SIS-02/EPI 10 DE EMERGENCIA Y ACCIDENTES Y HECHOS VIOLENTOS

AMB. San Jacinto Juan Cudde

1. AMB / NAP: 2. Fecha: 3. Nombre del Médico:

ENFERMEDAD NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA INMEDIATA Maria Perez

4. Nombre de Enfermera:
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

8. Edad / CICLOS DE VIDA

Cólera, Parálisis Flácida <15 años, Intoxicación Alimentaria, Influenza, Fiebre Amarilla, Sexo
Peste, Tifus Epidémico, Rabia Humana, Meningitis Meningococo o por otra causa, Fiebre
Tifoidea, Difteria, Encefalitis, Encefalitis Venezolana, Rubéola, Sarampión, Dengue (3 Todas las

CARDIOVASCULAR COMPLICACIONES
tipos) y Paludismo. Anotar el código EPI en columna 5. Enfermedades
(Códigos EPI) CED I.R.A.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

TERCERA EDAD (60 y +) ( P o S )
A DOLESCENTE(12-19) ( P o S )

A D U L T O S (20 - 59) ( P o S )

URGENCIA O EMERGENCIA
OCUPACION OBSERVACIONES
ENFERMEDAD NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA SEMANAL

LACTANTE(PoS)

PRE-ESCOLAR ( P o S )

ESCOLAR(PoS)

SANO O ENFERMO

DIABETES COMPLIC.

DIAGNOSTICOS ITS
Hepatitis Aguda tipo A, Otras Hepatitis Agudas y no Especificadas, Diarreas,
Neumonías, Tos ferina, Mordeduras Sospechosa de Rabia, Parotiditis, Varicela, Tétanos

REFERENCIA

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
M F

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

ESTADO CIVIL
Neonatal, otros Tétanos y Intoxicación por Plaguicidas. Anotar el código EPI en columna
5. P S X

N° 5. Cédula 6. Nombre y Apellido 7. Dirección Residencia

Barrio Los Compatriotas, calle

1 Carlos Romero 6m P 2 2 98 2 1 13 2.5
25 N° 81-05
Barrio Motocross, Av. 16A, Casa
2 Jaime Petit 16A-60, al lado de la Casa de 9a P 1 2 153 Estudiante
Italia

3 16,739,798 Ma. Josefina Hernandez Perez Urbanización San Jacinto 26a P 10 2 2 195 1 2 Administradora

4 27,443,542 Antonio Paredes Urbanización San Jacinto 23a P 1 2 151 2 Electricista

5 5.234.567-2 Lila Marin Urbanización Mara Norte 60a P 29 2 1 84 5 1 Secretaria

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 24.Tipo Acc de 27.Causa
22. Diagnóstico del Acc. o Hecho Violento 21. Día 23. Ubicación de la Lesión 25.Tipo de Vehiculo 26.Condicion Afectado 28. Inst Util en Hecho Violento
Transito Accidente

1. Lesión Superficial 10. Intoxic./Envenen. L. Lunes 1.Craneo Encf. 10. Clavicula 1. Colisión 1. Particular 1. Cond Auto
Localidad
2. Luxación Esguince
Ocurrencia 11. Aplastamiento 2. Multiples 11. Torax 2. Peaton
Ma. Martes 2. Choque 2. Alquiler 1. Arma Blanca
3. Traumatismo 3. Columna 12. Ambos 3. Ciclista
12. Ahorcamient. 2. Arma Fuego
4. Herida Mi. Miercoles 3. Golpiza
4. Cervicales M.S. 13. 3. Arrollamiento 3. Carga 4. Pasaj 1. Vial
5. Herida Arma 13. Electrocución 4. Caídas
J. Jueves 5. Pelvis M.S. Izq. 14. Auto 5. 2. Humano
Fueg. 6. Herida 14. Mordedura/ Picad. 5. Objeto
6. Abdomen M.S. del
Der. 15. 4. Volcamiento 4. Ignorado Pasaj bicicleta 3. Vehiculo
Arma Blanca 7. V. Viernes Lugar de Ocurrencia Contundente
15. Fracturas Hecho Violento
7. Cabeza Ambos M.I. 16. 6. Cond Moto 6. Ignorado
Quemadura 5. Caídas 5. Bus 7. Otros
16. Amputacióno S. Sábado
8. Sindrome Latigazo Calle/Avenida 8. Cuello M.I. Izq. 7. Pasaj Moto
9. Sofocación lugar/
17.Otros Nombre D.Domingo 9. Cara 17. M.I. Der. 6. Ignorado 6. Moto 8. Ignorado
Empresa / N° / km / Tipo de Hecho Violento
Autopista Lugar de
21 Hora Seguimiento
Muerte
22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Sitio deportivo/Recreacional

Tipo Accidente de Transito

Diagnostico Acc. o Hecho

Instrumento utilizado en
Condicion del Afectado
/

Enfrentamiento policial

Ubicación de la lesion
N°

Juego fuego artificial

Influencia Alcoholica
Municipio /

Causa del Accidente

Violencia domestica

Abandono o Neglig.
Acc x desastre nat.
Parroquia

Intervención legal

Intento homicidio
Otros accidentes

Tipo de Vehiculo
Lugar Accidente
Agresion sexual
Sumersion acc.

Intento suicidio
Amotinamiento

Hecho Violento
Linea de fuego
Sitio nocturno
Lugar estudio

Linchamiento
Asalto o robo
Lugar trabajo

Acc. Transito

Centro Salud
Acc. Laboral

Heridas acc
Caidas acc.
Via publica

Homicidio
Disturbio
Ignorado

Ignorado

Traslado

Violento
Suicidio
Maltrato
Carcel
Hogar

Riña
DIA
AM
PM

Barrio Motocros, Av. M

2 Maracaibo 9 x x 153 13
16A, Casa 16A-60 a

M 9,
4 Maracaibo Urb. San Jacinto 2 x x 151
a 12

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