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CENTRO DE FORMACIÓN DE TALENTO


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HUMANO EN SALUD
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Servicio Nacional de Aprendizaje
SENA
Regional Distrito Capital

Proyecto de Formación: ESTRATEGIA PARA PROMOVER LA AFILIACIÓN AL SGSSS DE LOS


APRENDICES QUE INGRESAN EN EL PRIMER TRIMESTRE de 2012 AL CENTRO DE GESTIÓN
DE MERCADOS, LOGÍSTICA Y TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y LA COMUNICACIÓN DE
LA REGIONAL D.C. DEL SENA.

Fase: 1 Fase2: Fase3: X Fase4:

ACTIVIDAD: "Elaborar facturas y documentos contables para el cobro de cuentas de salud.

GUÍA No: 7.

RESULTADOS DE APRENDIZAJE:
Liquidar eventos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT).
Liquidar los procedimientos medicoquirúrgicos, ayudas diagnósticas, exámenes especiales,
procedimientos quirúrgicos y estancias, según contratación y normatividad en el régimen contributivo
y subsidiado.
Liquidar servicios de salud en el Plan de Salud Pública y en Programas de Promoción y Prevención
según contratación y normatividad vigente.
Elaborar facturas y documentos contables para el cobro de cuentas de salud.
Solucionar motivos de glosa durante la facturación.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN:
 Evalúa en un contrato de servicio de salud Tipo de contrato, Nivel de complejidad de los
Servicios. Tarifas Copagos, Cuotas Moderadoras, responsables del pago.
 Establece las diferencias de facturación entre los tipos de contratos y modalidades de
aseguramiento.
 Aplica la terminología médica para la identificación de los servicios de salud en los
documentos clínicos y manuales tarifarios.
 Categoriza las actividades y procedimientos por nivel de complejidad y especialización
teniendo como guía la resolución vigente.5261/94-(Art 95-117).
 Clasifica las actividades a facturar de interés en salud pública en los diferentes programas
según la resolución vigente (412/97)
 Consulta con responsabilidad los referentes normativos de los manuales tarifarios en texto y
en el aplicativo del software.
 Aplica las tablas del SOAT, ISS y CUPS para asignación de códigos y tarifas.
 Realiza comparaciones y equivalencias entre la normatividad tarifaria de los manuales.
 En la resolución de casos de liquidación emplea la información vigente sobre contratación
con las Empresa-Convenio y la normatividad de la ley. Teniendo como referencia
consolidados de liquidación
 Distribuye los valores y asigna los responsables del pago según las normas reguladoras
vigentes para cada cuenta.
 En la carpeta historia clínica del software de facturación selecciona una cuenta y sus
respectivos registros de atención
 Carga insumos y actividades en la cuenta del usuario, según el centro de costo donde se
generó la atención. En el tratamiento farmacológico:
 Categoriza los medicamentos en POS y NO POS según el acuerdo 228/2000

Ajustada por: Equipo interdisciplinar/ CFTHS/Distrito Capital/SENA 2010


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 Aplica la normatividad para liquidar eventos de POS y No POS por cada plan de beneficio y
tipo de usuario.
 Liquida procedimientos quirúrgicos según nivel de complejidad y contratación
 Revisa los cargos efectuados y los liquida de acuerdo con el contrato y tipo de
aseguramiento
 Aplica el procedimiento institucional establecido para el cierre de cadena de cargos
 Demuestra habilidad en el manejo del aplicativo del software.
 Asume una actitud de respeto frente a los diagnósticos y actividades realizadas a los usuarios
en las unidades de atención.
 En el módulo de liquidación del aplicativo del software selecciona cuentas para la elaboración
de documentos contables
 Verifica los valores facturados para la generación de los RIPS.
 Reporta inconsistencias en la facturación al usuario de insumos, medicamentos y actividades
por centro de costo
 Emite en el aplicativo del software documentos contables de acuerdo a la modalidad de pago:
o Factura
o -Nota debito
o -Nota crédito
o -Nota ajuste
 Verifica en la factura los documentos exigidos por la aseguradora.
 En un ejercicio de costos sobre la factura elaborada Analiza el costo de un producto o servicio
de salud.
 Realiza simulacro de visita de auditoria para el manejo de glosas previas a la facturación
 Argumenta con referentes normativos los motivos de glosas ocasionados en la facturación.
 Refleja habilidad comunicativa asertiva durante los conversatorios de sustentación de glosas.
 Tramita los motivos de glosas ocasionados en la facturación siguiendo el protocolo
institucional.
 Asume una actitud de responsabilidad y compromiso frente a las finanzas de la Institución.
 Cumple con los estándares de calidad que exigen los procesos de atención al usuario en el
SGSSS.
 Interpreta y da soluciones a las facturas con motivos de glosas.

DURACIÓN: 120 HORAS

INTRODUCCIÓN.
Bien Aprendices, entramos a la recta final de la formación teórica. Ya hemos adquirido muy
buenas bases sobre la administración en salud, la cuales son fundamentales para realizar la
facturación de servicios de salud. Sabemos que esta competencia es la mas fuerte del proceso
de formación y a la cual dedicaremos suficiente tiempo. Cabe explicar que la importancia de
esta competencia radica en que como técnicos administrativos en salud, son los funcionarios
mas cercanos y directamente relacionados con el manejo de recursos y cobros a usuarios y
entidades responsables del pago de los servicios de salud.

Respecto a las actividades del proyecto continuaremos con las charlas grupales e iniciaremos
las orientaciones personalizadas a los aprendices no afiliados al SGSSS.

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Bien chicos, en un mes estaremos terminando nuestra etapa lectiva teórica y se enfrentarán a
la valiosa e importante etapa práctica, donde ustedes podrán reformzar los conocimientos
adquiridos y construir un nuevo conocimiento. Entonces, esforcémonos por culminar
satisfactoriamente esta etapa.

I. FASE DE CONCIENCIACION, VIVENCIAS Y REFLEXIONES.

1. Desarrolle los siguientes ejercicios de lógica mental.

a. El reo astuto: En un determinado país donde la ejecución de un condenado a muerte


solamente puede hacerse mediante la horca o la silla eléctrica, se da la situación
siguiente, que permite a un cierto condenado librarse de ser ejecutado. Llega el momento
de la ejecución y sus verdugos le piden que hable, y le manifiestan: "Si dices una verdad,
te mataremos en la horca, y si mientes te mataremos en la silla eléctrica". El preso hace
entonces una afirmación que deja a los verdugos tan perplejos que no pueden, sin
contradecirse, matar al preso ni en la horca, ni en la silla eléctrica. ¿Qué es lo que dijo el
reo?
b. La moneda más pesada: El amigo Jacinto tiene doce monedas, pero sabe que una de
ellas es falsa, esto es, que tiene un peso mayor que el peso de cada una de las restantes.
Le dicen que use una balanza y que con solo tres pesadas averigüe cuál es la moneda de
peso diferente.
c. Reloj de arena: Solamente dispones de dos relojes de arena, cuyas capacidades son de 8
minutos y de 5 minutos. ¿Podrás solo con ellos medir un intervalo de 11 minutos?
d. El gavilán y las palomas: El gavilán se encuentra con una bandada de palomas y les
pregunta: - ¿A donde vais cien palomas? - No somos cien. - ¿Cuantas sois? - Las que
somos y tantas cómo las que somos y la mitad de las que somos y la mitad de la mitad de
las que somos y contigo, gavilán, somos cien. ¿Cuántas palomas hay?.

2. En su experiencia de vida, enumere 5 servicios que ha recibido que impliquen la generación


de una factura.
1) Cuando mi hijo mayor estuvo hospitalizado
2) Cuando mi mama estuvo hospitalizada
3) Cuando mi llevo a mi hija a vacunación
4) Cuando lleve a mi hija a un examen
5) Cuando me han facturado exámenes

3. Dibuje el bosquejo de una factura, detallando cuales son sus componentes.

II. FASE DE CONCEPTUALIZACIÓN.


A. ACCIÓN INTERPRETATIVA: Con relaciona a los manuales tarifarios SOAT e ISS 2001

1. Realicen un mapa conceptual o índice donde reconozcan la estructura de los manuales


tarifarios, determinando capítulos, artículos básicos para la determinación de tarifas de servicios
profesionales, derechos de sala, materiales, estancias, parágrafos.

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2. Indague sobre los siguientes términos, realizando una investigación en los manuales tarifarios y
posteriormente diligencie la siguiente matriz:

Tipo de Procedimiento Definición


Procedimiento cruento
Procedimiento incruento
Cirugía Bilateral
Cirugía múltiple igual vía
Cirugía múltiple diferente vía
Acto Quirúrgico
Vía de acceso
Región operatoria
3. De acuerdo a la lectura “Operaciones Quirúrgicas”, identifique cual es el especialista que
realiza los procedimientos quirúrgicos por sistema anatómico. Posteriormente plasme esta
información en el organizador de conocimiento que prefiera.

4. Para cada uno de los manuales identifique cuál es el proceso para liquidar un procedimiento
cruento y un procedimiento incruento y plasme dichos procesos en un flujograma. (Mencione
el referente normativo).

5. Desarrolle los talleres del Manual Tarifario SOAT.

6. Después de leer y apropiar el Decreto 3990 y la Resolución 1995, sobre accidentes de transito
y formatos de reclamación, organice la información en un mapa conceptual y socialice al
grupo en general.
7. Desarrolle los talleres del manual tarifario ISS 2001.
8. Una vez leído el manual tarifario ISS 2004, en sus dos secciones, elabore un mapa conceptual
y socialice al grupo en general.
9. Determine en los tres manuales tarifarios, SOAT, ISS 2001 y ISS 2004, como se liquidan los
procedimientos de salud pública de las actividades de Promoción de la salud y Prevención de
la enfermedad.

B. ACCIÓN ARGUMENTATIVA.
1. De acuerdo a la normatividad de los Manuales Tarifarios, elabore una matriz donde se
establezcan los porcentajes de liquidación de las cirugías múltiples para los tres manuales
tarifarios Complete el siguiente cuadro, indicando el porcentaje para cada una de las
variables, según cada uno de los manuales tarifarios, sobre la liquidación de cirugías.
2. Determine en la siguiente matriz cuál es la especialidad quirúrgica que practica los siguientes
procedimientos médico quirúrgicos.

Procedimiento Quirúrgico Especialista que practica


Craneotomía extracción cuerpo extraño
Nefrectomía
Salpingooferectomía derecha
Mastectomía
Gastrectomía
Reducción fractura fémur

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Lobectomía pulmonar
Remplazo articular de cadera
Reducción maxilar superior
Septorinoplastia funcional
Prostatectomía
Cardiorrafia
Anastomosis esófago gástrica
Recección de pterigio nasal
Injerto de piel parcial

3. Tomando los formatos de reclamación, establecidos para accidentes de transito y eventos


catastróficos, diligencie por grupos cada uno de los formatos con casos creados por ustedes.
4. Conociendo ya los procesos de liquidación de servicios de salud con los tres manuales
tarifarios, argumente, que cosas están a favor y que cosas están en contra de cada uno de los
manuales. Y ¿Con cuál manual tarifario contrataría usted, si fuera una EPS? Explique.
5. De acuerdo a la normatividad vista en su proceso de formación establezca una línea de
tiempo donde relacione los tiempos de presentación, glosa, devolución y respuestas en el
proceso de facturación.

III. FASE DE CONTEXTUALIZACIÓN – ACCIÓN PROPOSITIVA. (Grupal).

1. Utilizando el Manual tarifario ISS, desarrolle:


a. Identifique el código y UVR de las siguientes intervenciones y procedimientos:

CODIGO PROCEDIMIENTO UVR


CORRECION DE MENINGOCELE , POR
CRANIECTOMIA
DRENAJE DE COLECCIÓN DE CONDUCTO
AUDITIVO EXTERNO
TIROIDECTOMIA RETROESTERNAL PARCIAL
ESCISION DE TUMOR DEL CORAZON (
DECORTICACIÓN PULMONAR
HEPATECTOMÍA TRISEGMENTARIA
PANCREATECTOMÍA DISTAL CON
ESPLENECTOMÍA
COLOSTOMIA TEMPORAL
RESECCION POSTERIOR DE RECTO
NEFROLITOTOMÍA O EXTRACCIÓN DE
CALCULO O CUERPO EXTRAÑO POR
NEFROTOMÍA

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b. Identifique el código y el valor para Los siguientes exámenes de diagnostico y tratamiento:


CODIGO EXAMEN VALOR
RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE
CEREBRO
HEMOGRAMA I [HEMOGLOBINA,
HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA] METODO
MANUAL
HORMONA FOLÍCULO ESTIMULANTE [FSH]
LIQUIDO AMNIOTICO [EXAMEN FÍSICO Y
CITOQUÍMICO: CÉLULAS ANARANJADAS,
TEST DE CLEMENS Y CREATININA]
MICROALBUMINURIA POR RIA
NITROGENO UREICO [BUN] *
NUCLEARES, ANTICUERPOS [ANA] POR EIA
POTASIO EN ORINA DE 24 H *
PROTEÍNA C REACTIVA, CUANTITATIVO DE
ALTA PRECISION
c. Liquide los siguientes servicios:

 Estancia hospitalaria de 10 días en habitación bipersonal en segundo nivel de complejidad.

Código SERVICIO UNIDAD VALOR VALOR TOTAL


PRESTADO UNITARIO

 Una atención ambulatoria de un paciente a quien le realizan una consulta por medicina
especializada, un hemograma, un parcial de orina y una radiografía de reja costal.

REFERENCIA Servicio prestado Unidad Valor Valor total


unitario

TOTAL
 Una estancia hospitalaria de 5 días en Unidad de Cuidado Intensivo en la cual realizan 5
electrocardiogramas, una radiografía de humero, una esofagogastroduodenoscopia, 5
gasimetrías arteriales.

Código Servicio prestado Unidad Valor Valor total


unitario

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d. Liquide los siguientes procedimientos Quirúrgicos

 Cx bilateral: Resección de pterigio en ojo izquierdo y derecho

Grupo Derech Derecho


Cirujan Anestesiólog Ayudant
Referencia o de s de
o o ía
sala material

 Osteosíntesis de fémur e injerto de piel

Grupo Anestesiólog Derecho de Derechos


Referencia Cirujano Ayudantía
o sala de material

 Cirugía múltiple diferente vía, diferente especialista: Osteosíntesis de radio y Reducción abierta de maxilar
inferior

Grupo Cirujan Anestesiólog Ayudantí Derecho Derechos de


Referencia
o o a de sala material

 Un parto vaginal de bajo riesgo

Grupo Anestesiólog Derecho de Derechos


Referencia Cirujano Ayudantía
o sala de material

2. Utilizando Manual tarifario SOAT desarrolle las siguientes actividades.

a. Identifique el código y grupo quirúrgico de las siguientes intervenciones y procedimientos:

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CODIGO PROCEDIMIENTO GRUPO


Reparación meningocele craneal
Drenaje absceso de Bezold
Tiroidectomía sub total; incluye lobectomía tiroidea
total o parcial
Extirpación de tumor del miocardio

Pleurectomía; incluye decorticación pulmonar y/o


resección de bulas
Hepatectomía segmentaria
Pancreatectomía distal
Colostomía e ileostomía; incluye cecostomía,
colostomía transversostomía, sigmoídostomía

Protectomía parcial vía transacra (Kraske)


Nefrolitotomía

b. Identifique el código y el valor (2012) para los siguientes exámenes de diagnostico y


tratamiento:

CODIGO EXAMEN VALOR


Resonancia Magnética de Cráneo (base de
Cráneo, órbitas, cerebro, silla turca), columna,
cervical, columna

torácica, columna lumbosacra, tórax (corazón,


grandes vasos, mediastino y pulmones),
abdomen y pelvis, sistema músculo
esquelético

Cuadro hemático o hemograma hematocrito y


leucograma
Folículo estimulante FSH
Líquido amniótico, citoquímico (células
anaranjadas, test de Clemens y creatinina
Microalbuminuria
Nitrógeno uréico
Anticuerpos anti-nucleares
Potasio
Proteína C reactiva PCR, prueba cuantitativa

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de alta precisión
c. Liquide los siguientes servicios:

- Estancia hospitalaria de 10 días en habitación bipersonal en segundo nivel de complejidad.

CODIGO SERVICIO UNIDAD VALOR VALOR TOTAL


PRESTADO UNITARIO

- Una atención ambulatoria de un paciente a quien le realizan una consulta por medicina
especializada, un hemograma, un parcial de orina y una radiografía de reja costal.

CODIGO SERVICIO UNIDAD VALOR VALOR TOTAL


PRESTADO UNITARIO

TOTAL

- Una estancia hospitalaria de 5 días en Unidad de Cuidado Intensivo en la cual realizan 5


electrocardiogramas, una radiografía de humero, una esofagogastroduodenoscopia, 5
gasimetrías arteriales.

CODIGO Servicio prestado Unidad Valor Valor total


unitario

CODIGO Cirujano Ayudantía Derechos de sala de Derechos de


endoscopia material.

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d. Liquide los siguientes procedimientos Quirúrgicos

 Cx bilateral: Resección de pterigio en ojo izquierdo y derecho

UVR Derech Derecho


Cirujan Anestesiólog Ayudant
Referencia o de s de
o o ía
sala material

 Osteosíntesis de fémur e injerto de piel (Diferente cirujano, misma vía.

UVR Anestesiólog Derecho de Derechos


Referencia Cirujano Ayudantía
o sala de material

 Cirugía múltiple diferente vía, diferente especialista: Osteosíntesis de radio y Reducción abierta de maxilar
inferior

UVR Cirujan Anestesiólog Ayudantí Derecho Derechos de


Referencia
o o a de sala material

 Un parto vaginal de bajo riesgo

UVR Anestesiólog Derecho de Derechos


Referencia Cirujano Ayudantía
o sala de material

3. CASO CLINICO

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El día 1 de abril el Señor Carlos Pérez de 30 años de edad sufre un politraumatismo al ser
colisionado su vehículo estando parqueado por un bus de servicio público encontrándose
dentro del vehículo. Al lugar de los hechos llega la empresa de ambulancias (HQA) quien
realiza el traslado del paciente a la IPS de tercer nivel de atención Santa María.

Al ingresar a la IPS se identifica que el Señor Pérez está afiliado a la EPS RENACER y cuenta
con 30 semanas de afiliación; igualmente presenta los documentos del SOAT de su vehículo.
No se cuenta con los documentos del bus debido a que este emprendió la huida. La EPS
RENACER tiene contrato con la IPS Santa María con tarifas del Manual Tarifario ISS 2001 +
30%.

El paciente ingresa en estado de inconsciencia, y al ser valorado por el médico le encuentran


una fractura de cráneo, fractura de tibia y peroné, trauma abdominal con posible estallido
hepático y esplénico, fractura de clavícula. En el área de urgencias le solicitan los siguientes
exámenes: TAC de cráneo simple y con contraste, radiografía de hombro, radiografía de tibia
y peroné, TAC de abdomen simple y con contraste, Resonancia nuclear magnética de
cerebro, cuadro hemático, parcial de orina. Es valorado por el neurocirujano, el ortopedista y el
cirujano general.

Se hospitaliza para realizar procedimiento quirúrgico de: Craneotomía para drenaje de


hematoma de fosa posterior por parte del neurocirujano, tratamiento fractura abierta de
clavícula por parte del ortopedista, una laparotomía exploratoria, una hepatorrafia múltiple y
una esplenorrafia por parte del cirujano general. Posteriormente es trasladado a la Unidad de
Cuidado Intensivo en donde permanece con ventilación mecánica por 15 días, durante los
cuales le realizan un electrocardiograma diario, 2 radiografías de tórax diarias, 3 terapias
respiratorias al día, valoración diaria por el neurocirujano y el cirujano general, tiene un
consumo diario en medicamentos de $600.000 diarios.

A los 15 días le realizan la reducción cerrada de fractura de tibia y peroné por parte del
ortopedista y un drenaje de peritonitis generalizada por parte del cirujano general, y se
traslada nuevamente a la Unidad de Cuidado Intensivo por 10 días más en los cuales le
realizan diariamente un electrocardiograma, 2 radiografías de tórax, 3 gasimetrías arteriales, 3
terapias respiratorias, 3 terapias físicas, valoración por los especialistas tratantes
(neurocirujano, cirujano general y ortopedista). Posteriormente es trasladado a una habitación
general bipersonal en donde permanece 8 días, con un consumo diario de medicamentos por
valor de $300.000.

Posterior al análisis del caso clínico realice las siguientes actividades:

a. Identifique el tipo de evento.


b. Identifique el responsable o responsables de pago y el orden para realizar el cobro de
los servicios.
c. Realice la liquidación de todos los servicios prestados al paciente utilizando el manual
tarifario correspondiente según la entidad a la cual va a realizar el cobro de los
servicios, identificando código, nombre del servicio o procedimiento, valor del servicio
unitario y total.
d. Identifique si se puede realizar el cobro del servicio de ambulancia y quien debe
realizar el cobro, qué documentos y soportes debe presentar

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e. Establezca los topes del SOAT, y si el tope es superado como realiza el cobro de los
servicios, a qué entidades respectivamente realiza el cobro en este caso especifico

EVIDENCIAS DE LA ACTIVIDAD. Debe permitir valorar los resultados en su dimensión cognitiva,


procedimental y actitudinal.
FECHA /
EVIDENCIA
PRODUCTO CONOCIMIENTO DESEMPEÑO HORA DE VALOR
(P o V)*
ENTREGA
Guía desarrollada X X X 20/06/2012 30
Evidencia de
conocimiento manual X X 07/06/2012 35
SOAT
Evidencia de
conocimiento manual X X 19/06/2012 35
ISS.

TOTAL 100 puntos

*(P) Presencial / (V) Virtual.

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