Encuesta Salud y condiciones medicas

ANTECEDENTES MEDICOS
La presente encuesta se realiza con el fin de identificar
antecedentes de salud, con el propósito de establecer actividades
desde el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo que
busquen el bienestar individual y colectivo en el ámbito laboral. La
información que usted suministra es importante puesto que de ella
dependen en gran medida las acciones de prevención que se
desarrollarán en la Entidad

NOTA SOBRE LA PRIVACIDAD

La información recolectada en la encuesta es confidencial y privada.
Será manejada exclusivamente por el personal médico del
Departamento de Bienestar y Salud Ocupacional de la entidad. Los
registros obtenidos a través de las respuestas son almacenados en
forma automática por el sistema, y luego de ello, ningún usuario
tiene acceso a ellos.
*
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, como servidor de la Fiscalía General de la Nación, doy mi consentimiento para que el
Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Entidad, realice la recolección y análisis de
datos relacionados con los síntomas de salud de COVID - 19 y antecedentes médicos que
presento, con el fin de establecer actividades que busquen bienestar individual y colectivo en
el ámbito laboral.

Si No
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Encuesta Salud y condiciones medicas
Antecedentes Médicos
Id empleado o cedula

79857280

Nombre empleado

FEDERMAN CORREA OVIEDO

Le han diagnosticado o recibe tratamiento para diabetes?*

Si No
Le han diagnosticado o recibe tratamiento para Hipertensión,
problemas del corazón o enfermedad cerebrovascular?*
Si No
Le han diagnosticado o recibe tratamiento para VIH?*
Si No
Le han diagnosticado en el último año o recibe tratamiento por
Cáncer?*
Si No
Le han diagnosticado una enfermedad que le cause
inmunosupresión o recibe tratamiento con medicamentos que estén
clasificados como inmunosupresores?*
Si No
Le han diagnosticado o recibe tratamiento por enfermedad
Pulmonar Obstructiva crónica?*
Si No
Le han diagnosticado o recibe tratamiento por Asma?*
Si No
Le han diagnosticado o recibe tratamiento por sobrepeso u
obesidad?*
Si No
enfermedadesRelevantes Fuma?*
Si No
Consume bebidas alcohólicas*
 Si No
Presenta alergia a algún medicamento*
Si No
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