RESUMEN DE INGRESO SALA

MOTIVO DE CONSULTA: “aumento de volumen en miembro inferior derecho y Fiebre.”

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenino de 60 años de edad con antecedentes de

hipertensión arterial, quien refiere iniciar enfermedad actual hace 15 días aproximadamente
caracterizado por presentar aumento de volumen en miembro inferior derecho, con signos de
flogosis dados por calor, rubor y dolor y limitación funcional. Concomitantemente se agrega a
cuadro clínico, alza térmico no cuantificada, precedida de escalofríos, sin predominio horario, que
cede con la administración de AINES (paracetamol), con recidiva cada 4 horas. En vista que para
el día de hoy de persistir sintomatología y agravarse cuadro clínico acude a este centro donde es
evaluada y se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES

 Refiere Hipertensión arterial sistémica diagnosticada desde hace 1 año, tratada con
Enalapril de 50mg Orden día
 Intervención quirúrgica hace 20 años por fibromatosis uterina la cual amerito Histerectomía
total
 Refiere ulceras varicosas en miembro inferior derecho, tratada no indica tratamiento
 Niega Diabetes mellitus, alergias algún medicamento.

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Madre fallecida desconoce causa

 Padre fallecido desconoce causa
 5 hijos aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PSICOBIOLOGICOS

 Refiere Hábitos tabáquicos desde los 50 años hasta la actualidad 10 cigarrillos día; IPA:
 Refiere hábito cefeico desde la juventud hasta la actualidad 5 tazas diarias.

EXAMEN FISICO FUNCIONAL

 Extremidades: Aumento de volumen en miembros inferiores desde hace 15 días con

signos de flogosis con limitación funcional

EXAMEN FISICO DE INGRESO

Signos Vitales: TA: 121/70 mmhg FC: 86 LPM FR: 16 RPM

General: Pacienrte en regulares condiciones generales, hidratada, con buencoloración

cutáneo mucosa, llenado capilar < de 2sg

Cardiopulmonar: Torax simetrico normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en

ambos hemitorax sin agegados, ruidos cardiacos rítmicos normofonetico, sin soplo.

Abdomen: Globoso a expensa de panículo adiposo, ruidos hidroaereos presentes, blando

depresible no doloroso a la palpación.

Extremidades: Asimétricas, móviles, se observa aumento de volumen en miembro inferior

derecho con signos de flogosis dados por dolor, calor, y rubor.
 44cms
35cms
39cms
28cms
26cms
29cms
25cms
21cms

Derecho Izquierdo

Neurológico: consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, fuerza muscular

conservada.

DIAGNOSTICO DE INGRESO

1. Infección de piel y partes blandas: celulitis ampollar en miembro inferior derecho

2. Hipertensión Arterial sistémica

PLAN DIAGNÓSTICO:

 HEMATOLOGÍA COMPLETA: Para evaluar la cuanta blanca, para ver si hay presencia de
leucocitosis que nos pueda indicar la gravedad del cuadro infeccioso instaurado
 GLICEMIA,UREA Y CREATININA: para evaluar funcionalismo y metabolismo renal
 ELECTROLITOS SÉRICOS
 MARCADORES INFLAMATORIOS (PCR Y VSG)
 RX DE TORAX
 ELECTROCARDIOGRAMA
 ECO DOPPLER VENOSO Y ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES
 CULTIVO DE SECRECIONES

PLAN TERAPEÚTICO

 ANTIBIOTICOTERAPIA :
- VACOMICINA
- AMPICILINA CRISTALINA
 FLUCONAZOL
 ANTIHIPERTENSIVO
- ENALAPRIL
 DIPIRONA
 METOCLOPRAMIDA
EXAMEN FISICO DE SALA T.A: 120/80 mmhg FC:89 LPM FR: 18 RPM

General: Paciente en regulares condiciones generales, hidratado, afebril al tacto, eupneica.

Cardiopulmonar: Tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en

ambos hemitorax sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos sin soplo.

Abdomen: globoso a expens de paniculo adiposo, blando, deprimible, no doloroso a la

palpación superficial ni profunda, ruidos hidoaereos presentes, sin visceromegalias evidentes.

Extremidades: Asimétricas, móviles, se evidencia aumento de volumen en miembro inferior

derecho, desde tercio superior de pierna hasta tercio medio de pie derecho, con signos de flogosis
dados por dolor calor y rubor, se evidencian lesiones ampollosas en tercio superior de pierna
derecha, lesiones costrosas de 2x3cms aproximadamente.
Derecho Izquierdo

35cms
45cms
28cms
38cms
29cms
29cms

24cms 21cms

Neurológico: consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Fuerza muscular

braquial y crural conservada.

DIAGNOSTICO DE SALA

1. Infección de piel y partes Blanda: erisipela ampollar en miembro inferior derecho

2. Hipertensión arterial sistémica
3. Anemia leve normocitica, normocrómica

PLAN DIAGNOSTICO

 Laboratorios: Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, electrolitos séricos

PLAN TERAPEUTICO

 Dieta hiposodica hipograsa

 Hidratacion Parenteral: 1500 cc solución 0,9 % ev a 21 gts por minutos
 Cuidados Propios de Enfermerías: Aseo Personal y control de signos vitales
 Medicamentos:
-Vancomicina 1g EV cada 12 horas
-Levofloxacino 500mg VO Cada 24horas
-Dipirona: 1 amp Ev cada 8 horas si hay temperatura > a 38,5°C
-Ketoprofeno 1amp EV cada 8horas sin ha dolor
-Omeprazol 40mg EV Orden día
-enalapril 20 mg vo c/12 hora
-Captopril 25mg sublingual si hay Tensión arterial diastólica >110mmHg
 Laboratorios: Cultivo de secreción, Hc, Química, electrolito séricos, TP y TPT, PCR Y VSG
 Eco doppler venoso y arterial de miembros inferiores