República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación

U. E. C. Fe y Alegría “La Consolación”
Puerto Ordaz-Estado Bolívar

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO
CONDICIONES DEL ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos: ________________________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/____ Edad______
Cédula Escolar ____________________________ Dirección____________________________________________________
¿Es alérgico a algo? Sí__ No__ ¿A qué?_____________________ Usa lentes: Si__ No__
Limitaciones físicas: ___________ ¿Sufre de alguna enfermedad?: Sí__ No__ Cuál: _____________________________
Viene de donde vive a la escuela: Caminando___ Transporte público___ Transporte privado___ Carro propio__
Moto__ Bicicleta__ Otros___

CONDICIÓN FAMILIAR
Nombre y apellido del representante______________________________ Número de teléfono___________________________
Correo electrónico del representante:__________________________________________________________________________
Vive con: Mamá__ Papá: __ Ambos: ___ Hermanos: __ Tío(a): ___ Primos__ Otros: ____________
Tu mamá se encuentra fuera del país: No: __ Sí: ___ ¿Dónde? ¿Tu papá se encuentra fuera del país?: No: __ Sí:___
¿Dónde?________.
Profesión u oficio de: Madre: ____________________ Padre: ___________________ Representante: ____________________
Lugar de trabajo: Madre: ____________________ Padre: ___________________ Representante: ____________________
Tus padres están: Casados___ Divorciados___ Separados__ Concubinato__
Es cuidado en el hogar por: Papá__ Mamá__ Abuelos__ Hermanos__ Tíos__ Primos__ Vecino___ Sólo___ ¿Por qué?_______
¿Quién te ayuda en tareas escolares?: Papá__ Mamá__ Abuelos__ Hermanos__ Tíos__ Tareas dirigidas__ Sólo__ Otros___

REALIDAD ECONÓMICA:
¿Cuántas habitaciones hay en tu hogar?: 1__ 2__ 3__ 4___ Más: _____
Duermes con: Papá__ Mamá__ Abuelos__ Hermanos__ Tíos__ Primos__ Sólo__
Tipo de vivienda: Apartamento__ Casa___ Rancho__ Propia__ Alquilada: ___ Prestada ____
Servicios que posee: Gas__ Agua potable__ Aseo urbano__ Electricidad__ Teléfono__ Internet__ Televisión por cable__
Come a diario: Desayuno__ Almuerzo__ Merienda__ Cena__
Ingreso económico: Menos sueldo mínimo: ____ Sueldo mínimo: _____ Más de Sueldo mínimo: _____

DESARROLLO SOCIO EMOCIONAL:

¿Cómo es su ambiente familiar?: Agradable__ Violento___
¿Cómo es la relación con tus padres?: Buena____ Regular: ___ Mala: ____
¿Cómo es la relación con tus hermanos? Buena____ Regular: ___ Mala: ____
¿Existe violencia física en su hogar?: Si__ No__ entre quiénes______________________________________
¿Existe violencia verbal en su hogar?: Si__ No__ ¿entre quiénes?_____________________________________
En la comunidad donde vive se evidencia algún: Consumo de Drogas: Sí__ No__ Consumo de alcohol: Si__ No__
Robos: Sí__ No__ Enfrentamientos entre bandas: Sí__ No__ Atracos: Sí__ No__

REFERENTES CRISTIANOS: Católico: __ Evangélico: ____ Testigo de Jehová: ____ Mormón: ___ Otro: ___

INTERESES, HABILIDADES Y/O PRÁCTICAS EXTRACURRICULARES:

Tiempo que pasa frente al computador: 1 H: __ 2 H: __ 3H: ___ Más de 3H: ___
Usa la computadora para: Hacer las tareas ___ Jugar___ Uso de Redes sociales__
El uso de la computadora es supervisado por algún adulto: Siempre__ Algunas Veces__ Nunca__.
Practica alguna actividad: Deportiva__ Cultural___ Otras_______________________

RECURSOS UTILIZADOS POR LOS ESTUDIANTES PARA REALIZAR SUS ACTIVIDADES Y DESARROLLAR SU
APRENDIZAJE:

A.- Recursos tecnológicos usados (Hardware):

B.- Recursos tecnológicos usados (Software):
Recurso tecnológico Marque con una X
Teléfono inteligente Recurso tecnológico Marque con una X
Computadora de Correo electrónico
escritorio
WhatsApp
Tablet SMS
Canaima Redes sociales
Ninguno Instagram
Total estudiantes
Otros
Total estudiantes

C.- Conexión disponible: D.- Otros recursos:

Conexión Marque con una X Recursos Marque con una X

Internet en casa Televisor
Internet familiar o de Radio
vecino Biblioteca en casa
Plan de datos Otros:
Bam Ninguno
No tiene
Total estudiantes
Total estudiantes