Instituto Superior Tecnológico "Libertad"

Lcdo. David Quenguan

 UNIDAD 1:

FUNDAMENTOS EN EL ESTUDIO DEL

ADULTO MAYOR
 PLAN DE CLASE

TEMA DE LA CLASE :

Uso de la Historia clínica del

adulto mayor
 CONTENIDO

Uso de la Historia clínica del adulto mayor.

a) Hoja 057.

b) Anexos.
 OBJETIVO

Aprender el uso de la historia

clínica y el uso de la hoja del
adulto mayor.
 RETROALIMENTACIÓN DIAGNOSTICA

Que escalas utilizamos para valorar las ABVD y las AIVD del paciente
geriátrico

Cuales son las actividades básicas de la vida

Cuales son los factores para el envejecimiento de la piel

Quienes conforman el equipo multidisciplinario en geriatría

Cual es el papel de enfermería en el cuidado al paciente geriátrico

 USO DE LA HISTORIA CLÍNICA USO DEL ADULTO MAYOR.

La población adulta mayor con el pasar de

los años se incrementará,

Se debe contar con todas las facilidades

que vayan encaminadas a brindar una
atención que permita a los adultos mayores
mantenerse independientes así como
evitar la discapacidad y mejorar la calidad
de vida.
 USO DE LA HISTORIA CLÍNICA USO DEL ADULTO MAYOR.

La historia clínica es una herramienta para brindar

atención médica, es un documento legal y que
además desempeña otras funciones: docencia,
investigación, evaluación de calidad y gestión de
recursos. La historia clínica debe contener la
información necesaria para identificar al
paciente; justificar el diagnóstico y tratamiento;
documentar los resultados de la asistencia.
USO DE LA HISTORIA CLÍNICA USO DEL ADULTO MAYOR.

“La historia clínica sirve para realizar

una recolección ordenada de datos
de identidad, síntomas, signos y otros
elementos que permitan al médico
plantear un diagnóstico clínico que
puede ser provisional en su primera
etapa, y se afirmará o negará con el
análisis del resultado de las
investigaciones de laboratorio
clínico, radiográficas, endoscópicas
o de otro
 BENEFICIOS DEL USO DE LA HISTORIA CLÍNICA

Nos ayuda a obtener información necesaria para la

evaluación del paciente,

sirve como una guía metodológica que va a

permitir identificar los problemas de salud de cada
paciente,

guiará al profesional para que llegue a un

diagnóstico, tratamiento y seguimiento preciso.

sirve para generar un plan el mismo que se pueda

ejecutar y controlar;

encaminada a la prevención, recuperación y

rehabilitación de la salud de las personas.
 FORMULARIO 057

El principal formulario de registro de información

de atención ambulatoria y hospitalización del
adulto mayor está contenido en la nueva
Historia Clínica Única, con la siguiente
denominación: SNS-MSP/HCU-form.057/2010.
Atención al Adulto Mayor.

El segundo formulario de registro de información

de Atención del adulto mayor relacionado a la
prevención y morbilidad, es el parte diario de
atención ambulatoria: SNS-MSP/ form.504/2010.
Parte Diario de Atención Ambulatoria.
 FORMULARIO 057

Encabezado

Ocupación
Apellidos y
Nombre del anterior Número historia
Nombres del Edad Vive con
establecimiento Ocupación clínica
paciente
Actual
 SECCIÓN 1 MOTIVO DE CONSULTA

Motivo de
consulta Informante

Razón por la que acude el Persona que suministra la información

paciente
 SECCIÓN 2 ENFERMEDAD ACTUAL

Enfermedad Medicamentos
Estado general
actual que recibe

Descripción de Como se encontró el

paciente al momento
sus molestias de la atención

Los que toma el paciente

de acuerdo a la patología
SECCIÓN 3 REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS

Funcionamiento de otros órganos y

sistemas que el paciente no hizo
referencia en la enfermedad
actual
 SECCIÓN 4 ANTECEDENTES PERSONALES

Historias previas de enfermedades del adulto mayor

Clínico
Alertas de riesgo Generales Hábitos nocivos
quirúrgicos

Gineco
Andrológicos Farmacológicos
obstétricos
SECCIÓN 5 ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES

Historias previas de enfermedades de

parientes cercanos del adulto mayor
 SECCIÓN 6 SIGNOS VITALES ANTROPOMETRÍA Y TAMIZAJE

Signos vitales Herramienta indica el estado funcional del paciente

Antropometría Medición de dimensiones y características del cuerpo

Evalúa si el adulto mayor presenta alguna dificultad al

Tamizaje rápido ver, escuchar, caminar
 SIGNOS VITALES

Son las señales o reacciones

que presenta un ser humano
con vida que revelan las
funciones básicas del organismo
 SIGNOS VITALES

CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

PRESIÓN ARTERIAL

Presión arterial óptima:

Se define como la fuerza ejercida <120/80 mmHg
por la sangre contra la pared
arterial y se expresa a través de las Presión arterial normal:
diferentes técnicas de medición 120-129/80-84 mm Hg
como presión arterial sistólica,
presión arterial diastólica y presión Presión arterial alta:
arterial media. 130-139/85-89 mmHg
 El usuario deberá
Debe estar sentado con
abstenerse de fumar,
un buen soporte por la La medición podrá
tomar productos
espalda, su brazo realizarse en posición
caféinados y refrescos de
descubierto y flexionado a supina, de pie o acostado
cola, al menos 30 minutos
la altura del corazón.
antes de la medición.

La medición se efectuará
después de 5 minutos de
reposo por lo menos
Se utilizará un brazalete
Preferentemente se
(manguito) de tamaño
utilizará esfingomanó-
adecuado, para asegurar
metro mercurial
una medición precisa,

La aparición del primer

algunos adultos con gran ruido define la aparición
Deberán registrarse los dos
masa muscular requerirán de la presión sistólica y el
valores (sistólica,
un manguillo de mayor último ruido se usa para
diastólica).
tamaño. definir la presión
diastólica.
 SIGNOS VITALES

TEMPERATURA CORPORAL

Es el grado o intensidad de calor

que presenta el cuerpo.

La temperatura normal es el
resultado del equilibrio establecido,
entre el calor producido y el calor TEMPERATRA EN EL ADULTO MAYOR
perdido por el organismo ≤36.0
 SIGNOS VITALES

PULSO

Es la expansión y contracción rítmica de una arteria

causada por el impacto de la sangre impulsada por
el corazón.

Sufre modificaciones cuando el volumen de sangre

bombeada por el corazón disminuye o cuando hay
cambios en la elasticidad de las arterias.

Los sitios para tomar el pulso son en cualquier arteria Cifras normales del pulso.-Varía de acuerdo
superficial que pueda comprimirse contra un hueso. a diferentes factores. El más importante es la
La arteria más común es a nivel de la muñeca edad. En los adultos mayores es de 60 o
(arteria radial). menos pulsaciones por minuto.
 SIGNOS VITALES

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Es el intercambio gaseoso entre el organismo y la

atmósfera.

En la respiración además de los órganos del aparato

respiratorio, intervienen la contracción de los músculos
del tórax y los movimientos de las costillas.
Cifras normales de la respiración:
En caso de lesiones a este nivel, es indispensable el En los adultos mayores menos de
control de este signo vital.
16 respiraciones por minuto.
 ANTROPOMETRÍA

Es el estudio de las proporciones del cuerpo

humano por procedimientos métricos.

Sirve de base en salud para establecer el

diagnóstico nutricional, del adulto mayor.

Las medidas antropométricas utilizadas son:

peso, talla, índice de masa corporal (IMC),
perímetro de cintura, perímetro de cadera y
perímetro de pantorrilla.
 ANTROPOMETRÍA

MEDICIÓN DE PESO TALLA (ESTATURA)

Es la medida de la masa Es la altura que tiene un individuo en

posición vertical, desde el punto más alto
corporal expresada en de la cabeza hasta los talones en posición
kilogramos. de “firmes”. Se mide en centímetros (cm).
 ANTROPOMETRÍA

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

Una de las combinaciones de variables

antropométricas más utilizadas es el índice
de masa corporal IMC,

se usa con frecuencia en estudios

nutricionales y epidemiológicos como
indicador de composición corporal o para
evaluar tendencias en estado nutricional.
 ANTROPOMETRÍA
PERÍMETRO DE CINTURA O
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
Es la medición de la circunferencia de la
cintura. Permite conocer la distribución de la
grasa abdominal y los factores de riesgo que
conlleva.
Valores de circunferencia de cintura que
representan factor de riesgo de enfermedad
Cardiovascular.
Mujer: Cintura > 85 cm. Hombre: Cintura > 95
cm.
PERÍMETRO DE CADERA
Es la medición de la circunferencia de cadera.
Constituye la máxima circunferencia a nivel de los
glúteos.
Permite conocer la distribución de la grasa y su
combinación en el índice de cintura /cadera mediante
una aproximación sencilla a la distribución de la grasa
corporal.
Los valores del índice cintura/caderas considerados de
riesgo han sido estimados en estudios de adultos:> de 1
para hombres y > 0.85 para mujeres.
 ANTROPOMETRÍA

PERÍMETRO DE LA PANTORRILLA

Se debe colocar la cinta métrica de fibra

de vidrio justo a la mitad y alrededor de la
parte carnosa y abultada de la pierna por
debajo de la corva.

Para realizar esta medición, se debe elegir

la pierna derecha si la persona es diestra,
o la izquierda si es zurdo. Registre el
resultado en el casillero correspondiente.
 TAMIZAJE RÁPIDO

Cuando las dificultades de tiempo no le permitan

realizar una VGI puede utilizar el siguiente Tamizaje
rápido para detectar áreas de interés y profundizar
en las mismas.

identificar factores de riesgo o problemas de salud

condicionantes de deterioro funcional en adultos
mayores.

en caso de no ser tratados estos problemas

pueden conducir a una incapacidad severa
(inmovilidad, inestabilidad, incontinencia, deterioro
intelectual) y ponen en riesgo de yatrogenia.
 SECCIÓN 7 EXAMEN FÍSICO

Examen físico
Examen físico
sistémico

Se detalla de acuerdo a la localización Detalla lo positivo o negativo en el

lo positivo o negativo que se encuentre examen físico de acuerdo a sistemas
 SECCIÓN 8 DIAGNÓSTICOS Y SÍNDROMES GERIÁTRICOS

Diagnósticos Síndromes
geriátricos

La patología que presente el adulto mayor Patologías que pueden generar dependencia
SECCIÓN 9 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Examen solicitados para confirmar

o descartar diagnosticos
 SECCIÓN 10 TRATAMIENTO

Funcional Nutricional Psicológico Social Educativo Farmacológico

Indicación sobre Indicación de Indicaciones higiene

la actividad física apoyo psicológico y cuidado personal

Indicación sobre Indicación de acudir medicamentos dosis,

la alimentación a club de apoyo frecuencia y duración del
tratamiento
 PIE DE PÁGINA

Nombres y Fecha y
Fecha Número de
Apellidos del Firma y sello Código hora de
próxima cita hoja
profesional atención
 ANEXOS, ESCALAS GERIÁTRICAS

Actividades Actividades orientadas hacia el cuidado del cuerpo

básicas

Actividad Actividades en las que se evalúa la interacción del adulto

instrumental mayor con el medio

Cognitivo Identificar deterioro en las funciones cerebrales

Recurso
Valorar redes de apoyo
social

Depresión Compromiso del bienestar afectivo

Valoración Determinar si hay problemas en la nutrición del adulto mayor

nutricional

Tamizaje
Tamizaje rápido de las condiciones geriátricas
rápido
 AUTOEVALUACION

QUE ES LA HISTORIA CLINICA

DE QUE PÁRTES CONSTA EL FORMULARIO DEL

ADULTO MAYOR

QUE FORMULARIO ESTA DESTINADO PARA EL

ADULTO MAYOR

CUALES SON LAS MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

QUE SE VALORA EN EL ADULTO MAYOR

QUE ANEXOS NOS AYUDAN EN LA EVALUACION

DEL ADULTO MAYOR
 TAREA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE

Elaborar un mapa conceptual de los

principales partes de la historia ❖El Estudiante revisará la clase dictada.
❖Investigación bibliográfica y lectura comprensiva,
clínica del adulto mayor relacionados
sobre el tema.
con el accionar del personal de
❖Observación de videos.
enfermería

ORIENTACIÓN PARA LA ENTREGA

❖ Se realiza a mano, y se subirá a la plataforma virtual o

se envía por cualquier medio tecnológico.
 BIBLIOGRAFIA

• Fernández L. Valoración geriátrica integral. Vol. 5, El Residente. 2010. 55-

65 p.
• Ecuatoriana S, Pazmi L, Dra AM, Eurosocial-ministerio AVC, Equipo CTO,
Ord I, et al. Normas y protocolos de atención integral de salud de las y los
adultos mayores. Mgs. Faust. Quito, Ecuador; 2010. 1-270 p.
• . Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Recursos sanitarios. En:
Geriatría XXI. Análisis de las necesidades y recursos en la atención de
personas mayores en España. Madrid: Editores Médicos; 2000. p. 209-67
• López-Picazo Ferrer JJ, Agulló Roca F, Villaescusa Pedemonte M, Cerezo
Corbalán JM. Datos clínicos esenciales de la historia clínica de atención
primaria: una experiencia de evaluación y mejora. Atención Primaria
• Panamericana O, Salud DEL a. Valoracion Clinica Del Adulto Mayor.