Mini evaluación funcional del

anciano
parte cognitiva

Que hacer en 20 minutos…

Maria Elvira Söderlund

Maria Elena Guajardo
Hospital Italiano de Buenos Aires
Octubre 2010
• Introducción

• Rastreo de demencia

• Evaluación
– Anamnesis
– Funcionalidad
– Trastornos de conducta
– Test cognitivos
– Examen físico
– Exámenes complementarios / descartar causas secundarias.

• Derivación / tests neuropsicológicos

• Algoritmo

• Caso clínico
 La demencia es una enfermedad
Causas frecuentes de demencia frecuente en los adultos mayores
– 10 % > 65 años
– >50% > 80 años
Enfermedad de Alzheimer 50 a 60 %
Demencia vascular 15 a 20 %
Demencia mixta 10 a 20 % – Envejecimiento normal

Otras < del 10 % – Deterioro cognitivo

Enfermedad de cuerpos de Lewy • DCL dominio único memoria
Demencia fronto temporal • DCL dominio único no
Demencia relacionada a enfermedad de memoria
Parkinson
Enfermedad de Huntington
• DCL multidominio
Enfermedad de Jacob Creutzfeldt
Tumores del SNC – Demencia
Trauma/ Hematoma subdural
Infecciones (sífilis, HIV, enfermedades – Nuevos criterios para EA
oportunistas)
• Preclínica
Encefalitis
Hipotiroidismo • DCL
Déficit de vitamina b • demencia
Depresión
 Rastreo de demencia
La evidencia es insuficiente para recomendarse a favor o en contra del
rastreo para demencia en adultos mayores asintomáticos. USPSTF,
2003.

-sensibilidad / especificidad de los test en atención primaria.

-beneficio del tratamiento

Otras asociaciones como ser la American Medical Assosiation, la

American Family Physician, la American Academy of Neurology y la
European Federetion of Neurological Societies reconocen la importancia
de un diagnóstico precoz correcto tanto para el paciente como su familia.
 Evaluación
Anamnesis
1. Dificultades en aprender y retener nueva información
2. Alteraciones para realizar tareas complejas.
3. Problemas al expresarse verbalmente
4. Desorientación en tiempo y espacio
5. Pobre juicio
6. Problemas en el pensamiento abstracto
7. Pérdida de objetos
8. Cambios en la personalidad
9. Cambios en el humor y comportamiento => escala de Yesavage abreviada, NPI.
10. Pérdida de la iniciativa

Descartar síndrome confusional

Examen neurológico
Revisar la medicación crónica
ANASOGNOSIA => SIEMPRE INTERROGAR A UN FAMILIAR O CUIDADOR.
 Test de rastreo
Edad
Mini Mental Status Examination
(MMSE)
Educa < 45 46-55 56-65 66-75 >75
ción años años años años años

• S 50-87 %, E 82-96%
• Pobre evaluación en funciones
<5 - - 24 24 22
ejecutivas años
• Baja sensibilidad para detectar
deterioro en pacientes con alto nivel
5a7 27 27 26 26 25
de educación
• Normas para Buenos Aires,
establecen punto de corte según edad
8 a 12 27 27 27 27 25
y educación

Rev Neurol Arg 2001; 26(1) : 11-15. Butman J, Arizaga R, Allegri R,

Mangone CA. > 12 27 27 27 27 26
años
 Test de rastreo
Test del reloj
• 7 puntos
• Capacidades visuoespaciales
y ejecutividad
• S 48 al 94 %
• E 42 al 97 %
Test de rastreo
El diagnóstico de demencia sigue sustentándose en los criterios
del DSM IV:
• Deterioro de memoria + 1 otra función cognitiva (apraxia, afasia, agnosia o
alteraciones en las funciones ejecutivas)
• Declive funcional con una repercusión social.
• Descartar síndrome confusional
• Análisis de laboratorio.
– hemograma, eritrosedimentación, calcio, glucemia, urea, creatinina, ionograma , niveles de vitamina B 12 y función
tiroidea (TSHus). En casos individuales: HIV, serología para sífilis, proteína 14-3-3 en LCR para la enfermedad de
CJD, entre otros.

• La punción lumbar y el estudio del LCR no es de rutina.

– Pacientes con sospecha de enfermedad metastasica, infecciones del SNC, sífilis, vasculitis, hidrocefalia nomotensiva,
pacientes inmuno suprimidos). Como dato adjunto al diagnóstico dudoso de enfermedad de Alzheimer se puede
dosar proteína tau total, fosfo-tau y Ab42 en centros donde este disponible (evidencia B).

• Imagen cerebral:
– hay clara evidencia que debe realizarse una imagen para detectar causas secundarias tratables y enfermedad
vascular, para ello se puede realizar una tomografía sin contraste (grado A de evidencia) o una Resonancia
Magnética Nuclear cerebral (grado A de evidencia).
– El PET o SPECT no deben ser utilizados como única imagen y debe ser considerados para casos especiales donde
el diagnóstico es incierto (grado de videncia B).

• EEG
– enfermedad del Creutzfeldt- Jakob o con amnesia epiléptica transitoria (grado B de evidencia)

• -El screening para mutaciones genéticas

– en pacientes con antecedentes familiares de demencia con herencia AD, realizándose en centros especializados con
el apropiado consejo genético al paciente y sus familiares (buena practica clínica).

• No esta recomendado la detección en forma rutinaria del genotipo Apo E

(evidencia grado B).
Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer’s disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline.
European Journal of Neurology 2007, 14: e1-e26.
 Algoritmo
Rastreo .Queja cognitiva.
Anamnesis y examen físico

MMSE u otro
Normal Patológico

TNP / centro especializado Descartar depresión

normal patológico tratar por 3 meses y reevaluar

Reevaluar cada 6 a 12 meses patológico: Pedir lab e imagen

Pensar en el diagnóstico de demencia

tipo de demencia
Trastornos de conducta asociados
Tratamientos
Asesoramiento a familiares
 Caso clínico
Paciente de 81 años de edad que concurre sola a la consulta por queja cognitiva propia
de 6 meses de evolución. Derivada por su MC (test del reloj 7/7, MMSE 27/30).

• Antecedentes: HTA, dislipemia, cirugía por un cáncer de colon en el 2008,

antecedentes de depresión.

• Medicación crónica: Losartan, atorvastatina, clonazepam 0,5 mg por día.

Queja:
Recordar el nombre de algunas personas y de objetos. Esto le dificulta por momentos
la expresión oral. Circunloquios. No recuperaba la información.
No tiene problemas de memoria.
No ha tenido episodio de desorientación.
Funcionalidad y autonomía conservada.
No refiere ningún trastorno de animo.

Se observaron anomias en el lenguaje espontáneo, cierta confusión en sus lazos

familiares…
 Caso clínico
Social: Vive con una empleada doméstica de L a V. 1 hijo en España y dos hijos en
Buenos Aires. Buen contacto con su familia.

Hábitos:
No fuma, no toma alcohol.

No ha presentado caídas en el ultimo año.

Evaluación:
Diestra. 7 años de educación formal.
Trabajo como secretaria en dos empresas hasta jubilarse.

AVD 7/8 (IU). AVDI 7/7.

MMSE 28/30 (recuerdo de palabras). Esperable para la edad de 23.
Yesavage abreviado 1/15.
 Caso clínico
• Atención conservada: DD 6, DR 5.
• Lenguaje afectado: FS 8 (pc 10), FF letra p 10 (pc 25), denominación de 12
imágenes 6/12.
• Memoria: MIS 7. MIS D 6. Sin intrusiones.
• Capacidades visuoespaciales: copia del cubo patológica en forma leve.
• Praxias conservadas.
• Funciones ejecutivas:
– Test del reloj 7/7.
– Secuencias motrices y gráficas de Luria perturbadas.

Conclusión: mujer de 81 años, con factores de riesgo CV, con queja cognitiva de 6
meses de evolución que radica principalmente en anomias, sin trastornos del animo
ni repercusión funcional aparente. Los test muestras afectación del lenguaje y las
funciones ejecutivas.
 Caso clínico
• RMN: Signos de involución cerebral cortical difusa y central. Leucoaraiosis
periventricular bihemisférica- Focos de gliosis subcortical e infratentorial, de probable
origen isquémico crónico

• Laboratorio que fue normal

• Seguimiento con los estudios y un familiar.

– Familiar corroboró la funcionalidad y
autonomía de la paciente.
Test NPS complementarios:
– RAVLT 1-5: 2+3+2+1+4: 12 (<pc 5)
– RAVLT 6: 0 (<pc 5)
– RAVLT 7: 6 (pc 50)
– Reconocimiento: 14/15 PCR, sin falsos reconocimientos. Sin intrusiones en el
test.
– TMT A: 90 seg, pc 25.
– TMT B: 225 seg, pc 10-25.
– Test de denominación de Boston: 32/ 60 (48,9 +- 6,3).
 Caso clínico
Conclusión:

Paciente de 81 años con factores de riesgo CV y queja cognitiva de 6 meses de

evolución donde la evaluación mostró un déficit en lenguaje (nominación) y funciones
ejecutivas. Test de memoria episódica verbal no impresiona con un patrón cortical.
La funcionalidad esta respetada según el familiar. No presenta trastornos del animo
ni de la conducta.

DCL de probable origen vascular.

Se sugiere:
• Control de FRCV
• Aspirina
• Estimulación cognitiva / Rehabilitación del lenguaje.
• Control en 6 a 8 meses.
 Caso clínico
Paciente de 78 años de edad derivado para evaluación cognitiva por queja de la
esposa y del hijo.

Antecedentes
• Arritmia
• HPB

Medicación:
• Sotalol 80 mg
• Finasteride

Queja: 6 meses de evolución. “ Se olvida donde pone las cosas, lo que se le dice,
pregunta siempre lo mismo, se ha olvidado de tomar la medicación, por momentos le
cuesta expresarse verbalmente (anomias)…”. Esto tiene impacto en su vida diaria.
Ha tenido un episodio de desorientación temporal.

No tiene trastornos de conducta

No impresiona deprimido.
 Caso clínico
Argentino, ingeniero Industrial. Trabajó en aviación. Vivió muchos años en Brasil.
Retorno recientemente a Argentina por problemas económicos. Vive actualmente con su
esposa.

No toma alcohol. No fuma. No ha presentado caídas en el ultimo año.

Evaluación
Diestro. 17 años de educación formal.
MMSE 22 (esperable de 27). Yesavage 0/15.
Test get up and go normal
Afectación de la memoria reciente, la orientación y el lenguaje.

RMN: atrofia cerebral difusa, mas marcada en el hemisferio izquierdo que involucra el
lóbulo temporal y ambos hipocampos. Lesiones de sust blanca a nivel subcortical
bilateral en FLAIR.
Lab normal.
 Caso clínico
Conclusión: paciente de 78 años con anosognosia de su situación es traído por pedido
de la familia por fallas en la memoria el lenguaje y la orientación. No presenta
trastornos del animo ni de la conducta.

Se le solicito un ADAS cog: 19/70

DCL dominio memoria con altas probabilidades de progresión.

Donepecilo. Taller de cuidadores. Asesoramiento a la esposa.

 Caso clínico
Reevaluación en junio del 2010:

La esposa refiere que esta peor desde el punto de vista cognitivo. En tratamiento con
donepecilo 10 mg.
No presenta trastornos de conducta.
Anosognosia => quiere comprar un auto…

MMSE 23 (anterior 22)

AVDI empeoraron 5/7 (medicación y el uso del teléfono)
Yesavage 0/15

EFA:
Afectación de la memoria reciente y remota. Afectación más marcada del lenguaje.
Funciones ejecutivas relativamente conservadas. Funcionalidad comenzaba a estar
perturbada = > adas cog.
fecha 6/03/2009 1/06/2010
AVD y AVDI 7/7 y 8/8 8/8 y 5/7 (teléfono y medicación)
MMSE 22 23
Yesavage 0/15 0/15
Atención Normal DD 6, DI 5 Normal DD 5, DI 4
MIS 2, D 1 1, D 0. intrusiones.
Memoria remota Conservada Afectada
Lenguaje Afectado FS 10, FF 14, nominación 8/10 Afectado FS 12, FF 9, nominación 6/10
Capacidades visuo espaciales Normal Normal
Test del reloj 7/7 6/7 (agujas)
Praxias Normal Normal
Adas cog 19/70 23,66/70

EM 12; intrusiones 11,66. RLD 0, RFD 4. intrusiones +++

Denominación 2 1
Falta de palabra 1 2
Orientación 3 6
TMT A 46 seg pc 50 65 seg, pc 25
TMT B 212 seg, < pc 5 264 seg, < pc 5
FS 17 (pc 50), 2 min 8 10 (pc 10), 2do min 3
FF 13 7
DENOMINACION BOSTON 38/60 (48,9 +- 6,3)
 Caso clínico
Conclusión

Paciente de 78 años de edad que presentaba un cuadro de DCL tipo amnésico

en el año 2009 con progresión de sus déficits cognitivos y afectación de su
funcionalidad por lo cual podríamos establecer el diagnóstico probable de
una demencia tipo Alzheimer.
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