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BEL EICENIÉNARIO DEL PERÚ:2OO AÑOS DE INDEPENDENCIA"

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ANEXO NO 05
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DECLARACÚN JURADA DE AFILIACIÓN AL RÉGMEN PREVISIONAL

enGuentro afiliado a algún régimen de pensiones: Qi

X No

el siguiente régimen de pensiones:

un plazo de cinco (05) días hábiles de suscrito el Contrato Administrativo de Servicios me

comprometo a presentar ante el Especialista de Administración l- AREA DE ADMINISTRACION
mis
documentos que acrediten mi afiliación a algún régimen previsional y la solicitud
de continuar
aportando a dicho régímen, debiendo indicar si suspendí los pagos o si me encontraba aportando
un
qontg voluntario, y en su caso de optar por apoñar como afiliado regular, a fin que la üefl ISLAy
efectúe la retención conespondiente.

HABITAT
HORIZONTE
Sistema Naclonal de Pensiones Sistema Privado de Pensiones
D. L. N.19990 INTEGM
D.L. N" 25997
PRO FUTURO x
PRIMA

Moliendo, _lll_oe FEB!\€ Ra de Z0Z1

Firma

@Huella-digital

Apellidos yNpmbres:, cfrsrnfrE0¡ Pn¿o ¡q t uo, y/¡+" Awo«ES

DNINo: 5067756.f
Oebgrá elegir necesariamente algún régimen de pensiones. En caso de
!.ota: haberse afiliado al
Sistema Privado de Pensiones deberá nécesarilmente presentar copia de
su contrato yio constanOa
de afiliacién. NO PROCEDE elegir afiliarse al Sistema Nacional de Pensiones si
se encuentra
regishado en el Sistema Privado de Pensiones. Podrá verificar su siiuaciól'r previsional
en el siguiente
link: