neutrolofília (hasta 20.00 o 30.000 neutrófilos/mm3 de sangre). Junto con
los monocitos transformados en macrófagos ejercen su función de fagocitar. Los
macrófagos tienen mayor capacidad de fagocitosis que los neutrófilos que van a ser de
máxima eficacia en el plazo de 6 a 12 primeras horas. Al cabo de ese tiempo es cuando
entran los monocitos procedentes de la sangre, se hinchan, producen lisosomas y
fagocitan entre otros a los neutrófilos muertos. Además liberan sustancias ácidas que
también afectan a los neutrófilos que después de pasadas las primeras etapas de
inflamación no son tan útiles como los macrófagos.
Cuando macrófago y neutrófilos captan una gran cantidad de bacterias y tejidos necrótico
ellos mismos acaban por morir. Transcurridos varios días suele crearse en los tejidos
inflamados una cavidad que contiene tejido necrótico neutrófilos y macrófagos destruidos
que se conoce como pus.
La formación de pus continúa hasta que la infección ha sido dominada. A veces la cavidad
purulenta se abre paso hacia la superficie del cuerpo o hacia una cavidad interna y en esta
forma se vacía espontáneamente. Otras veces sigue cerrada incluso después de la
destrucción del tejido, entonces, las células muertas y tejido necrótico del pus
gradualmente sufre autolisis durantes días; los productos finales de tal autolisis son
absorbidos por los tejidos vecinos hasta que desaparecen los signos de infección tisular.
EOSINÓFILOS
Posee un núcleo que por lo general presenta forma en banda o bilobulada con una
estructura cromatínica densa y adherida.
Funciones eosinófilas: el eosinófilo es una célula móvil y con actividad fagocítica aunque
en menor grado que el neutrófilo. Los eosinófilos tienen receptores de membrana y
responden a las mismas obsoninas que los neutrófilos. Su membrana celular poseee
también receptores para la IgE e histaminas aumentándose el número de estos cuando se
activa la célula.
Conceptos
1º·- Si la reacción antígeno-anticuerpo ocurre en contacto directo con las paredes de los
vasos sanguíneo o del músculo cardiaco habrá una lesión directa en estos tejidos.
2º·- Las células lesionadas de cualquier otra parte del organismo liberan sustancias tóxicas
que van a parar a la sangre de las cuales la más importante es la histamina, que es una
sustancia intensamente vasodilatadora.
3º·- La histamina:
BASÓFILOS
Son los granulocitos más pequeños de 10 a 14 micras. Posee un núcleo que posee
generalmente 2 o 3 lóbulos unidos por puentes cromatínicos, en ocasiones difíciles de
observar porque está cubierto por numerosas granulaciones. Estas granulaciones son
metacromáticas, es decir, adquieren tonalidades rojizas con los colorantes azules (azul de
metileno o azul de toluidina) mientras que el resto de las estructuras se tiñen de azul. Con
las coloraciones panópticas adquieren un color rojo oscuro.
Las células cebadas así mismo se localizan inmediatamente por fuera de muchos
capilares, de modo que evita la coagulación sanguínea y estimula la desaparición de
partículas de grasa en sangre tras una comida rica en lípidos. Los basófilos que tienen la
proporción muchas veces menor al 4 por mil, aumenta durante la fase de curación de la
inflamación y también durante inflamación crónicas; probablemente debido a que una
inflamación prolongada hace que los eritrocitos tienden a aglomerarse, por tanto, es
posible que los basófilos en sangre sirva al liberar heparina para compartir la tendencia de
los glóbulos rojos a adherirse.
MONOCITOS
Los monocitos son las células con mayor tamaño en sangre periférica entre 15 y 30
micras. Son de forma variable muchos son redondeados o alargados y otros presentan
pseudópodos.
Estas células pueden vivir meses en los tejidos y en condiciones normales no retornan a la
sangre.
LINFOCITOS
El citoplasma es de color claro pudiendo mostrar gránulos azurófilos que col colorantes
actuales presentan coloración rojiza.
Tanto los linfocitos pequeños como los grandes pertenecen a subpoblaciones funcionales
que se dividen en 3 grupos: linfocitos T, linfocitos B y linfocitos no T no B.
Funciones de los linfocitos: son las principales células de la respuesta inmunitaria. Actúan
mediante los receptores que hay en su superficie. Tenemos 2 tipos:
~ Linfocitos B: dependientes de la médula ósea. Son los encargados tras la exterminación
del antígeno de la producción de anticuerpos, y de quedar en el organismo como células
de memoria para reaccionar ante futuros estímulos. Tienen en su superficie
inmunoglobulinas que reconocen al antígeno.
~ Linfocitos T: dependientes del timo. Son los encargados de la inmunidad celular mediada
por células. Tienen en su superficie receptores que reconocen el antígeno. Son
responsables del desencadenamiento de las reacciones de defensa mediada por células, y
son las células que, tras reconocer al antígeno regulan la respuesta inmunitaria celular y
humoral (producción de anticuerpos). Hay 2 grandes subpoblaciones de linfocitos T: T4 o
Helper y T8; con función de colaboración, estimulando la diferenciación de los linfocitos B
a células plasmáticas secretoras de anticuerpos. T8 con función de citoxicidad.
PLASMOCITOS
PLAQUETAS
~ Eosinofília: el aumento del número de eosinófilos suele ser aislado o sea sin leucocitosis.
Se presenta en la escarlatina, alergias y parasitosis.
Observaciones:
1º·- Sólo deben usar buenos frotis, sí son demasiado gruesos es difícil diferenciar linfocitos
de monocitos. Si son demasiado finos la mayor parte de los neutrófilos y monos se
encuentran en la cola.
2º·- Se debe aprovechar para hacer el estudio morfológico de hematíes y plaq«etas. Habrá
que observar entre 6 y 20 plaquetas en campos donde no estén superpuestos los
hematíes.
4º·- Cuando en una fórmula se encuentran más del 10% de eosinófilos, más del 12% de
monocitos y mayor número de linfocitos que de neutros (excepto en niños) se deben
contar 200 células y dividir por 2 en el resultado; haciéndolo constar en el informe.
TEMA XII
Los hematíes de una persona sana se presenta en el frotis como corpúsculo redondos
homogéneos de tamaño casi uniforme entre 6 y 8 micras de diámetro. Cada uno de ellos
tiene el centro más pálido que la periferia y tiende a hendirse si la extensión se ha secado
demasiado despacio. Son células sin núcleo.
COLOR
TAMAÑO
• Eliptocitos: los hematíes son alargados u ovalados, su presencia puede obedecer a una
alteración congénita de la membrana eritrocitaria, aparece en eliptocitosis congénita
[también puede observarse de forma adquirida en el curso de A. Megaloblástica,,A.
Ferropénica,...1
• Esferocitosis: son hematíes de forma esférica, mayor grosor y carecen de la zona pálida
central o la tienen más pequeña y excéntrica. Muestran aumento de la fragilidad en las
soluciones salinas hipotónicas; la causa más frecuente de esferocitosis hereditaria es
debida a una alteración congénita de la membrana eritrocitaria. También en enfermedades
adquiridas como algunos casos de lesión celular por el calor.
• Acantocitos: son eritrocitos espiculados con las prominencias superficiales más alargados
que los equinocitos y en los extremos de las espiculas unas prominencias rugosas y
redondeadas. Aparecen en una enfermedad congénita llamada acantocitosis [también
pueden aparecer en el curso de una insuficiencia hepatocelular grave].
• Estomatocitos: son hematíes con una hendidura bicóncava central. Aparecen de forma
característica en una enfermedad congénita conocida como estomacitosis.
ESTRUCTURAS
En ocasiones los hematíes pueden presentar inclusiones de naturaleza diversas de
acuerdo con el origen de las mismas.
• Anillos de Cabot: son estructuras en forma de anillo en asa o en ocho (8). Su existencia
pone de manifiesto una afectación importante de la eritropoyesis. Se tiñe de color rojo o
púrpura-rojizo con el colorante de Wright.
~ Células rotas: los leucocitos lesionados o rotos constituyen una proporción de las células
nucleadas en sangre. [Siempre que existen casos de linfocitosis atípica, leucemia linfática
crónica, leucemias agudas estas células tienden a ser numerosas].
TEMA XIII
Podemos definir la anemia como el descenso por debajo del nivel normal de la
hemoglobina funcional total circulante con o sin disminución de hematíes.
HEMOGLOBINA HEMATÓCRITO
HOMBRE 13gr/dl 40%
MUJER 12 gr/dl 38%
MUJER EMBARAZADA 11 gr/dl 36%
NIÑOS DE 1 AÑO 11 gr/dl 36%
RECIÉN NACIDOS 14 gr/dl 45%
Estas cifras están basadas en criterios estadísticos y no siempre tienen que concordar con
la realidad. En la valoración de una anemia deben conjugar criterios clínicos y analíticos.
Extensión sanguínea
Recuento de reticulocitos
Test adicional
HEMOGRAMA
• VCM: en el se debe basar la primera aproximación diagnóstica y nos permite realizar una
clasificación de las anemias en función del tamaño del hematíe siendo esta:
~ Anemia normocítica: la media de las células presenta un tamaño normal entre 82 y 98 fi.
Se trata de un grupo complejo ya que supone el paso ineludible e inicial de muchos
procesos que posteriormente se decantarán hacia la microcitosis o macrocitosis.
~ Anemia microcítica: se caracteriza por la reducción del tamaño de las células. El VCM es
< 80 fi. Suele implicar alteraciones en la síntesis de hemoglobina:
~ Anemias macrocíticas: se caracteriza por un aumento del tamaño de las células donde el
VCM es > 98 11. Pueden ser:
* No megaloblásticas: donde existe un aumento del VCM pero debido a causas que
dependen de la formación de la membrana de los hematíes exclusivamente. Esto ocurre
en procesos fibrosis hepática, alcoholismo, ...
También se puede observar este fenómeno por un aumento de los reticulocitos circulantes
tras episodios de sangrado o hemólisis.
• CCMH: en la práctica tiene menor interés que el VCM. Nos informa del grado de
hemoglobinización y nos permite clasificar las anemias en :
~ Anemias hipocrómicas: las células aparecen menos teñidas con una palidez central de
aproximadamente la tercera parte del diámetro del hematíe. La intensidad de la tinción
viene determinada por el espesor y por la concentración de hemoglobina. Algunas causas
de microcitosis lo son también de hipocromía; aunque personas con rasgos de (X o P
talasemia se presentan con microcitosis pero sin hipocromía.
En el feto y en el recién nacido la anemia hemolítica puede ser consecuencia del paso
trasplacental de anticuerpos o a infecciones intrauterinas por microorganismos que más
tarde no serán causa frecuente de anemias (tosoplasmosis, sífilis, citomegalovirus).
SINTOMATOLOGÍA
A) Aplasia medular
B) Anemia refractarias
Mielofibrosis
Eritroblastopenia congénita
Eritroblastopenia adquirida
Medicamentos
A)Nefropatía crónica
B) Hepotiroidismo
~ Vitarnina B12
~ Ácido fólico
A) I
B) II
C) III ]
~ Anemias regenerativas o periféricas: son todas las anemias cuya causa es periféri- ca y
en las que se da una desaparición acelerada de hematíes circulantes por pérdida de
sangre (hemorragia) o una destrucción excesiva de los hematíes (hemólisis). En estos
casos la cifra de reticulocitos es mayor al 2% y la médula ósea trata de compensar la
pérdida de hematíes aumenta o acelera la producción de los mismos.
1·- Hemorragias
A) Aguda
B) Crónica
Parasitarias (paludismo)
* Anemias ferropénícas
* Anemias sideroblásticas
* Talasemias
* Anemias con trastorno del receptor celular a la transferrina con imposibilidad de entrada
de hierro a los eritroblastos.
* Anemia hemolítica
* Aplasia
* Invasión medular
* Anemias megaloblásticas
* Anemias no megaloblásticas
• Ferropenia larvada: constituye un estadio más avanzado en el cual los depósitos están
vacíos. Desciende la sideremia y el índice de saturación de transferrina, puede no haber
anemia o ser muy leve. No se alteran prácticamente los índices eritrocitarios. [El índice
eritrocitario de saturación de transferrina (IST) = % = 20-50%].
Sintomatología: a parte de los síntomas propios de las anemias tales como debilidad,
cansancio, anorexia, abstemia (falta de apetito). Existen otros 2 que son típicas de la
anemia ferropénica: coiloniquia (uña en forma de cuchara) y la ingestión de sustancias
como tierra, almidón. La falta de síntomas puede reflejar la lenta instauración del déficit de
hierro y la capacidad del organismo para adaptarse a esta carencia de hierro y a la
anemia.
Datos del laboratorio: en el frotis sanguíneo los hematíes son microcíticos, hipocromos,
con anisopoiquilocitosis. En cuanto a los índices eritrocitarios, la hemoglobina y el
hematocrito están disminuidos (VCM, CCMH, CMH suelen también estar disminuidos.
En cuanto al número de hematíes puede ser normal o puede estar disminuido. La RDW
está aumentada.
Los datos bioquímicos muestran hierro disminuido, ferritina disminuida, IST disminuidos.
La RDW está aumentada.
Se presenta como una anemia leve, al principio se caracteriza por ser normocítica
normocroma, convirtiéndose después en microcítica hipocroma. Por lo tanto la cantidad de
hierro depositada (ferritina) está aumentado y la protoporferina también está aumentada.
El hierro, transferrina y capacidad total de saturación de transferrina está disminuido.
~ Anemias sideroblásticas: se engloba dentro de esta denominación aquellas anemias
generalmente refractarias (no responden) que se caracterizan por una mala utilización de
hierro por los eritroblastos para la síntesis de hemoglobina. Esto conlleva la aparición de
sideroblastos en la médula ósea y aumento notable del hierro depositado. Se caracteriza
por hematíes hipocromas y generalmente microcíticos (puede aparecer otra población
eritrocitaria normocítica). Las formas más frecuente de presentación son adquiridas, cuyo
origen es el alcoholismo. La intoxicación por plomo, fármacos como el cloranfenicol y el
isoniacida (también existen anemias sideroblásticas hereditarias ligadas al sexo o de
herencia desconocida).
* Ferritina elevada
~ Anemias macrocíticas: se acompaña del aumento del tamaño celular (VCM >100)
Normalmente la macrocitosis es la traducción periférica de un trastorno madurativo de la
línea eritropoyética, pero tu existe un 5% en que existe macrocitosis con médula ósea
normoblástica.
La vitamina B12 se libera por digestión de las proteínas de origen animal y luego se fija por
el factor intrínseco gástrico (que es una glucoproteína producida en las células epiteliales
del ilion donde se absorbe la vitamina B12. Una vez absorbida la vitamina B12 es
transportada en el plasma ligada a un grupo de proteínas conocidas como
transcobalamina (I, H, III). El 99% de la vitamina B12 se fija a la transcobalarnina 11 que
actúa como principal proteína de transporte haciendo llegar rápidamente hígado células
hematopoyé-ticas y otras células en división [el intervalo de referencia correspondiente a la
vitamina B12 (en suero) es de 200-900mg/l][la carencia de transcobalamina II conduce a
una anemia megaloblástica grave en la infancia aunque el nivel sérico de la vitamina B12
se mantiene normal].
La cobalamina en forma de depósito varía entre 2-5mg siendo necesario nucho tiempo
para agotar los depósitos y manifestar su carencia. Las 2 funciones de la vitamina B12 en
el hombre más importante son:
El metabolismo del ácido fólico: el ácido fólico es el ácido pteroil glutámico (ácido
A) Anemia perniciosa: está causada por un fracaso de la mucosa gástrica para secretar el
factor intrínseco. Generalmente no se manifiesta hasta la edad avanzada. Suelen
presentar gastritis crónicas. Se produce una atrofia de las células parietales (proceso
autoinmune). [Se han detectado 2 tipos de autoanticuerpos en el suero de los pacientes
con anemia perniciosa: anticuerpos-células-parietales y anticuerpos-antifactor-intrínseco].
También existe un déficit de factor intrínseco congénito.
B) Gastrectomía: la extirpación quirúrgica del estómago elimina toda la posible fuente del
factor intrínseco lo que determina una fuente megaloblástica. Una vez agotados los
depósitos orgánicos de vitamina B12 si no se realiza un tratamiento con vitamina B12.
3·- Absorción deficiente de folato como ocurre en los síndromes de mala absorción. 4·-
Interferencias metabólicas de los folatos: alcohol, fármacos.
Datos de laboratorio:
Datos de laboratorio:
• [Test de supresión de deoxiuridina en médula ósea normal y nos permite excluir el déficit
de vitamina B12 o de ácido fólico en alcohólicas con macrocitosis].
~ Anemias aplásicas : Es una hipoplasia medular que afecta no solo a la serie roja si no
que conlleva a la existencia de trombopenia y leucopenia asociadas. La causa que genera
la panacitopenia (disminución de las 3 series) reside en la propia médula ósea.
Aproximadamente el 70% de los casos son idiopáticos (origen desconocido) aunque
existen estímulos externos como exposición al benceno, xilol, tolueno, determinados
fármacos (cloranfenicol -antibiótico-) e infecciones o en algunos casos de lupus. El
problema básico radica en la disminución de las 3 series celulares de la médula ósea por
lo que podemos encontrar alteradas no sólo los procesos de transporte de oxígeno si no
también de coagulación y/o de defensa por alteraciones de la serie blanca.
Datos de laboratorio: hallamos una disminución de las 3 series en sangre periférica con
hemoglobina y hematocrito bajos. Velocidad de sedimentación globular muy elevada.
Linfocitosis muy relativa y ausencia de eosinófilos y basófilos con hierro elevado y
reticulocitos disminuidos, como dato de afección medular. La anemia es de tipo
normocrómico. [En realidad la médula ósea raramente e completamente acelular sí no que
~ Anemia hemolítica: las anemias debidas principalmente a una mayor destrucción de los
hematíes son anemias hemolítícas, por tanto, una disminución de la supervivencia del
hematíe demuestra la presencia de hemólisis. Cuando la vida media del hematíe se
reduce sobreviene el estado hemolítico. La médula ósea puede hacer frente a la masiva
desocupación del hematíe acelerando la producción en el mismo grado. Si lo consigue
decimos que establece un estado hemolítico compensado. Si no puede, se insatura la
anemia hemolítica.
* Anemias hemolítícas intrínsecas: en este grupo vamos a estudiar las anemias producidas
por alteración intrínseca del hematíe que son casi en su totalidad de origen congénito. El
lugar de hemólisis de las anemias hemolíticas intrínsecas es generalmente extravascular.
La anomalía puede estar en la membrana de las moléculas de hemoglobina o en las
enzimas del hematíe.
2·- Eliptocitosis hereditaria: es una anomalía de la forma del hematíe que se hereda con
carácter autosómico dominante y cuyo origen radica en un defecto proteico de membrana
(espectrina). Su incidencia es mucho menor que la esferocitosis hereditaria. Se caracteriza
por que en el frotis sanguíneo aparecen al menos 25% de eliptocitos.
Todas las enzimas que intervienen en el metabolismo eritrocitario deben estar presentes
en concentraciones fijas. Permanecen activas durante toda la vida del hematíe. El
diagnóstico definitivo de la deficiencia requiere del recuento del enzima.
2·- Deficiencia de la piruvato quinasa: se trasmite de forma recesiva autosómica y sólo los
índices homocigotos tienen manifestaciones clínicas. El cuadro clínico es el de una anemia
hemolítica de intensidad variable con anemia, ictericia, esplenomegalia y litiasis biliar.
2·- Un exceso de cadenas no apareadas que si precipita en eritroblasto dan lugar a una
destrucción intramedular y si lo hacen en el hematíe provocan hemólisis.
Los hallazgos clínicos en la talasemia mayor son: anemia grave con ictericia y
esplenomegalia que se hacen evidentes en la primera infancia. Los huesos faciales
prominentes y los ojos oblicuos que producen un aspecto mongólico. La pubertad se
retrasa y el individuo crece achaparrado. La mayoría de los pacientes requieren
transfusiones regulares y experimentan problemas debido a la sobrecarga de hierro.
Normalmente se desarrolla hemocromatosis y el fallo cardiaco por siderosis del miocardio
es la causa principal de muerte hacia fin de la tercera década.
Talasemia ð heterocigota (talasemia menor) o rasgo de Cooley: los signos son muy
variables desde anemia grave moderada a la normalidad clínica total. En muchos
individuos se comprueba una leve anemia hipocrorna y microcítica con ligera ictericia
hemolítica y esplenomegalia. En sangre' se caracteriza por un aumento del número de
hematíes, disminución de hemoglobina y del hematocrito. La CMH, el VCM y el CCNM son
bajos.
Hay células diana y punteados basófilos, microcitosis y poiquilocitosis. El nivel de hierro es
normal o elevado. En médula se caracteriza por una hiperplaxia de médula roja. En cuanto
a las hemoglobinas F existe un aumento ligero.
Existe una forma denominada talasemia ð tipo 1 con hemoglobina A2 normal y que se
presenta un mínimo cambio hematológico.
La sangre está caracterizada por que: la VCM y la CMH están disminuidas. Hay
hipocromía, células diana y anisopoiquilocitosis y reticulocitos entre el 4 y el 5%.
ð talasemía menor: ausencia de 2 genes que conduce a una anemia muy leve. Existe
microcitosis. Los valores de hierro, ferritina y protoferina presentan valores normales.
Portador silente de la talasemia a (rasgo talasémico): falta un gen de los 4. En los adultos
no existe anormalidad hematológica. En los niños recién nacidos la hemoglobina Bart (ð4)
representa entre 1 y 2% de hemoglobina en sangre del cordón umbilical.
Existen unas variantes como es la δ talasemia que cursa con hemoglobina A normal o baja
y aumento de la hemoglobina F.
Hemoglobinopatías coti aumento por la afinidad del oxígeno: se han descrito variantes en
las que la hemoglobina por su gran afinidad por el oxígeno no lo libera; lo que provoca
hipoxia hística. Se han descrito igualmente variantes de hemoglobina con baja afinidad por
el oxígeno, lo que puede provocar cianosis.
De acuerdo con ello existen 2 formas de A.H.A. autoinmunes según obedezca a la acción
anticuerpos calientes o fríos.
Los autoanticuerpos Ig G son en la mayoría de los casos de tipo caliente. Tienen carácter
policlonal y se unen intensamente a la superficie eritrocitaria.
Existe sin embargo un autoanticuerpo Ig G de tipo frío que fija en gran medida el
complemento y se denomina hemolisina bífásica; porque su unión a los hematíes sólo se
realiza a baja temperatura y la lisis sólo se produce cuando esta recobra su valor normal
(se conoce como hemiglobinuria paraxística afrígore).
Los autoanticuerpos Ig M son de tipo frío; también se les conoce como crioaglutininas.
Cuando aparecen en el curso de una infección son de tipo policlonal. Mientras que su
aparición idopática con carácter monoclonal y es lo que se conoce como las
crioaglutininas.
Cuando en lugar de hematíe se parte de suero del paciente los autoanticuerpos presentes
en el mismo puede también ponerse de manifiesto mediante la llamada prueba de la
antiglobulina indirecta (PAI o COOMBS indirecto). Esta consiste en incubar el suero
problema (suero paciente) con hematíes lavados con el objeto de producir la fijación de los
autoanticuerpos sobre al superficie eritrocitaria y en una segunda fase se realiza la PAD.
B-- Anemia hemolítica adquirida autoinmune por anticuerpos fríos: la etiología puede ser
idiopática o secundarias a procesos linfa-proliferativos e infecciones. La hemólisis- es
discreta, la anemia es crónica y de progresión lenta con alguna crisis aguda con evidente
hemoglobinuria. El tipo de anticuerpos es Ig M que se une al hematíes en los vasos
periféricos y produce obstrucciones con acrocianosis y adormecimientos. Al volver a la
circulación sistemática y con más calor el anticuerpo se suelta, la hemólisis es
principalmente intravascular por activación del complemento y en parte por fagocitosis
sobre todo hepática de los hematíes recubiertos por fracciones C3. La confirmación
diagnóstica se establece por la positividad del PAD o COOMBS y la presencia de un título
de crioaglutininas séricas siempre superior a 1/ 152.
4·- Anemias hemolíticas por agentes químicos: la acción de las sustancias químicas
depende de la dosis y demás factores. Entre las sustancias químicas que pueden producir
anemia hemolítica, tenemos el agua, los nitrototuenos, el plomo, el veneno de víboras.
5·- Anemias por agentes físicos: las quemaduras extensas de tercer grado producen una
anemia hemolítica, tal vez a causa de una lesión directa de los hematíes.
7·- Anemia hemolítica por agentes infecciosos: la anemia del paludismo está causada por
la destrucción de los hematíes por plasmodiums. Otros parásitos que pueden causar
anemia tenemos la leishmania, babesia y algunas bacterias como pueden ser
neumococos, estreptococos,...
8·- Anemia hemolítica del recién nacido: obedece a una agresión inmune de los hematíes
fecales pro anticuerpos matemos, normalmente la placentea es impermeable al paso de
las células sanguíneas y de macroglobulinas (Ig M) pero no permite el paso de globulinas
de bajo peso molecular (Ig G). Si los hematíes fetales poseen un grupo Rh y/o ABO
incompatibles con el de la madre esta se inmuniza contra aquellos y reproduce una intensa
síntesis de anticuerpos a partir del segundo embarazo. En caso de inmunización la madre
produce 2 tipos de anticuerpos Ig M e Ig G. Los anticuerpos antiRh son de tipo Ig G,
atraviesan la barrera placentaria y penetran en la sangre fetal causando una hemólisis
masiva durante un segundo embarazo incompatible. Las consecuencias aunque varían
suelen ser graves: intensa anemia hemolítica e hiperbilinubinemia. El diagnóstico se hace
con COOMBS directo e indirecto.
POLIGLOBULIAS Y POLICITEMIAS.
Poligiobulias: es la elevación del número de hematíes por encima de sus valores normales.
Las Poliglobulias pueden producirse a través de diferentes orígenes y mecanismo. Por
ejemplo: cuando existe una hipoxia hística va a aumentado la eritroproyetina y al aumentar
la eritroproyetína aumenta la poliglobulia.
Clínica: afecta más a varones que a mujeres. El comienzo es insidioso (poco a poco) y las
primeras manifestaciones pueden ser una trombosis o hemorragia. Pueden aparecer
dolores de cabeza, vértigos, acúferos (dolor de oído), trastornos de visión, equimosis
(labios) y epistaxis y cianosis vinosa de cara, nariz, orejas, labios.
Otro dato característico es que los niveles séricos de la vitamina B12 se hayan
aumentados.
A-- Poliglobulias secundarias a una hipoxia hística: la hipoxia hística provoca una hiper-
secreción de eritroproyetina que se traduce en el aumento de la eritroproyetina y
eventualmente en una poliglobulia. La eritrocitosis es normocítica y normocroma.
Resumen
~ Anemias ferropénica
~ Anemias sideroblásticas
~ Talasemias*
~ Megaloblásticas:
~ No megaloblásticas (hepatologías)
• Enzimopatías:
* Déficit de piridina-5-nucleotidasa
• Membranopatías
* Esferocitosis hereditaria
* Eliptocitosis hereditaria
* Acantacitosis hereditaria
* Estomatocitosis hereditaria
* Piropoiquilocitosis hereditaria
• Hemoglobinopatías
* Talasemias*
2·- ð talasemia
* Hemoglobinopatías estructurales
1·- Hemoglobinopatías
5·-Anemias refractarias
TEMA XIV
• Alteraciones morfológicas:
~ Cuerpos de Döhle: son inclusiones de color azulado que se localiza cerca de los
citoplasmas de los neutrófilos. Aparecen en infecciones, quemaduras y tumores.
• Neutropenia: se considera que existe neutropenia cuando el número absoluto está por
debajo de 1500 neutr/mm3. El término granulocitosis se utiliza para las neutropenias
graves provocadas por fármacos. Se pueden dividir en tres grado según su gravedad:
Causas:
Causas: las alergias son la causa más frecuente en los países no tropicales. El asma, la
fiebre del heno, las reacciones a fármacos y a ciertos alimentos pueden cursar con cifras
superiores a 2000 eos/mm3.
La infestación por parásitos como trichinella espiralis que invaden los tejidos tienden a
producir eosinofílias superiores a las alérgicas. Los parásitos intestinales suelen causan
eosinofília menos pronunciadas.
Se considera que hay linfocitosis cuando hay linfocitos mayores a 4.000 linf/mm3 en el
adulto, por encima de 7.000 en niños y por encima de 9.000 en la primera infancia.
Se da una falsa linfocitosis cuando aparece neutropenia en infecciones virales puesto que
aparecerá una linfocitosis relativa.
Las alteraciones linfáticas no malignas pueden ser adquiridas o congénitas y afectan a los
linfocitos T ó B ó a ambas poblaciones:
Enfermedades:
Epidemiología: la trasmisión del virus tiene lugar mediante gotas de saliva infectadas.
Incide de forma especial en niños, jóvenes siendo poco frecuente después de los 45 años
de edad. Las razones es que alrededor del 80 - 90% de los adultos han sido expuestos y
presentan inmunidad contra el virus.
Síntomas clínicos: tras un periodo de incubación de entre 10 -50 días aparece un periodo
prodrómico de algunos días de alteración, con dolor de cabeza y fatiga, seguido de otro
periodo de fiebre, dolores en el cuello, linfoadeopatías [adeo- ganglios]
Datos de laboratorio: aparece una leucocitosis entre 10.000 - 25.000leu/mm3 con aumento
del número de linfocitos (linfocitosis absoluta), monocitos y grandes elementos
mononucleares que corresponden a linfocitos T estimulados en respuesta a la colonización
de los linfocitos B por el virus de VEB. La velocidad de sedimentación globular es
moderada, la anemia es muy rara y aparecen elevadas ligeramente las enzimas hepáticas
(GTP, GOT, GGT). Así como una LDH (lipoproteína de altar densidad)
Pronóstico: es una virialis benigna que casi siempre se cura sin apoyo terapéutico notable
[reposo en cama y medidas locales para la faringitis]
El periodo de ocupación está entre 11 - 21 días. Los síntomas son leves, diarreas, fiebre e
infección respiratoria. No hay faringitis ni linfoadeopatías.
Los resultados del laboratorio ayudan a establecer el diagnóstico y los datos son:
leucocitosis intensa (de 30.000 a 50.000 leucos) con un 60% al 95% de linfocitos siendo
estos pequeños y homogéneos. No hay anemias y la velocidad es normal.
1.4·- Monocitosis:
Los valores más altos de monocitosis se observan en la leucemia monocítica, así como en
la enfermedad de Hodgkin y en las agranulocitosis inducidas por drogas.
Son enfermedades de tipo clonal, lo que quiere decir, que la malignidad afecta a una célula
primitiva que viene directamente a través del factor ambiental. De esta forma se crea una
progenie de células anormales cuya invasión y proliferación producen la enfermedad.
Hay una impresión cada vez más firme de que la leucemia pueda ser de etiología vírica.
Sin embargo es probable que no se deba a un solo factor si no a un conjunto de agentes
etiológicos (genéticos, virus, radiaciones, sustancias, etc.) e incluso que la causa varíe de
una persona a otra habiendo personas más predispuestas a padecerlo.
Se calcula que cada año se presentan 6 nuevos casos de leucemia por cada
100.000habitantes. Del total de leucemias el 60% son agudas y el 40% son crónicas. En
niños de hasta 7 años la leucemia constituye el 50% de todas formas de cáncer, después
la frecuencia decrece para volver a aumentar a partir de la sexta década de la vida.
Curso clínico: el desarrollo de los síntomas y signos de la LMC es insidioso (malicioso con
apariencia inofensiva); además son inespecíficos y comunes a otras patologías.
En principio aparece una fase crónica que dura entre 3-5años que se caracteriza por:
La mayoría de los pacientes de LMC sufre una transformación hacia una fase aguda o de
crisis blástica en la que la leucemia se hace más agresiva y resistente a los tratamientos.
Las células predominantes en esta fase son mieloblastos que invaden ganglios, sistema
nervioso y sangre periférica apareciendo otras anomalías cromosómicas en sus células. La
mayor aparte de los pacientes de esta fase aguda mueren en un plazo breve siendo un
10% los que mueren en fase crónica.
El pronóstico de los pacientes con LMC dependerá de la rapidez con que aparezca la crisis
blástica.
Un grupo de antivirales llamado interferón han sido usados con buenos resultados.
1·- Variante clásica: aparecen linfocitos pequeños de núcleos redondos apenas sin
citoplasma. Hay descenso de hidrolasas ácidas. Los linfocitos proliferantes son frágiles
(sombras Gumprecht).
2·- Variante de células estimuladas: tipo celular grande y citoplasma muy basófilo.
Tratamiento: la mayor parte de los pacientes no requieren tratamiento salvo los que se
encuentran en un estado avanzado en el momento del diagnóstico por lo que deben ser
sometidos a quimioterapia.
[Se han descrito otros tipos de trastornos linfoproliferativos de la LLC entre ellos la LLC
tipo T que se caracteriza por un número de linfocitos no superior a 40 • 109fl, ausencia de
adenopatías, infiltración medular escasa y linfocitos muy abundantes en ð-glucuronidasa y
en fosfatasa ácida. Otro trastorno maligno linfoide es la leucemia proliferativa crónica de
células B que cursa con esplenomegalia masiva, leucocitosis intensa superior a 300 • 106
mm3 con alta proporción de blastos en sangre y una mala repuesta a la quimioterapia.]
2.1·- Leucemia agudas: representan un 10% de todo tipo de cáncer humano y el 60% de
las leucemias. Son proliferaciones malignas de las células hematopoyéticas inmaduras
que se acumulan en médula ósea, sangre periférica, sistema retículo endotelial (conjunto
de elementos celulares difundido por todo el organismo pero principalmente en el hígado
(células Kuffer), bazo, ganglios linfáticos, médula ósea de función (hematopoyética,
fagocitaria, metabólica, inmunitaria pigmentaria, etc), sistema nervioso central y otras
áreas.
Una vez confirmado el diagnóstico se aplica una quimioterapia combinada para conseguir
su remisión. Cuando esta fracasa, la muerte sobreviene por hemorragia o infección.
• M3 Leucemia promielocítica
• M4 Leucemias mielo-monocítica
• M5 Leucemia monocítica
• M6 Eritroleucemia
Aunque la leucemia aguda puede presentar a cualquier edad hay una incidencia máxima
en la primera década; después la frecuencia decrece hasta los 30 años, edad en la que
empieza a aumentar, elevándose de forma significativa partir de los 60 años. La mayoría
de las leucemias infantiles son de tipo linfoide mientras que las del adulto de tipo mieloide.
Los leucocitos pueden estar aumentados, normales o disminuidos. De echo más del 50%
de los pacientes no presentan leucocitosis, mientras que en las leucemias crónicas
siempre aparecen estas.
El 50% de los niños con LLA pueden entrar en una remisión completa. En los adultos el
pronóstico no es tan favorable. El tratamiento de la LMA no ha tenido el mismo éxito que la
LLA (el pronóstico de las leucemias agudas en adultos es en general bastante pesimista).
Los mieloblastos tienen normalmente el núcleo redondo con cromatina laxa y presencia de
nucleolos.
En más del 50% de los pacientes se dan aberraciones cromosómicas en las células
leucémicas.
Son frecuentes las diseritropoyesis (dis- imperfecta anormal) tanto nucleares como
citoplasmáticas.
Son parámetros para evaluar el grado de madurez de los leucocitos y en concreto de los
neutrófilos. En la elaboración de estos índices no se tienen en cunta las formas juveniles
inmaduras de los eosinófilos y basófilos debido a su mucha menor presencia en sangre
periférica. Hay 2 formas de determinarlos la de Schilling y la de Arneth.
% formas juveniles
% formas maduras
~ Valoración del índice de Schilling: en sangre periférica existe una forma juvenil por unas
16 formas maduras.
Cuando aumenta el % de las formas juveniles en los neutrófilos se dice que hay una
desviación a la izquierda; y cuando asciende el % de segmentados se dice que hay una
desviación a la derecha.
• Recuento de Arneth: consiste en contar el número de lobulaciones que tiene una
determinada cantidad de neutrófilos y seguidamente calcular el número de lóbulos que hay
por cada neutrófilo. Esto suele hacerse por autoanalizadores.
1·- Material necesario: microscopio, bolígrafo, papel, aceite de inmersión y como muestra
una extensión sanguínea muy fina.
2·- Técnica:
Considerando que hay un lóbulo cuando una parte del núcleo está unida al resto
solamente por un fino puente de cromatina
Clasificar los neutrófilos según Arneth al tiempo que se cuentan los lóbulos de cada
neutrófilo observado, se termina el recuento con al menos 100 neutrófilos; se calculará el
índice de lobularidad con la siguiente fórmula:
Número de lóbulos
I.L. = ------------------------------
Número de neutrófilos
Desviación a la derecha: puede darse en varios proceso patológicos entre los que
destacan las anemias megaloblásticas curiosamente también se produce en la agonía.
TEMA XV
• Sistema por flujo continuo (cuenta 10.000 leucocitos): son sistemas que utilizan la medida
de diferentes propiedades de los leucocitos en suspensión además informa sobre el
recuento celular completo. Se basan en :
Las imágenes ópticas son registradas por una cámara de televisión y digitalizadas por el
ordenador que compara las características de las células con una memoria en al que se
incluye las características correspondientes a los distintos tipos celulares, si las
características coinciden con el del tipo celular normal se identifica como tal de los
contrario se clasifica como desconocido. Las coordenadas de esta últimas células son
archivadas para que el técnico las pueda clasificar.
3·- Medida de la transmisión óptica: para obtener información sobre la estructura interna
de las células.
Estos aspectos son analizados y comparados por la parte informática del aparato para
producir unos resultados precisos exactos y fiables. De estos parámetros obtiene
resultados referentes 4 poblaciones leucocitarias: linfocitos, monocitos, neutrófilos e
eosinófilos y adicionalmente 2 poblaciones más las grandes células inmaduras (LUC) y los
linfocitos atípicos.
Esta enzima actúa sobre el agua oxigenada con sustrato y el 4-cloro-1-naftol como
cromógeno en función de la cantidad de peroxidasa contenida en cada célula se produce
una mayor o menor absorción de luz.
De acuerdo con la información obtenida en el canal de la peroxidasa se obtiene una
representación gráfica (distinta según el aparato) en al que se observa diferentes zonas.
TEMA XVI
Como complemento a los métodos de tinción hematológicos se han desarrollado una serie
de técnicas histoquímicas que permite la identificación de ciertas sustancias presentes en
la célula. Fundamentalmente es posible detectar y localizar enzimas y sustancias
inorgánicas. Con estas técnicas se mejora la diferenciación celular ya que es posible
establecer con mayor exactitud el grado de maduración y funcionalidad de las células. Así
mismo son válidas para el diagnóstico de las diferentes leucemias y para valorar el
tratamiento anti-leucémico.
La fijación se puede realizar con sustancias como el metanol, etanol y acetona y actúan
coagulando las proteínas celulares. Así como el formaldehído y glutaraldehído que actúan
formando puentes intra e ínter proteicos de manera que se alteran menos la estructura
celular.
Es importante eliminar todos los restos de fijador para evitar interacciones con el
compuesto que deseamos analizar.
2·- Incubación: al poner en contacto las células con el medio de reacción se liberan unos
productos que bien por sí mismos o bien combinando con otros dan lugar a un precipitado
apreciable al microscopio óptico. En el caso de identificación de enzimas debemos
controlar bien el pH y la temperatura para optimizar la reacción.
A·- Tinción del ácido periódico de schifff (PAS): pone de manifiesto la presencia de
glucógeno y mucopolisacáridos en el citoplasma celular. Se aprecia un precipitado de color
rojo-púrpura intenso en el interior de las células PAS positivas como son los polinucleares
neutrófilos, 10-20% de los linfocitos normales, los megacariocitos, plaquetas y en algunas
ocasiones las células plasmáticas.
Esta tinción se utiliza sobre todo para el diagnóstico de leucemia linfática aguda donde se
observa una positividad intensa con formación de mazacotes teñidos. Así como la
eritroblastos.
1.2·- Identificación de enzimas
1º·- Linfocitos: son las células más pequeñas y carecen de actividad peroxidasa (A)
4º·- Eosinófilos: de menor tamaño que los neutrófilos y muy cargado de peroxidasa D
5º·- LUC: son células de gran tamaño no teñidas (large unstained cells) (E) presentes en la
sangre en una proporción del 4% aproximadamente. No tiene actividad peroxidasa. Se
corresponden con linfocitos grandes hiper-activos, o con células patológicas como
linfoblastos, mieloblastos, etc.
B·- Tinción de esterasas: son enzimas que hidrolizan los ésteres de cadena corta de los
ácidos grasos. Existen muchas clases de esterasas que se diferencian en el sustrato en el
que actúan y los niveles de pH óptimos necesarios.
Se calcula el índice de FAG anotando el grado de reacción observado en cada una de 100
células distintas. Después se suma el número de células con grados 1 y 2. En un individuo
normal el índice de FAG se sitúa entre 20 y 80.
A·- Tinción del negro de Sudán-B: con esta técnica se tiñen las sustancias lipídicas como
los ésteres fosfolípidos y grasas neutras. Se aprecia una granulación gris oscura en los
polimorfonucleares neutrófilos y en sus precursores. Los monocitos pueden presentar
algún gránulo disperso y los linfocitos son negativos. Su interpretación es similar a la de
las peroxidasas.
TEMA XVII
• Un grupo prostético que recibe generalmente el nombre de hemo o hem que proporciona
a la sangre su color rojo característico
El grupo hemo consta a su vez de ferro-porfirinas idénticas cada una de ellas está
compuestas por una proto-porfirina IX y un átomo de hierro en estado ferroso. La proto-
porfirina IX está formada por 4 pirroles. El átomo de hierro está situado en el centro de
estos y se une a cada uno de ellos a través de un átomo de nitrógeno que estos poseen.
La globina consta de 4 cadenas polipeptídicas iguales 2 a 2. Cada cadena polipeptídica de
la globina se engarza (une) a través de un aminoácido, histidina, al átomo de hierro de su
ferro-porfirina correspondiente. Hay varias clases de cadenas de globinas que son las
siguientes: ð, ð, ð, δ, ð.
Son aquellas que tienen alguna alteración química en su molécula o bien que aparecen en
una etapa distinta a la normal. Se pueden clasificar en 3 grupos:
TÉCNICAS ELECTROFORÉTICAS
Son técnicas utilizadas para la separación de mezclas de distintas moléculas que tienen
carga a un pH determinado. Se denomina electroforesis al transporte de partículas en
función de sus cargas y peso molecular al aplicar un campo eléctrico. En el transporte
electroforético a la fuerza del campo se opone la resistencia del medio produciéndose una
velocidad de emigración de las partículas constantes.
1·- Cubeta: recipiente cuyo fondo esté dividido en 2 partes. En ella se introduce el tampón
(reactivo para que no varíe mucho el pH) utilizado para mantener el pH constantes durante
el proceso. Una de las 2 partes va conectada al ánodo (parte positiva) y la otra al cátodo
(parte negativa) los cuales se cubren con el tampón. El tampón nunca debe poner en
contacto las 2 partes de la cubeta.
La cubeta lleva en su interior un puente sobre el que se coloca el soporte inerte con el fin
de mantenerlo por encima del tampón.
Material:
• Aplicador de muestras
• Centrífuga
• Tubos de centrífuga
• Pipeta Pasteur
• Estufa Pasteur
• Placas de vidrio
• Cubetas
• Pinzas
• Papel de filtro
Reactivos:
• Solución de colorante
• Solución transparentadora
• Tampón pH=8'6
• Suero fisiológico
• Cloroformo
REALIZACIÓN DE LA ELECTROFORESIS
Preparamos el equipo de electroforesis para lo cual conectamos la cubeta a la fuente de
alimentación y esta al fluido eléctrico.
Llenar los 2 lados de la cubeta con la solución tampón evitando la formación de burbujas.
El tampón debe cubrir los electrodos pero no pondrá en contacto las 2 partes de la cubeta.
Sumergir con una pinzas las tiras de acetato de celulosa en la solución tampón durante un
mínimo de 5 minutos y posteriormente eliminar el exceso de esta colocándola entre 2
papeles de filtro. Coloca la tira sobre el puente de las cubeta de modo que sus extremos
queden sumergidos en la solución tampón de cada una de las 2 cámaras de la cubeta. Las
tiras se debe montar con la cara absorbente hacia arriba. Esto se puede constatar
mediante la esquina cortada que esta debe quedar con al tira frente al operador hacia la
derecha y abajo.
Colocar la tapa superior de la cubeta y dejar estabilizar las tiras durante 2 minutos.
Marcar con un bolígrafo o lápiz graso la zona de aplicación situado a 1cm del borde
catódico.
Poner en marcha el alimentador y regularlo 1 hora a 250 voltios o 15 minutos a 450 voltios.
Tras finalizar la electroforesis extraer con cuidado las tiras y sumergirlas en una cubeta
con colorante durante 10 minutos. A continuación extraerlas y decolorar efectuar 3 ó 4
lavados de 2 minutos bajo agitación en la solución de colorante contenida en una cubeta
Tras esta operación el fondo de la tira debe quedar completamente blanco. Finalmente
secar las tiras. Sumergir las tiras en metanol absoluto durante a 3-5 minutos para fijarlas.
Transparentar las tiras por inmersión en una solución transparentar durante 10 minutos.
Depositarla sobre una placa de vidrio y colocarlas en la estufa a 100ºC-110ºC durante 10-
15 minutos hasta su total transparentado.
RESULTADOS E INTERPRETACIÓN
La cuantificación por densitometría se realiza con los densitómetros los cuales poseen un
sistema mediante el que son arrastradas las tiras teñidas y se les hace pasar por un haz
de luz que incide sobre un detector. La luz que llega al detector produce una señal
eléctrica que se recoge sobre un registrador. Cuanto mayor sea la concentración de
hemoglobina menor es la luz que llega al detector y mayor la deflexión del registrador.
Los densitómetros poseen integradores que miden el área de cada tipo y calcular el
porcentaje de cada fracción. Además conocida la cantidad de muestra que se ha separado
es posible conocer la de cada fracción.
2·- Las bandas cortadas se pueden disolver completamente con un disolvente orgánico
midiendo seguidamente esta solución en el fotómetro.
OBSERVACIONES AL MÉTODO
a) El aplicador debe lavarse con agua destilada y luego secarse entre las aplicaciones de
distintas muestras.
b) Las tiras de acetato de celulosa sólo deben tomarse y sostenerse por los bordes.
c) No debe quedar aire atrapado entre el tampón y las tiras cuando se embeben estas
b) Esta técnica no diferencia todas las hemoglobinas como ocurre entre las hemoglobina S
y la hemoglobina B o bien entre la F y la G por tener la misma emigración electroforética
por tanto para diferenciarlas hay que recurrir a otros métodos como electroforesis en agar-
citrato, prueba de solubilidad, etc.
TEMA XVIII
La mayoría de los antígenos se hallan bien expresado en el recién nacido y otros están
débilmente y algunos prácticamente ausentes. Su distribución es variables; así los
antígenos del sistema ABO se encuentran en todas las células de la sangre, tejidos y
células corporales; mientras que los pertenecientes al Rh se localizan exclusivamente en
la hematíes.
Los anticuerpos naturales son aquellos anticuerpos en los que no se pueden demostrar el
estímulo previo que ha desencadenado su formación. Son generalmente de tipo Ig M, es
decir, moléculas de gran tamaño incapaces de atravesar la placenta.
Los anticuerpos naturales más importantes pertenecen a los sistemas ABO y Lewis.
Anticuerpos inmunes o adquiridas: son los que se forman después de un contacto con
sangre incompatibles por embarazo, transfusión, etc. Normalmente los anticuerpos
inmunes o adquiridos suelen ser inmunoglobulinas Ig G que atraviesan la barrera
placentaria y pueden ocasionar la enfermedad hemolítica del recién nacido en caso de
incompatibilidad feto-materno. Ejemplo de anticuerpos adquiridos: el anti-Rh y el anti-Kell.
SISTEMA ABO
• Antígenos del sistema ABO: el grupo sanguíneo ABO se hereda siguiendo las leyes de
Mendel [intervienen 3 genes alelomórficos A, B y O que se sitúan en un solo locus, cada
individuo hereda 2 de ellos, uno de cada progenitor estos genes determinan que tipo de
antígeno ABO estará presente en los hematíes]. Los antígenos ABO están muy
distribuidos en los tejidos del organismo y en algunas de sus secreciones. No se
encuentran totalmente desarrollados en el nacimiento y los anticuerpos naturales de este
sistema, no se detectan en el suero del recién nacido hasta haber transcurrido 2 o 3
meses.
El grupo B también presenta subgrupos pero menos frecuentes que el A [B3, BM, BX, etc].
• Sistema Hh: para que puedan expresarse los genes A y B debe existir otro gen llamado
H. Está situado en un locus a parte de los anteriores y define el sistema de grupo
sanguíneo Hh se admite la existencia de una sustancia precursora sobre la que actuaría el
gen H. Esta sustancia H en presencia de los genes A y/o B se transforma en sustancia A
y/o B. El gen O no transforma la sustancia H y por tanto en los hematíes del grupo O esta
sustancia está ampliamente representada.
La cantidad de sustancia H presente en los hematíes depende del grupo sanguíneo al que
pertenezca; el grupo sanguíneo O es el que presenta mayor cantidad de sustancia H.
Cuando los hematíes tienen poca sustancia H como lo9s grupos sanguíneos A y AB se
puede detectar en el suero la presencia de anticuerpo Anti-H. Esta situación se produce de
forma natural sin que exista estimulación antigénica conocida. Estos anticuerpos (Anti-H)
actúan a baja temperatura y no suelen tener significación clínica.
El fenotipo hh (h) se denomina Bombay y es extremadamente raro [fue descrito por 1ª vez
por Wendel en 1952] los individuos que posee este fenotipo, carecen del gen H y por tanto
no pueden producir sustancias A o B aunque hayan heredado dichos genes. Estos
anticuerpos Anti-H actúan a 37ºC y activan el complemento , por lo tanto tienen
significación clínica. Los individuos con fenotipo Bombay son individuos del grupo O y en
su suero se detecta Anti-A, Anti-B y Anti-H mientras que en un individuo normal se
detectan sólo Anti-A y Anti-B. Es por esta razón que los individuos Bombay deben ser
transfundidos solo con sangre procedente de otro individuo con fenotipo Bombay.
• Trascendencia clínica del sistema ABO: de todos los sistemas de grupo sanguíneo el
ABO es el que tiene una mayor importancia transfusional fundamental-mente debido a la
presencia en el suero de los individuos de anticuerpos naturales frente al antígeno
ausentes en sus hematíes. Al transfundirse sangre incompatible se produce una reacción
transfusional de tipo hemolítico que normalmente es inmediata y muy grave. Los hematíes
del donante deben ser compatibles con los anticuerpos del receptor pars evitar que tenga
lugar una reacción antígeno-anticuerpo.
Similar reacción aunque más moderada se produciría cuando el plasma del donante
poseen un título elevado de Anti-A y/o Anti-B frente a los hematíes de receptores A, B o
AB. El menor grado de reacción que generalmente acompaña a esta situación se explica
por la dilución que sufre el anticuerpo en el torrente circulatorio del receptor.
Existe una regla clásica de compatibilidad para el sistema ABO. Toda transfusión isogrupo
es compatible y por tanto bien tolerada, sin embargo la transfusión será también
compatible cuando los hematíes del donante no contengan antígenos capaces de ser
aglutinados por anticuerpos presentes en el suero del receptor.
EL SISTEMA RHESUS
Su poder inmunógeno es menor pero todas las especificidades han sido responsables en
alguna ocasión de enfermedad hemolítica del recién nacido o reacción transfusional.
• Antígeno Du: es una variante débil del antígeno D. Posee todas las características de
este antígeno pero cuantitativamente reducidas. Se han descrito más grados de
prepotencia, da lugar a reacciones débiles negativas con algunos sueros Anti-D y precisan
para ser detectados técnicas que favorecen la aglutinación (Coombs indirecto ó un medio
enzimático).
Las unidades de sangre Du positivas deben clasificarse como Rh+ pues su transfusión
puede resultar incompatible a individuos Rh-- que posee anticuerpos Anti-D. Los enfermos
Du positivos es más seguro considerarlas como receptores de sangre D--. Los antígenos
del sistema Rh se encuentran únicamente en el hematíe.
SISTEMA KELL
Se han incorporado a este sistema alrededor de 30 antígenos. Los antígenos del sistema
Kell se producen a partir de una sustancia precursora Kx, codificada por el gen XK, se
encuentra en el cromosoma X. Posteriormente los genes Kell autosómicos convierten la
sustancia Kx en antígenos del sistema Kell. Hay por lo menos 20 antígenos incluidos en
dicho sistema. Muchos de ellos de elevada frecuencia. Los más importantes son K (Kell) y
k (cellano). El antígeno K es inmunógeno (produce anticuerpos) por tanto muchos
individuos que no la poseen K--, producen Anti-K cuando reciben hematíes K+.
Por ser baja la frecuencia del antígeno K no es difícil encontrar sangre compatible para los
pacientes con Anti-K. El antígeno k tiene una frecuencia del 99%.
• Sustancia Kx: la sustancia precursora de los antígenos Kell está presente en los
leucocitos y los hematíes de la mayoría de individuos. La mayor parte de la sustancia Kx
eritrocitaria es convertida en antígeno del sistema Kell por los genes Kell autosómicos. Si
los hematíes de un individuos carece de la sustancia Kx presentan una forma anormal
(acantocitos) y un tiempo de vida reducido. De tales individuos se dice que pertenecen al
fenotipo McLeod. La ausencia de la sustancia Kx de los leucocitos se ha descrito en
individuos con enfermedad granulomatosa crónica. Tales leucocitos pueden fagocitar pero
no eliminar las bacterias por ello los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica
presenta infecciones bacterianas recurrentes. Los individuos que carecen de sustancia Kx
en hematíes y leucocitos presentan al mismo tiempo el fenotipo McLeod y la enfermedad
granulomatosa crónica.
• Anticuerpos del sistema Kell: los anticuerpos del sistema Kell son generalmente Ig G y su
producción es estimulada por transfusión o embarazo pueden por tanto ser la causa de
reacciones transfusionales y enfermedad hemolítica del recién nacido.
crónica
Acantocitos
reducida deficiente
Se han descrito 5 antígenos en el sistema Duffy. Los más importantes son: Fya, Fyb que
son producto de 2 genes alélicos.
[Los individuos de raza negra pertenecientes al fenotipo Fy (a-b-) no producen anticuerpos
Anti-Fya ni Anti Fyb, después de ser transfundidos con sangre Fy (a+) o bien con Fy(b+).
Por el contrario los individuos caucasoides Fy(a-b-) se sensibilizan cuando son
transfundidos con sangre Fy(a+) ó Fy(b+). Esto sugiere que el fenotipo Fy(a-b-) procede
de genes distintos en cada población].
• Los antígenos del sistema Duffy y malaria: desde hace tiempo se conoce que los
individuos de raza negra con fenotipo Fy (a-b-) son resistentes a la infección por
plasmodium vivas [este parásito -plasmodium- sólo invade hematíes Fya y Fyb lo que da a
entender que estos antígenos o una estructura relacionada con ellos actúan como receptor
de membrana para la invasión parasitaria].
SISTEMA LEWIS
Los antígenos del sistema Lewis proceden del plasma y se adsorben a los hematíes. Los
genes alélicos del sistema Lewis se representan por los símbolos Le o le. El
gen Le representa el gen dominante. El gen le es un alelo silencioso. [Se han descrito 3
fenotipos Lewis comunes: Le(a+b-), Le(a-b+), Le(a-b-). Los individuos que carecen del gen
Le pertenecen al fenotipo Le (a-b-)].
Es preciso hacer hincapié en que los antígenos del sistema Lewis proceden del plasma y
están adsorbidos en la membrana del hematíe.
~ En primer lugar los antígenos solubles Lea y Leb presentes en el plasma del donante
neutralizan los anticuerpos del receptor.
~ En segundo lugar los antígenos Lewis son rápidamente desplazados de los hematíes del
donante, los cuales se transforman y adquieren un fenotipo Lewis igual que el del receptor.
Los anticuerpos anti-Lewis que solamente reaccionan a temperatura ambiente o mediante
técnicas enzimáticas in-vitro no tiene significación clínica.
Los pacientes que presentan algún anticuerpo anti-Lewis que reacciona a temperatura
superiores a 30ºC o produce hemólisis in-vitro solamente deben recibir sangre
compatibles, asegurándose de ellos, mediante pruebas cruzadas.
Los anticuerpos del sistema Lewis no producen enfermedad hemolítica del recién nacido
ya que los antígenos Lea y Leb no están bien desarrollados en este (recién nacido). Por
otra parte los anticuerpos anti-Lea y anti-Leb por ser de clase Ig M no pueden atravesar la
placenta.
Los 3 fenotipos más corriente del sistema Kidd están definidos por 2 genes alélicos Jka y
JKb son inmunógenos débiles.
• Anticuerpos: los anticuerpos del sistema Kidd son de la clase Ig G y son capaces de fijar
el complemento. Se forman como resultado de la recepción de sangre Kidd positiva, ya
sea mediante transfusión o embarazo. El título de anticuerpos de este sistema con
frecuencia desciende después de su formación hasta niveles no detectables. Por tanto
pueden pasar desapercibido en las pruebas rutinarias de compatibilidad, aunque no se
detecten en el momento de la transfusión, los pacientes sensibilizados pueden presentar
una reacción transfusional retardada. Los anticuerpos Anti-JKb pueden ser causa de la
enfermedad hemolítica del recién nacido ya que los antígenos Jka y JKb están bien
desarrollados en los hematíes fetales.
SISTEMA I (i)
SISTEMA MNSs
Se han descrito otros sistemas de grupos sanguíneos: sistema P, Lutheran, Diego, pero
que raramente los anticuerpos que pueden originar se encuentran en el curso de las
investigaciones serológicas.
1·- El hematíe o eritrocitos: la importancia del tipo, número y localización de los antígenos
sobre los eritrocitos se pone de manifiesto por los antígenos del sistema ABO y Rhesus. El
número de puntos antigénicos del sistema ABO puede ser próximo al millón por cada
célula y su localización es extra-membranosa. Por lo tanto los hematíes se aglutinan
fácilmente bajo la acción de anticuerpos adecuados. Por el contrario los antígenos Rh
tienen solamente unos 1.000-30.000 puntos antigénicos células y son además intra-
membranoso, con lo que se aglutinan con menos facilidad ante los anticuerpos
correspondientes.
2·- El suero (anticuerpos): los anticuerpos que se forman como respuesta a la estimulación
eritrocitaria suelen ser de los tipos Ig G ó Ig M. Los Ig M aglutinan a los hematíes
suspendidos en solución salina lo que no suelen hacer los anticuerpos Ig G. Esta
característica guarda relación con el tamaño de las moléculas y con el número de puntos
de unión con el antígeno [así los anticuerpos Ig M que consta de 5 sub-unidades tienen
una distancia aproximadamente de 300 Aº, entre dichos puntos de unión. Mientras que las
moléculas de Ig G que están formados por una sub-unidad tienen solo 150 Aº entre dichos
puntos] Es necesario el empleo de reactivos anti-globulinas para detectar muchos de los
anticuerpos Ig G ya que estos provocan la aglutinación directa de los hematíes.
3·- El medio de refuerzo: los medios con pH y potencia iónica bajos como el de glucosa
acidificada aceleran la unión de los anticuerpos a los hematíes. Diversas sustancias como
las soluciones salinas de baja potencia iónica se utilizan para efectuar la detección de
anticuerpos y las pruebas cruzadas, también se utilizan enzimas.
Otros factores que afectan a la hemoaglutinación son: las cargas negativas, la hidratación
y el potencial Z.
• Enzimas proteo-elípticas: cuando se tratan los hematíes con enzimas como tripsina,
papaina y bromelina, se reduce irreversiblemente el contenido de ácido siálico y disminuye
los valores del potencial Z. De este modo los hematíes tratados aglutinan fácilmente con
los anticuerpos adecuados.
• Albúmina: se utiliza para poner de manifiesto los anticuerpos del sistema Rh.
• Soluciones de baja potencia iónica: al emplear una solución de baja potencia iónica y
disminuir el numero de iones existentes quedan expuestas las cargas negativas y
positivas, lo que aumenta el porcentaje de asociación entre antígenos y anticuerpo e
incrementa la cantidad de este último que se fija sobre los hematíes.
Prueba de la antiglobulina (Coombs directo ó PAG e indirecto ó PAI): esta prueba que se
conoce también con el no0mbre de prueba de Coombs. La PAG ó el Coombs está basada
en el principio de que los anticuerpos antiglobulina humana induce la aglutinación de los
hematíes recubiertos por globulinas. Cuando emplea la PAG para detectar anticuerpos
unidos a los hematíes in vivo, se denomina prueba de antiglobulina directa, PAG ó
Coombs directo. Si se usa para detectar anticuerpos en el suero mediante la
sensibilización de los hematíes in vitro recibe el nombre de prueba de antiglobulina
indirecta, PAI ó Coombs indirecto.
• Técnica: para el Coombs directo (PAD) hay que recoger las muestras de sangre en
EDTA, se prepara una suspensión salina del 3-5% de los hematíes del paciente.
Para el Coombs indirecto (PAI) los hematíes se han de incubar con el suero (o plasma)
adecuado a 37ºC durante 15-30 minutos.
En ambos casos los hematíes han de lavarse al menos 4 veces para eliminar totalmente
las DSFASDDFAS libres no fijadas. El tiempo y la velocidad de centrifugación se han de
estandarizar mediante controles positivos y negativos.
1·- Hematíes tratados con enzimas: los hematíes que se utilizan en la prueba indirecta de
la antiglobulina pueden tratarse con enzimas proteo-elípticas tales como papaína,
bromelina o tripsina. [Dichas enzimas separan de la membrana del hematíes las proteínas
portadoras de ácido xiálico cargado negativamente]. Esto favorece la sensibilización y la
aglutinación por algunos anticuerpos clínica significativos por ejemplo el sistema Rhesus.
2·- Albúmina y solución salina de baja potencia iónica: cuando la técnica de la antiglobulina
se efectúa con los hematíes del donante suspendidos en solución salina normal es preciso
un tiempo de incubación de 30-60 minutos para lograr un máximo de fijación de los
anticuerpos a los antígenos de los hematíes.
Si los hematíe se suspenden en una solución salina de bajo potencial iónico el periodo
puede reducirse de 5-10 minutos. De modo similar la adicción de albúmina a los hematíe
permitiendo un tiempo de incubación más corto.
Se puede llevar a cabo mediante 3 tipos de técnicas: test de Coombs indirecto, técnica
enzimática y técnica a 4ºC.
A·- Test de Coombs indirecto: consiste en la incubación previa del suero y los hematíes
tipados para conseguir la sensibilización de esos hematíes, es decir, que los anticuerpos
presentes en el suero se adhieren a la superficie eritrocitaria. Posteriormente añadimos el
suero de Coombs (antiglobulina humana) para poner de manifiestos o no de estos
anticuerpos mediante la aglutinación de los hematíes. Para acortar el tiempo de incubación
y mejorar los resultados podemos emplear un medio de baja fuerza iónica.
B·- Técnica enzimática: consiste en tratar previamente los hematíes tipados con un enzima
para facilitar la aglutinación de los hematíes se suelen emplear la tripsina., la papaína y la
bromelina.
• Prueba cruzada menor: esta prueba consiste en comprobar el plasma o suero del
donante con los hematíes del receptor (paciente) con esto se detecta anticuerpos en al
unidad donante que podrían reaccionar con los antígenos eritrocitarios del paciente. Esta
prueba se halla actualmente obsoleto ya que las unidades donantes se someten a
detección de anticuerpos irregulares en el laboratorio donde se recoge la sangre.
TEMA XIX
FISIOLOGÍA PLAQUETARIA
En los estados más avanzados de maduración del megacariocito los gránulos azurófilos de
su citoplasma se acumulan en su periferia y se agrupan en masas, separadas entre sí por
espacios pálidos que se conocen como membranas de demarcación y que serán los
límites de las futuras plaquetas.
4·- Su citoplasma se tiñe de color azul pálido y contiene un número variable de pequeños
gránulos de color púrpura. Estos gránulos no suelen estar presentes en la zona periférica
de las plaquetas (zona hialómera) y, suelen acumular en el área central de las mismas
(granulómera o cromómera). Además su citoplasma suele proyectarse hacia el exterior
dando lugar a una serie de prolongaciones en forma de tentáculos o pseudópodos (falso
pus). Muchas plaquetas tienen sin embargo los bordes lisos.
• Zona del sol-gel o hialoplasma: es la zona periférica del citoplasma de las plaquetas que
corresponden al área de las misma que observado con el microscopio óptico se aprecia
casi vacía. Por su plasticidad y la rapidez en formar tentáculos se cree que tiene una
estructura de sol-gel. Con el microscopio electrónico se observa en su interior 2 tipos de
elementos fibrosos (haz marginal de micro túbulos y micro-filamento) que constituyen el
sistema contráctil de los trombocitos.
~ Micro-filamentos: tienen un diámetro similar a los filamento de que están compuestos los
micro-túbulos (filamentos) y se ubican paralelamente a estos. Están formados por
proteínas contráctiles (actina, miosina, trombostenina, troponina, tropo-miosina).
Intervienen en los cambios de formas de las plaquetas y en la secreción de sustancias por
parte de las mismas.
• Zona de organelas:
~ Gránulos ð o específicos: son fijados por el aparato de Golgi. Son los más numerosos y
engloban proteínas específicas (factor de Von Willebrand, factor 4 plaquetario -f4p-..)
Vacían su contenido al exterior cuando las plaquetas se activan.
~ Masa de glucógeno:
• Sistema membranoso
~ Sistema tubular denso: son una serie irregular de canales que fabrican diversos
elementos fibrosos como las prostaglandinas y engloban la reserva principal de calcio
empelado en la contracción de alguno componentes de las plaquetas.
Del total de la masa plaquetaria presente en el organismo las 2/3 partes circulan por la
sangre y la 1/3 parte restante se deposita en el bazo. Hay un intercambio libre y direccional
entre los trombocitos sanguíneos y los esplénicos. El número de plaquetas por mm3 de
sangre 130.000-400.000. La vida media de los trombocitos en sangre periférica varía entre
8-12 días. Tras este periodo d tiempo son destruidas en el hígado y bazo por el sistema
mononuclear fagocítico (hemostasia). Los trombocitos intervienen esencialmente en la
detención de las hemorragias. Para ello actúa a nivel de la hemostasia primaria mediante
la formación del trombo blanco plaquetario y a nivel de la coagulación mediante la
producción de factores que participan en algunas de sus etapas.
• La formación del trombo blanco plaquetario: este proceso se desarrolla en 3 fases que
son:
1·- Interacción de las plaquetas con la pared de los vasos sanguíneos o adhesión
plaquetaria.
1·- Adhesión: cuando se da una sección de un vaso sanguíneo las primeras plaquetas que
escapan por la lesión se adhiere a las fibras de colágeno por el interior de la pared
vascular.
~ Liberación de los gránulos, gránulos densos y lisosomas a través del sistema canalicular
abierto. El ácido araquidómico que está en la membrana se convertirá por acción de las
enzimas en tromboxano A2 que es un potente vasoconstrictor necesario par ala
contracción de los trombocitos y que estimula la agregación plaquetaria.
3·- Agregación: las plaquetas se unen entre sí por acción de sustancias como ADP,
adrenalina y serotonina formando un entramado o trombo plaquetario; que en principio es
reversible; si el estímulo cesa se produce desactivación y las plaquetas recuperan su
forma; se trata de un proceso reversible. Si las sustancias inductoras principalmente la
trombina siguen actuando tiene lugar la agregación irreversible, producción de fibrina, y
por tanto de un trombo estable, con lo que cesa el sangrado. Este durará más o menos
tiempo dependiendo de la profundidad de la lesión, del calibre del vaso y del mecanismo
hemostásico.
Las plaquetas también intervienen aportando factores de coagulación como son el f3p que
forma parte del completo activador de protombina a trombina. De modo que también
sintetizan o contiene sustancias que interviene en la coagulación del plasma sanguíneo.
En general se les conoce como factor plaquetario de la coagulación:
Factor 2 plaquetario
Factor 4 plaquetario
Fibrinógeno
Factor plasmático V
Trombostenina
Serotonina
Catecolaminas
ÍNDICES PLAQUETARIOS
Los autoanalizadores hematológicos ofrecen una serie de parámetros entre los que cabe
destacar:
1·- El plaquetocrito (PTC ó PCT)
1·- El plaquetocrito es la relación existente entre el volumen ocupado por los trombos y el
ocupado por la sangre total expresado en %. El valor normal está entre 0'12-0'36.
2·- El volumen plaquetario es el valor medio del volumen de las plaquetas. Valores
normales entre 7'2-11'1fl.
Los valores normales entre el 25-65%. Indica el grado de variabilidad existente entre los
volúmenes de los trombocitos.
TEMA XX
HEMOSTASIA
INTRODUCIÓN Y CONCEPTOS
ETAPAS DE LA HEMOSTASIA
La cantidad de sangre que salga después de la lesión va a depender del tamaño y del tipo
de vaso, así como la eficacia del sistema hemostático.
2·- Intervienen las plaquetas: activadas por el colágeno que aparece en la lesión debida la
rotura vascular. Esta activación induce a la agresión plaquetaria que tiende a taponar la
herida. Así mismo hay una liberación de sustancias plaquetarias que van a favorecer la
hemostasia por distintos mecanismos:
3·- Coagulación: pese al paso anterior, todavía es necesario reforzar el trombo producido
realizándose en un tiempo posterior el fenómeno de la coagulación sanguínea.
Cuadro
XI
VII
IX
Ca+2 Ca+2
VIII
Ca+2 f3p
II
Fibrinógeno
• Vía intrínseca o vía lenta: comienza con la activación del factor XII. Esta activación in vivo
se realiza debido al contacto con el vaso lesionado que a perdido la protección
anticoagulante que supone el endotelio intacto. In vitro se produce con el contacto con el
vidrio cargado negativamente. Este factor XII activado actúa activando el factor XI que a su
vez, en presencia el factor IV (calcio) activa al factor IX. El factor IX unido al factor VIII, al
calcio y al f3p actúan activando el factor X. Aquí la vía intrínseca confluye con la vía
extrínseca.
• Vía extrínseca o vía rápida: comienza cuando la sangre recibe al factor III procedentes de
las membranas celulares que se dañan en el traumatismo. Este factor III reacciona con el
factor VII dando lugar a un complejo que en presencia de calcio activa el factor X.
• Vía común: los 2 procesos anteriores coinciden en el momento de la activación del factor
X que junto con el factor V y el calcio da lugar al paso de protombina a trombina que
convierte al fibrinógeno a fibrina.
4·- Una vez formado el coágulo con las redes de fibrina el factor XIII en presencia de iones
calcio realiza una estabilización de las redes de fibrinas, permitiendo el enlace entre sus
moléculas lo que ayuda a estabilizarlo. Además se da una retracción del coágulo: si hay
trombocitos en el momento de la constitución del coágulo de fibrina, estos liberan una
proteína contráctil llamada trombostenina que hace que el coágulo se retraiga. Este al
retraerse engloba células sanguíneas y exuda una cierta cantidad de suero.
La destrucción del coágulo se produce tras la reparación de la pared del vaso dañado y
tiene por objeto la reanudación del flujo sanguíneo a través de la luz vascular.
FACTORES DE LA COAGULACIÓN
Factor III tromboplastina tisular (f III p): se puede dar este nombre a cualquier sustancia
capaz de transformar la protombina en trombina. Se encuentra en la célula endoterial
unido a la membrana y es liberado al plasma cuando se produce una lesión vascular,
pasando a formar un complejo con el factor VII en presencia de calcio que activa el factor
X. Se encuentra en el endotelio, pulmón, riñón, hígado y en los grandes vasos (vía
extrínseca).
Factor IV calcio: los iones calcio se necesitan en todas las etapas de coagulación a
excepción de la fase de contacto y la activación del factor XIII por la fibrina.
Factor VIII factor anti-hemofílico A: es una glucoproteína termolábil producida por las
células endoteriales. Han sido definidas 3 fracciones en la molécula del factor VIII de
acción pro-coagulante, denominada factor VIII-c (coagulante), otra de acción inmunitaria
denominada factor VIII-ag (antigénica), fracción responsable de la adhesividad y
agregabilidad plaquetaria cuyo defecto está presente en la enfermedad de Von Willebrand
y que se llama factor VII-vW (Von Willebrand). Estas 3 fracciones forman un gran complejo
macro-molecular cuya estructura no está totalmente definida. Es un factor muy lábil que
desaparece muy rápidamente de la sangre o plasma conservados en estado líquido, sin
embargo es muy estable el plasma fresco, congelado a -40ºC o bien liofilizado (chupados,
sin agua).
Factor XIII estabilizantes de la fibrina o fibrinasa: tanto el hígado como los megacariocitos
parecen estar implicados en la producción de factor XIII. Está presente en el plasma y
ausente en el suero. El factor XIII activado hace más estable e insoluble la fibrina y por
tanto más resistente a la digestión de la plasmina. Se sospecha una deficiencia cuando
todas las pruebas de coagulación son normales pero el coágulo de fibrina sufre lisis.
Proteína C
Proteína S
Factor Passovoy
Factores que quedan en el plasma después de la adsorción (pegarse): I, V, VIII, XI, XII
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
Esta hemorragia puede tener varios orígenes según sea la porción hemostática que falle.
Así distinguimos:
• Trastornos de la pared vascular: aunque esta pared quede fuera del sistema hemático,
debemos considerarla, pues ya se ha visto que la vasoconstricción refleja y la propia
estructura del vaso intervienen en la primera fase de la hemostasia.
Aunque esta clasificación parece clara la realidad clínica es que en muchas ocasiones los
procesos son mezcla de varios mecanismos, apareciendo cuadros clínicos complicados.
• Petequias: son pequeñas manchas rojo-púrpura del tamaño de una cabeza de alfiler.
Representa sangre extravasada de vasos intactos. Se observan por lo general en las
extremidades debido a la alta presión venosa. Aparecen en enfermos con vasculopatías,
trombocitopenia y trombopatías.
• Púrpuras: cuando las petequias se agrupan se las conoce con el nombre de púrpuras.
Son más grandes y aparecen los mismos trastornos que las petequias.
• Equimosis: son áreas de sangre extravasadas generalmente de origen hipo-dérmico que
aparecen de forma espontánea o por traumatismo. Son dolorosas y sensibles al tacto.
Pueden aparecer en enfermos con trastornos vasculares o de plaquetas.
• Hematomas: es un tumor (bulto) por acumulación de sangre. Es una gran equimosis que
infiltra tejidos subcutáneos o muscular que produce deformidad y la aparición de manchas
moradas. Los hematomas aparecen en los trastornos de la coagulación y en la fibrinolisis y
en identidades clínicas como leucemias, sobredosis de anticoagulantes orales, etc.
• Hematuria: presencia de sangre en la orina. Puede ser debida a lesiones renales cáncer
de otros trastornos graves de la coagulación.
Trastornos del sistema vascular: los trastornos vasculares o vasculopatías son un grupo
heterogéneo de trastorno muy frecuentes en la clínica práctica que se caracterizan por
equimosis y hemorragia espontáneas en los pequeños vasos.
La anomalía fundamental parece residir en los propios vasos, por otro lado las
manifestaciones hemorrágicas debido a vasculopatías no suelen ser graves. La
localización de la hemorragia es principalmente en la piel. Los trastornos vasculares
pueden ser congénitos o adquiridos.
~ Púrpura senil: vasculatura frecuente en los ancianos. Aparece por lo general en los
antebrazos y manos. La piel de las zonas afectadas es delgada y elástica.
B·- Por una trombopoyesis ineficaz, por existir un defecto de maduración que impide el
paso de megacariocitos a plaqueta. Se observa en las anemias megaloblásticas
2·- Aumento en la destrucción de plaquetas: esta destrucción puede tener lugar por 2
formas:
• Púrpura trombopenia idiopática (PTI): aparece una trombopenia intensa que provoca
hemorragia graves. Puede presentarse de forma aguda o crónica siendo más frecuente en
mujeres que en hombres. Los datos de laboratorio son: presencia en más del 80% de los
casos anticuerpos anti-plaquetarios, así como una reducción de la vida media de las
plaquetas. El tratamiento se basa en el empleo de corticoides y en ciertos casos es
aconsejable la esplenectomia.
~ Déficit del factor VIII, hemofilia A ó clásica que son el 85% de los enfermos.
Todas las hijas de un hemofílico serán portadoras y todos sus hijos será normales ya que
llevan forzosamente el cromosoma Y normal del padre. Las hermanas de un hemofílico
tendrán un 50% de posibilidades de ser portadores. Las portadoras hemofílicas transmiten
la enfermedad a la mitad de sus hijos varones y el carácter de portadoras a la mitad de sus
hijas.
Datos de laboratorio:
La base del tratamiento es la administración sustitutiva del factor VIII el cual puede
obtenerse de varios fuentes:
~ Crio-precipitados
~ Sangre fresca
Esta última solo deberá emplearse en casos muy graves y para reemplazar la volemia
(volumen hemático) ya que la cantidad de factor VIII en sangre es baja. En casos de
hemorragias intensa o cirugía es necesario mantener los niveles del factor VIII en sangre
elevados. Los pacientes con hemofilia tienen un riesgo elevado de padecer enfermedades
infecciosas, como resultado de las múltiples transfusiones que reciben durante su vida.
Últimamente este riesgo se a reducido como consecuencia del mayor control de calidad de
los preparados del factor VIII.
1·- Si la adicción del plasma adsorbido corrige el tiempo de cefalina caolí, se trata de
hemofilia A.
2·- Si la adicción de suero corrige el tiempo de cefalina caolí se trata de una hemofilia A.
Existen diversas variantes de esta enfermedad con múltiples formas clínicas que serán
más intensas cuanto mayor sea el déficit de actividad del factor VII-vW. El tratamiento se
basa en medidas hemostáticas locales y en transfusión de plasma fresco ó crio-precipitado
lo cual además de corregir la deficiencia del factor VIII normaliza el tiempo de sangría.
Trastornos adquiridos de la coagulación: son mucho más frecuentes que los trastornos
congénitos. En los adquiridos se afectan varios factores, mientras que en los congénitos
suele ser uno. Los que estudiaremos son: trastornos por déficit de vitamina K, trastorno por
hepatopatías inhibidores de coagulación y por consumo de factores de coagulación.
• Déficit de vitamina K: la vitamina K es necesaria para que el hígado sintetice los factores
de coagulación II, VII, IX y X. En ausencia de vitamina K el hígado sintetizan moléculas
con estructuras idénticas que tienen inmunidad pero que carecen de capacidad
coagulativas. Se las conoce como Pivka (proteínas inducidas por ausencia de vitamina K).
Datos de laboratorio: alargamiento del tiempo de quick en grado variables según sea el
déficit de factores II, VII y X. El tiempo de tromboplastina parcial activa, ó también puede
estar alargada por el descenso del factor IX presente en la vía intrínseca.
1º·- Enfermedad hemolítica del recién nacido: este trastorno es causado por defecto en la
síntesis de los factores dependientes de la vitamina K. Es el resultado de 2 actuaciones:
2º·- Maladsorción de vitamina K: se da en situaciones en las que por faltar la flora intestinal
normal debido a un tratamiento antibiótico prolongado junto con una dieta deficiente en
vitamina K podría haber falta de esta en el hígado para la síntesis de factores.
Por medio de ciertos mecanismos como el paso de factores tisulares a la sangre como la
presencia en la misma en complejos inmunitarios, bacterias, virus o una flexión endoterial,
se puede romper el equilibrio normal de hemostasia, desencadenando:
TEMA XXI
La trombosis figura entre las causas más frecuentes entre las causas de enfermedades y
muerte entre los enfermos hospitalizados.
En las arterias caracterizadas por alta presión y alta velocidad de flujo, la interacción de un
endotelio vascular alterado con las plaquetas es el factor más importante en la formación
de un trombo arterial, o trombo blanco. Los factores que elevan el riesgo de trombos
arteriales son: dietas ricas en colesterol, el consumo de cigarrillos, usos de anticonceptivos
orales, así como la presencia de hipertensión, diabetes, arterosclerosis, etc.
Existen estados que predisponen a la trombosis venosa profunda entre ellos las
insuficiencias congénitas de anti-trombina III, proteínas C y proteínas S.
Los trombos en los capilares son de tipo mixto y contiene fibrina y plaquetas.
Igualmente existe un alto riesgo de trombo-embolia en pacientes ancianos que han sufrido
operaciones quirúrgicas, sobre todo aquellas que han de estar largo tiempo inmovilizados,
pues la estasis no facilita la dilución de factores activados por el flujo sanguíneo y por tanto
la coagulación.
TRATAMIENTO ANTI-TROMBÓTICO
1·- Heparina y anticoagulantes orales: no disuelven el coágulo pero impiden que se forme
o que se extienda.
2·- Anti-agregantes: desde que se conoció el papel esencial que desempeña las plaquetas
en el origen de la ateroesclerosis y de la trombosis han aparecido numerosos fármacos
que inhiben la función plaquetaria y que por tanto intervienen en la prevención de los
proceso trombóticos principalmente la formación de trombos arteriales.
TEMA XXII
HEMOTERAPIA
INTRODUCCIÓN
En primer lugar se realiza al posible donante una entrevista en un lugar que permita la
discreción seguida de una sencilla exploración clínica. El historial médico incluye:
E·- Pulso que debe ser regular y entre 60-100 latidos por minuto
F·- Tensión arterial sistólica inferior a 180 mm de Hg. y la diastólica inferior a 100 mm de
Hg.
El intervalo mínimo entre 2 extracciones de sangre total no podrá ser inferior a 2 meses. El
número máximo de extracciones anuales no podrá superar 4 los hombres y 3 para las
mujeres. La extracción de sangre se hace colocando al donante en una camilla y en un
ambiente sosegado, se registra al donante y se rotula correctamente la bolsa y tubos de
muestra. Se elige una zona del brazo sin lesiones cutáneas y una vena, se desinfecta la
zona, frotando con energía con un algodón impregnado con un antiséptico adecuado de
arriba abajo, se repite con otro algodón. Se pinza el sistema de la bolsa para evitar la
entrada de gérmenes y se hace la punción canalizando la vena. Se fija la aguja para evitar
que se extravase. A continuación se suelta la pinza comprobando que al sangre sale con
normalidad. Durante la extracción se mueve la bolsa con suavidad para mezclar la sangre
con el anticoagulante. La extracción puede durar de 7-10 minutos. La cantidad de sangre
extraída deberá tener en cuenta el peso del donante, no deberá superar el 13% del
volumen sanguíneo teórico del donante. Al terminar se pinza el tubo cerca de la aguja y se
extrae esta se hace pasar la sangre del tubo a la bolsa para que se mezcla con el
anticoagulante se tapona el orificio con una torunda de algodón estéril.
• Citrato fosfato dextrosa con adenina: conservación durante 35 día entre 1-6ºC
• Heparina: se conserva refrigerado sólo 48 horas.
PRUEBAS DE TIPIFICACIÓN
1º Determinación del sistema ABO: una vez detectados estos antígenos se comprueban
los anticuerpos correspondientes en el plasma, se rotula adecuadamente a que grupo
pertenece la sangre.
2º Determinación del título de los anticuerpos anti-A y/o anti-B naturales e inmunológicos si
los hubiera
PRUEBAS DE SELECCIÓN
Es necesario que el médico valore un serie de circunstancias como la edad del paciente, el
origen, grado y desarrollo de la anemia, la estabilidad hemodinámica y la existencia de
factores cardiacos y pulmonares antes de decidir una transfusión. En las anemias
hemolítica auto-inmunitarias debido a que los auto-anticuerpos se suelen producir contra
antígenos eritrocitarios muy comunes y que la tipificación del hematíe alterado es difícil por
estar recubierto de anticuerpos la transfusión no es en principio recomendable puede
ocurrir que los auto-anticuerpos ataquen los hematíes transfundidos y que además se
formen, alo-anticuerpos contra estos hematíes por no ser compatibles ante la dificultad del
tipado valorado todas las circunstancias y dedicada la transfusión el médico (hematólogo)
e el que establece que producto sanguíneo es el adecuado en cada caso.
Los protocolos establecidos tienen que figurar por escrito figurando todos los pasos de
forma clara. Deben ser conocidos por todos el personal sanitario con total coordinación. El
historial del paciente estará bien detallado.
Se ponen en contacto los hematíes del donante con el suero del receptor haciendo una
prueba de aglutinación directa y un test de Coombs indirecto. Con el fin de detectar
anticuerpos completos tipos Ig M y anticuerpos incompletos tipos Ig G que pueden
encontrarse en el suero del receptor y alterar los hematíes del donante.
Si la prueba cruzada no se realiza por una situación de urgencia se usa sangre del grupo
O, Rh-, libre de anticuerpos irregulare y con título bajo de anti-A y anti-B.
REALIZACIÓN DE LA TRANSFUSIÓN
4·- Se debe controlar la transfusión comparando los valores del producto transfundido ante
y después de dicha transfusión y el aumento no es el adecuado hay que investigar.
7·- Si la transfusión es de un gran volumen y hay que hacerla a una velocidad mayor de
100ml/minuto es necesario calentar la sangre. Se puede hacer pasando la sangre por un
serpentín sumergido en un baño de agua caliente o en bloque de calentamiento en
contacto con la sangre a través de una bolsa de plástico. La sangre no puede calentarse
por encima de 37ºC ya que podría hemolizarse.
8·- La mayor parte de las transfusiones que suponen un gran volumen de sangre se hacen
a través de filtros.
TEMA XXIII
Los hematíes y las plaquetas se aíslan de la sangre total mediante centrifugación suave,
después de la centrifugación los hematíes y las plaquetas son procesados para varios
preparados distintos.
El plasma residual puede utilizarse directamente o bien ser fraccionado nuevamente par
obtener otros componentes.
• Sangre total: una unidad de sangre total contiene 450 ml de sangre más 63 ml de
solución anticoagulantes y conservantes. La sangre anticoagulada usual contiene citrato,
fosfato, dextrosa y adenina [CPD-A]. El citrato fija el ión calcio del plasma evitando así el
proceso de la coagulación. El fosfato proporciona el sustrato para ayudar a mantener el
nivel 2,3-di-fosfato-glicerato [2,3-DPG] de los hematíes. La dextrosa y la adenina son
sustrato para los procesos metabólicos de los componentes celulares.
Los hematíes, las plaquetas y los leucocitos y los factores de la coagulación está
presentes en una unidad de sangre recién extraída. Durante la conservación a 4ºC, las
plaquetas y los leucocitos dejan de ser funcionales al cabo de pocas horas después de la
extracción. Hay una reducción gradual de la viabilidad de los hematíes relacionado con el
tiempo almacenamiento. Los hematíes conservados durante 3 semanas en CPD-A
presentan una recuperación media del 70%, la recuperación mínima aceptable. Con el
paso del tiempo desciende los niveles de los factores de coagulación. Aunque es
necesario dispones de un pequeño almacén de sangre total raras veces se utiliza.
COMPONENTES DE LA SANGRE
C·- Los hematíes pueden ser congelados utilizando técnicas especiales de crio-
congelados. Dichos técnicas permiten periodo de conservación hasta 10 años. Se tratan
de técnicas caras por tanto el uso de hematíes congelados solamente en circunstancias
especiales. Entre ellas están el suministro de hematíes a individuos pertenecientes a tipos
sanguíneos raros o para auto-transfusión.
• Productos plaquetarios:
A·- Plasma pobre en plaquetas (PPP): de este plasma pueden separarse numerosos
productos: plasma fresco-congelado, plasma congelado, crio-precipitado y plasma de
recuperación.
1·- Plasma fresco-congelado: se prepara a partir de sangre total recién extraída dentro de
las 6 horas siguientes a la extracción. La pronta congelación de este plasma permite la
máxima conservación de los factores lábiles de la coagulación. El plasma fresco-
congelado no contiene elementos celulares y puede conservarse a -30ºC durante un
periodo de hasta 12 meses y se puede utilizar para todos los factores de coagulación.
2·- Plasma congelado: es plasma separado de la sangre total dentro de las 12 horas
después de la extracción. Contiene como mínimo el 50% de los factores VIII y V iniciales.
El plasma congelado puede utilizarse para tratar insuficiencias de factores de coagulación
de leves a moderadas Puede conservarse a -30ºC durante un periodo de 12 meses.
3·- Crio-precipitados: se prepara a partir del plasma congelado dentro de las 6 horas
siguientes a la extracción, congelándola a -70ºC y dejándola descongelar a 4ºC. El
precipitado que se forma a modo de copos blancos es rico en factor VIII, en fibrinógeno y
fibrinectina. El crio-precipitado contiene aproximadamente 250mg de fibrinógeno y
aproximadamente 80 unidades de factor VIII. Pueden conservarse a -30ºC durante 12
meses. El plasma sobrenadante del crio-precipitado debe utilizarse dentro de las 5
semanas que siguen a su obtención si se conservase a 4ºC. Pero pueden conservarse
durante 2 años a -30ºC. Suele utilizarse para el tratamiento del factor VIII del fibrinógeno y
de la fibrinectina.
4·- Plasma de recuperación: es plasma separado de la sangre total después de que esta
ha sido conservada a 4ºC durante 24 horas. También puede proceder del sobrenadante de
crio-precipitados. Está indicado en los pacientes que necesitan aumento de volemia o un
aporte de proteínas plasmáticas y no necesitan el aporte. En factores de coagulación.
Los producto procedentes del plasma no requieren pruebas de compatibilidad antes de ser
utilizadas pero es conveniente que sean ABO compatibles.
Algunos derivados del plasma pueden obtenerse por fraccionamiento del plasma fresco-
congelado ó del plasma de recuperación. El fraccionamiento permite procesar mayor
cantidad de pool (mezclas de diferentes muestras) de plasma. Pero el echo de mezclar
muchas cantidades de plasma aumenta el riesgo de trasmitir enfermedades de origen
víricos al receptor.
Los concentrados del factor IX se utilizan especialmente para la deficiencia del factor IX ó
hemofilia B. EL complejo del factor IX es distribuido en forma de producto liofilizado en
viales que contiene 500 unidades de este factor. El uso de concentrados del factor IX, está
contraindicada en pacientes con enfermedades hepáticas y se relaciona con trombosis ó
coagulación intra-vascular diseminada (CIVD)
Los concentrados del complejo del factor IX también se han utilizado para tratar pacientes
con inhibidores adquiridos del factor VIII debido a que algunos concentrados del factor IX
tienen actividad bypass sobre el factor VIII.
3·- Inmunoglobulinas:
D·- Inmunoglobulina anti-Rh: se obtiene a partir del plasma de individuos Rh- que han
producido anti-D por inmunización. La administración de la inmunoglobulina Rh reduce
sustancialmente la frecuencia de albunización rhesus en mujeres Rh- con hijos Rh+. La
administración de inmunoglobulinas Rh previene precisamente la sensibilización al Rh
resultante de este paso de hematíes fetales a la circulación materna.
• Componentes de la sangre
3·- Inmunoglobulinas
TEMA XXIV
REACCIONES TRANSFUSIONALES
REACCIONES INMUNOLÓGICAS
A·- Hemólisis
1·- Reacciones febriles: son las reacciones transfusionales más frecuentes su causa es la
reacción entre los leucocitos del donante y los alo-anticuerpos producidos en el receptor
por transfusiones previas o por embarazo. Suelen producirse hacia el final de la
transfusión y se caracteriza por escalofríos y fiebre. Las reacciones febriles se pueden
tratarse con antipirético (termalgín) y evitarse mediante transfusión pobre en leucocitos.
3·- Enfermedad del injerto contra huésped: se caracteriza por una infiltración de linfocitos
del donante en la piel, hígado ó tracto intestinal del receptor donde reacciona con las
células del huésped causando exantema, diarrea ó hepatitis.
1·- Púrpura post-transfusional: se caracteriza por una trombocitopenia severa por consumo
que generalmente tiene lugar en mujeres a los 7-10 días después de la transfusión de un
producto sanguíneo. La púrpura se auto-limita y dura entre 2-6 semanas.
1·- Anafilaxia: durante la transfusión puede producirse shock anafiláctico grave, con
hipotensión y bronco-espasmo. Estas reacciones normalmente tiene lugar en pacientes
con deficiencia de Ig A cuyo suero contiene anticuerpos específicos Ig A. Si se produce
reacción transfusional debe detenerse inmediatamente y administrar adrenalina y
corticoides.
REACCIONES NO INMUNOLÓGICAS
A·- Inmediatas:
B·- Retardadas:
~ Hepatitis B: está producido por un virus DNA, el virus invade las células hepáticas y se
replica en ellas. El HBsAg se investiga en todos los donantes de sangre. Esta medida ha
reducido significativamente el riesgo de transmisión de la hepatitis B por transmisión de la
hepatitis B por transfusión sanguínea.
• Mononucleosis infecciosa
• SIDA
• Paludismo
• Sífilis
• Otras bacterias
2·- Sobrecarga de líquidos: en una transfusión las células, las proteínas, los electrolitos y
el agua, tienen tendencia a ser retenido en el espacio intra-vascular. Este aumento en el
volumen intra-vascular puede ser causa de insuficiencia cardiaca y edema pulmonar.
3·- Sobrecarga de hierro: cada unidad de sangre contiene 250 mg de hierro, así pues los
pacientes que reciben muchas transfusiones de sangre pueden experimentar una
sobrecarga de hierro. El hierro se acumula en el hígado en el corazón y en algunas
glándulas endocrinas disminuidas su función.
Los pacientes que requieren un soporte transfusional periódica tienen un alto riesgo de
recibir una sobrecarga de hierro, con objeto de reducir el número de transfusión algunos
médicos administran concentrados de hematíes preparados especialmente y enriquecidos
con células jóvenes denominados neocitos.
ESQUEMA
• Reacciones inmunológicas
A·- Hemólisis
1·- Anafilaxia
2·- Urticaria
• Reacciones no inmunológicas
A·- Inmediatas
1·- Septicemia