ANAMNESIS CONTROL SANO

*Viene a control acompañado de Madre (años), ocupación

*Cuidador principal:
*Vive con:
*Asiste a sala cuna/ jardín infantil / colegio

*Estado de salud actual del niño:

Coriza (no)
Fiebre (no)
Tos (no)
Diarrea (no)
Vómitos (no)
Orina (sin presencia de mal olor o manchas rojas en el pañal)

*Antecedentes de salud previos:

Hospitalización (no)
Cirugías (no)
Alergias (no)

*Valoración según necesidades

-Patrón de alimentación (tipo de alimentación, horarios, etc.):
-Lecha (ml, medidas y horarios)
-vitaminas: xx gotas por día.
-Sulfato Ferroso: xxx peso xx gotas por día.
-Patrón de sueño (siesta y hora de dormir):
-Higiene y aseo de cavidades:
-Patrones de eliminación y control de esfínter (cambio de pañal):
-Patrones de inmunización:
-La madre usa xxx como método anticonceptivo y tiene el PAP al día
ANAMNESIS CONTROL SANO (DIADA)

*Viene a control acompañado de Madre (años), ocupación

*Cuidador principal:
*Vive con:
*Asiste a sala cuna:
*Datos del parto:
Acompañamiento en el Parto:
Lugar de Nacimiento:
Días de vida:
Fecha de Parto:
Tipo de Parto:
Sexo de RN:
Eedad Gestacional de RN:
Apgar:
Peso de Nacimiento:
Talla Nacimiento:
PC de Nacimiento:
Peso al Alta:
Fecha del Alta
*Estado de salud actual del niño:
Coriza (no)
Fiebre (no)
Tos (no)
Diarrea (no)
Vómitos (no)
Orina (sin presencia de mal olor o manchas rojas en el pañal)
*Antecedentes de salud previos:
Hospitalización (no)
Cirugías (no)
Alergias (no)
*Valoración según necesidades
-Patrón de alimentación(LA/LME, horarios):
-Patrón de sueño (siesta y hora de dormir):
-Higiene y aseo de cavidades:
-Patrones de eliminación y control de esfínter (cambio de pañal):
-Patrones de inmunización:
Valoración de la Madre:
Tipo de Alimentación:
Hábitos Nocivos: fuma (), Bebe() Drogas()
Peso:
Talla:
IMC:
PA:
Pulso:
CONTROL DE PESO
Se cita a control de peso a madre, RN PEG?
Peso de nacimiento:

Alimentación de la Madre:
Comidas:
Leche:
Agua:
Enfermedades durante el embarazo:
Consumo de Alcohol: (no) Cigarros:(no) Drogas: (no)

Alimentación del Menor:

Lactancia:
Horarios:
Tiempo de lactancia por cada pecho:
Reflujo:
Relleno:

DATOS DEL CONTROL ANTERIOR (fecha)

Peso anterior:
Talla:
P/E:
Dg.

15 Días o 30 días 2 Meses (Enfermera)

-Revisión Score IRA. -Aplicación Escala Edimburgo
-Examen visual (rojo pupilar, hirchsberg y -Aplicación Score IRA
cover test). -Examen visual (rojo pupilar, hirchsberg y cover
-Estimular lactancia materna exclusiva a libre test).
demanda. -Ortolani y Barlow.
-Alimentación saludable de la madre: 4 -Estimular lactancia materna exclusiva a libre
comidas diarias + 1 lt leche demanda, favorecer apego
-Técnicas LM. -Alimentación saludable de la madre: 4 comidas
-Favorecer lactancia materna y apego diarias + 1 lt leche
-LME libre demanda, mínimo cada 2 horas. -Aseo bucal con paño limpio
-Aseo bucal después de cada comida. -Aseo nasal con suero y aspiración de secreción
-Estimular DSM. SOS
-Prevención de enfermedades respiratorias. -Estimular DSM
-Aseo Umbilical -Muda cada 2 horas, aseo genital con agua
-Aseo bucal diario con paño limpio -Vitaminas ACD 20 gotas x día
-Aseo nasal SOS -Realizar masajes luego del baño
-Baño diario al caer el cordón umbilical y -Cuna individual con cabecera elevada 30º
esta seca la zona. -Prevención de enfermedades respiratorias y
-inicio al mes de vida gotas ACD. 20 gts diaria accidentes
-Urgencia SOS. -Baño diario.
-realizar masajes luego del baño -Urgencia SOS.
-cuna individual con cabecera elevada en 30º -Cuidados post vacuna: paracetamol 2 gts x
-Prevención de IRAS y accidentes kl,medidas antitérmicas, aumentar LM
-Prevención de asfixia ALIMENTACION
-LME libre demanda
ALIMENTACION -LA ml LP 7,5% con medidas+ medidas aceite+
-LME libre demanda medidas de azúcar, horarios 7.00-10.00-12.00-
-LA ml LP 7,5% con medidas+ medidas 15.00-18.00-21.00-24.00 +2 a 3 mamaderas en la
aceite+ medidas de azúcar, horarios 7.00- noche.
10.00-12.00-15.00-18.00-21.00-24.00 +dos a
3 mamaderas en la noche. DERIVACIONES
-Vacunatorio 2 meses (hexavalente +
DERIVACIONES neumocócica 1º dosis)
-Medico al mes de vida. -Medico al tercer mes
-Enfermera 2 meses -Rx pelvis AP-L (entrego orden)
-Vacunatorio a los 2 meses -Enfermera 4 meses
-clínica de lactancia, nadie es perfecto, taller
de apego

Peso de Nacimiento:
Peso Actual:
INCREMENTO DIARIO
4 Meses (Enfermera) 6 Meses (Enfermera)
-Protocolo Enf. no Transmisibles -Aplicación Escala Edimburgo.
-Aplicación Pauta Breve -Aplicación Score IRA
-Aplicación Score IRA -Examen visual (rojo pupilar, hirchsberg y cover
-Examen visual (rojo pupilar, hirchsberg y test).
cover test). -Estimular DSM
-Estimular lactancia materna exclusiva, -Inicio alimentación solida: 1 comida + 1 postre
favorecer apego de fruta + jugo de fruta natural + LME cada 3-4
- Alimentación saludable de la madre: 4 hrs)
comidas diarias + 1 lt leche -Ordenar horarios de alimentación.
-Muda c/2 hrs mas aseo genital con agua -Cuidados de la piel, uso de protector solar
-Cuna individual con cabecera elevada en 30 -Vitaminas ACD 20 gotas x día
-Prevención de enfermedades respiratorias y -Sulfato ferroso xxx gotas x día (2 gts kl)
accidentes -Baño diario.
-Vitaminas ACD 20 gotas x día -Aseo bucal diario
-Inclusión de Sulfato ferroso xxx gotas x día -Prevención de enfermedades respiratorias y
(2 gts por kilo solo LME) aaccidentes
-Estimular DSM -Higiene dental
-Baño diario -Estimulacion DSM
-Aseo bucal con paño limpio diario -Cuidados post vacunas
-Cuidados post vacuna -Entrega de material Educativo CHCC
ALIMENTACION
-LME libre demanda
-LA ml LPF 7,5% con medidas+ medidas
aceite+ medidas de azúcar, horarios 7.00-
10.00-12.00-15.00-18.00-21.00-24.00 +dos a
3 mamaderas en la noche.
DERIVACIONES
-Vacunatorio a los 4 meses. (hexavalente+
neumocócica conjugada 2ª)
-Nutricionista al 5° mes
-Taller de Apego
-Centro de estimulación 6°mes
8 Meses (Enfermera)
-Aplicación de EEDP
-Examen visual (rojo pupilar, hirchsberg y
cover test).
-Aplicación Score IRA
-Protocolo Enf. no Transmisibles
-Alimentación saludable: 2 comidas + 2
postres + jugo o agua cocida
-Baño diario + aseo bucal diario
-Preferir frutas para postres
-Vitaminas ACD 20 gotas x día (suspensión al
año de vida)
-Sulfato ferroso xxx gotas x día (suspensión
al año de vida) 10 gts al dia
-Estimular DSM
-Prevención accidentes e IRAS
-Cuidados de la piel, uso de protector solar
-No uso de andador
-Higiene dental.
-Independencia en el hogar
-Prevencion de asfixias
ALIMENTACION
-almuerzo rico en verduras+ pollo o carne+
postre de fruta (rallada o cocida) a las 11.00 am.
-LM cada 4 horas
-LA 210-240 ml LPF 7,5% con xxx medidas de
leche, horarios 7.00-15.00-18.00-21.00-23.00
DERIVACIONES
-Enfermera 8 meses: Control sano +EEDP
-Se deriva a Vacunatorio 6 meses (hexavalente +
neumocócica conjugada solo en prematuros)
-Dental Programa Cero
12 Meses
-Protocolo Enf no Transmisibles
-Aplicación Pauta Breve
-Aplicación Score IRA
-Alimentación: 2 comidas + 2 postres + jugo o agua
cocida + 3 mamaderas
Legumbres 2 veces a la semanas
Incorporación pescado y mariscos
Evitar frituras.
-Baño diario + aseo bucal a diario
-Higiene dental. Iniciar uso de vaso de transición.
-Estimular DSM
-Independencia en el hogar
-Prevenir accidentes y diarreas
-Cuna o cama individual
-Cuidados post vacuna
-Entrega de material Educativo CHCC
ALIMENTACION
-almuerzo rico en verduras+ pollo o carne+
postre de fruta (rallada o cocida) a las 11.00 Y

ALIMENTACION
-almuerzo rico en verduras+ pollo o carne+
postre de fruta (rallada o cocida) a las 11.00
Y 18.00 (comida picada no molida)
-dar huevo cocido (aumentando de manera
gradual la porción, de este).
-Agregar legumbres a la alimentación
-LA 210-240 ml LPF 7,5% con medidas de
leche horarios 7.00-15.00-21.00-23.00
DERIVACIONES
-Control con Enfermera al año.
-Derivacion a dental: programa cero
18 meses (Enfermera)
-Aplicación EEDP
-Protocolo Enf. no Transmisibles.
-Protocolo de Mal Nutrición por Exceso.
-Alimentación: 2 comidas + 2 postres + jugo o
agua cocida + 3 mamaderas
Legumbres 2 veces a la semana
-Baño diario + Aseo bucal diario
-Muda frecuente con aseo genital diario
-Independencia en el hogar
-Estimulación DSM
-Cuna o cama individual
-Prevención de Iras y accidentes en el hogar
-Cuidados post vacuna
-Lubricación de piel y protección con
bloqueador solar
-Suspender pañales, formar hábitos
-Entrega de material Educativo CHCC
ALIMENTACION
-almuerzo rico en verduras+ pollo o carne o
pescado o legumbres+ postre de fruta
18.00 (comida picada no molida)
-Agregar legumbres a la alimentación
-LA 250 ml LPF 10% con medidas de leche
horarios 7.00-15.00-21.00
DERIVACIONES
-Control con Enfermera+EEDP a los 18 meses
-Se deriva a Vacunatorio 12 meses: tres vírica,
meningocócica conjugada, neumocócica
conjugada
-Derivacion a dental programa cero
2 años
-Aplicación Pauta Breve
-Protocolo Enf. no Transmisibles.
-Protocolo de Mal Nutrición por Exceso.
-LPC 250cc*2 veces + 2 comidas
-cepillado dental tras cada comida
-hábitos de sueño
-uso de bloqueador solar, lubricación piel
-Iniciar control de esfínter
-Evitar frituras.
-Baño diario.
-Estimular DSM
-Prevenir accidentes
-Formar hábitos, dando tareas simples
-Fomentar actividad física, jugar con el
menor.
-Quitar mamadera y leche nocturna.
-Quitar pañales (control de esfínter)
-Entrega de material Educativo CHCC
ALIMENTACION
(rallada o cocida) a las 11.00 Y 18.00
(comida picada no molida)
-LA 250 ml LPC 10% con medidas de leche
horarios 7.00-15.00-21.00
DERIVACIONES
-Control con Enfermera a los 2 años.
-Se deriva a Vacunatorio 18 meses:
hexavalente
-Almuerzo y cena rico en verduras+pollo o
carne o pescado o legumbres+ postre de
fruta (rallada o cocida) . a las 12.00 y 18.00
-LA 250 ml LPC 10% con 5 medidas de
leche. horarios 7.00 y 16.00
DERIVACIONES
-Control Sano+ TEPSI con Enfermera a los 3
años.
-Control dental de los 2 años

3 años 4 años
-Aplicación TEPSI - Presión arterial
- Presión arterial - Circunferencia de cintura
- Circunferencia de cintura - Examen agudeza visual
-Alimentación saludable -Alimentación saludable
-Preferir frutas para postres. -Baño diario.
-Evitar frituras. -Estimular DSM
-Baño diario. -Actividad física
-Higiene dental. -Prevenir accidentes
-Estimular DSM -Consejería Alimentación Saludable
-Prevenir accidentes -Consejería Actividad Física
-Actividad física -Higiene dental.
-Cama individual
-Hidratacion de la piel y uso de bloqueador ALIMENTACION
solar -Almuerzo y cena rico en verduras+pollo o
carne o pescado o legumbres+ postre de
ALIMENTACION fruta (rallada o cocida) a las 12.00 y 18.00
-Almuerzo y cena rico en verduras+pollo o -LA 250 ml LP 10% con 5 medidas de
carne o pescado o legumbres + postre de leche+ horarios 7.00-15.00
fruta (rallada o cocida) a las 12.00 y 18.00
-LA 250 ml LP 10% con 5 medidas de
leche+ horarios 7.00 y 16.00
DERIACIONES
-Control con nutricionista a los 3 años 6
meses.
-Control Dental a los 4 años.
5 años
- Presión arterial
- Circunferencia de cintura
- Examen agudeza visual
-Alimentación saludable
-Preferir frutas para postres.
-Evitar frituras.
-Baño diario.
-Estimular DSM
-Higiene dental.
-Prevenir accidentes
-Consejería Alimentación Saludable
-Consejería Actividad Física
ALIMENTACION
-Almuerzo y cena rico en verduras+pollo o
carne o pescado o legumbres + postre de
fruta (rallada o cocida) a las 12.00 y 18.00
-LA 250 ml LP 10% con 5 medidas de
leche+ horarios 7.00-15.00
DERIACIONES
-Control con Enfermera a los 5 años
6-7-8-9 Años
- Examen agudeza visual
- Presión arterial
- Circunferencia de cintura
- Alimentación saludable
-Elegir frutas para postres.
-Evitar frituras.
-Estimular DSM
-Baño diario.
-Higiene dental.
-Prevenir accidentes
-Consejería Alimentación Saludable
-Consejería Actividad Física
-Vacunas en 1ro basico, Trivirica+DTPa.
ALIMENTACION
-Almuerzo y cena rico en verduras+pollo o
carne o pescado o legumbres + postre de
fruta (rallada o cocida)a las 12.00 y 18.00
-LA 250 ml LP 10% con 5 medidas de leche
+ horarios 7.00-15.00
DERIVACIONES
-Control con Enfermera a los 6 años. DERIVACIONES
-Control dental a los 6 años -control con enfermero a los xx años.
-a los 10 años control con ficha CLAP

EXAMEN FÍSICO
Estado general: piel indemne, sin lesiones, se observa en buenas condiciones generales,
vigil, conectado con el medio. Buen estado higiénico

Cabeza: normo cráneo, fontanela de x*x, adecuada distribución del pelo, sin presencia de
parásitos.
Piel indemne, ausencia de adenopatías palpables, simetría de ojos, sin secreciones,
pabellón auricular y conducto auditivo de características normales; reacción pupilar a la
luz, cavidades permeables sin presencia de secreciones, mucosas hidratadas, rosadas, sin
lesiones.

Boca: higiene adecuada, ausencia de secreciones, cavidad permeable mucosa de

características normales, al igual que paladar y lengua. Formula dentaria de **

Cuello: piel indemne, ausencia de adenopatías palpables u otras masas; sin uso de
musculatura accesoria. Presencia reflejo tónico del cuello.
Tórax: piel indemne, sin lesiones, sin uso de musculatura accesoria, parrilla costal
simétrica, botón mamario presente acorde a la edad.

Abdomen e ingle: piel indemne, sin lesiones, blando a la palpación, depresible e indoloro;
ausencia de adenopatías palpables, masas o hernias.
 Extremidades inferiores: simetría, tono muscular conservado, amplitud de movimiento
conservada. Piel indemne, sin lesiones, ausencia de adenopatías palpables u otras masas.
Simetría de pliegues. Ortolani-Barlow negativo. Presencia reflejo de marcha, gateo y
Babinski, presencia de arco plantar, ausencia hallux valgus/genu varo.
Zona dorso-lumbar: piel indemne, ausencia de masas palpables; se observan prominencias
lumbares de forma y estructura conservada, sin desviaciones. Presencia de mancha
mongólica.

Extremidades superiores: simetría, tono muscular conservado, amplitud de movimiento

conservada. Piel indemne, sin lesiones, ausencia de adenopatías palpables u otras masas;
BCG +; presencia reflejo de prensión y moro.

Genitales masculinos sanos, con higiene adecuada, piel indemne, los testículos se palpan
en escroto; fimosis fisiológica, el meato urinario está localizado en la punta del glande y
tiene la forma de una fisura vertical.
Ano: posición adecuada, musculatura activa del esfínter, permeabilidad del mismo,
indemnidad de la piel circundante, ausencia de fistulas, masas o quistes (fosita o fistula
pilonidal).
Genitales femeninos sanos, con higiene adecuada, piel indemne, labios mayores cubren
los menores y el meato uretral se observa por debajo del clítoris.
Ano: posición adecuada, musculatura activa del esfínter, permeabilidad del mismo,
indemnidad de la piel circundante, ausencia de fistulas, masas o quistes (fosita o fistula
pilonidal).

CLÍNICA LACTANCIA MATERNA

peso nac grs
peso anterior grs
peso actual grs
incrementa grs día, con alimentación
incrementa post lactancia materna grs

INDICACIONES
- Alimentación: LME a libre demanda, máximo c/2 -3 horas.
- No adicionar ningún otro líquido.
- Limpieza nasal, eliminación de secreciones.
- Aseo de cavidad bucal.
- Uso de ropa adecuada a Tº ambiental.
- Madre consumir 1.5-2 lts líquido día incluyendo de leche, no saltar comidas.
- Vitamina ACD 20 Gotas x día
- Se indican infusiones galactogogas a la madre.
- Realizar masaje de mamas previo al amamantamiento.
- Cuidado y aseo de los pezones previo y posterior a cada amamantamiento.
- Prevención de IRA.
- control médico al mes de vida
- vacunas a los 2 meses

RX DE PELVIS

Actividad : Consulta de (Solicitud de Radiografía

(3meses)

Motivo de Consulta : Solicitud Rx Pelvis 3 meses

Historia de la Enfermedad Actual : Se ingresa a Rayen solicitud Rx Pelvis Control

Indicaciones : Solicitud Rx Pelvis

Diagnóstico : Q65.8

Crónico

Alimentación saludable, régimen

Ingesta de H20 (2lt/día)
Actividad física de min 30 min diarios
Signos y síntomas de descompensación CV
Adherencia a tto farmacológico y no farmacológico
Adherencia a controles de salud
Se solicita exámenes….

Agregar a Pacte diabético:

Cuidados de pies
Derivación a podólogo

Prox control: con enfermera

Adulto mayor

Alimentación saludable, régimen

Ingesta de H20 (2lt/día)
Actividad física de min 30 min diarios
Signos y síntomas de descompensación CV
Adherencia a tto farmacológico y no farmacológico
Adherencia a controles de salud
Prevención de caídas
Prevención de ERA
Vacuna Neumocócica
Refuerzo a participación social
Derivación a nutricionista
Se solicitan examen…….

Agregar a Pacte diabético:

Cuidados de pies
Derivación a podólogo

Proximo control con Enfermera

Calibri (Cuerpo)

Asiste a control en compañía

Refiere
Al control se obs

Vive

Tto farmacológico

Signos de descompensación

Alimentación
C.H: pan: fideos/arroz:
proteínas:
legumbre:
verduras/frutas:
sodio/azúcar:

Eliminación:

Sueño:

Act. Física:

Recreación: