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Escoliosis

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Escoliosis
Amanda-Scoliosis.JPG
Radiografía de una joven de 16 años y 8 meses con escoliosis vista de frente, de
pie y con ropa (los pendientes y los aros del sostén son claramente visibles)
Clasificación y recursos externos
Especialidad traumatología
CIE-10 M41, Q67.5, Q76.3
CIE-9 737.3
CIAP-2 L85
DiseasesDB 26545
MedlinePlus 001241
PubMed Buscar en Medline mediante PubMed (en inglés)
Wikipedia no es un consultorio médico Aviso médico
[editar datos en Wikidata]
La escoliosis (en griego: skoliōsis, de skolios, "torcido")1 es la curvatura de la
columna vertebral, que se presenta en forma de "S" o de "C". Generalmente se
clasifica en congénita (causada por anomalías vertebrales presentes al nacer),
idiopática (de causa desconocida, sub-clasificada a su vez como infantil, juvenil,
adolescente o adulto según la fecha de inicio se produjo) o neuromuscular
(habiéndose desarrollado como síntoma secundario de otra enfermedad espina bífida,
parálisis cerebral, atrofia muscular espinal o un trauma físico). La escoliosis
afecta a aproximadamente 7 millones de personas en los Estados Unidos.2

Índice
1 Epidemiología
2 Etiología
2.1 Factores de riesgo
3 Clasificación
4 Cuadro clínico
4.1 Enfermedades asociadas
5 Diagnóstico
5.1 Pruebas genéticas
5.2 Sobrediagnóstico en edad escolar
6 Tratamiento
6.1 Corsé dorsolumbar
6.2 Cirugía
6.2.1 Fusión vertebral con instrumentación
6.2.2 Cirugía sin fusión
6.2.3 Sección del Filum Terminale
7 Pronóstico
8 Véase también
9 Referencias
10 Enlaces externos
Epidemiología
La escoliosis, con un nivel de curvatura de 10º o menos, afecta del 1,5% a 3% de la
población.3 La prevalencia de las curvaturas con magnitudes de 20° o menos es
aproximadamente igual en hombres que en mujeres. Es más común durante la niñez
tardía, particularmente en niñas.4

Etiología
Se ha estimado que aproximadamente un 65% de los casos de escoliosis son
idiopáticos, aproximadamente un 15% son congénitos y otro 10% son secundarios a
enfermedades neuromusculares.5

En el caso de la forma más común de escoliosis, la escoliosis idiopática6 del


adolescente, no hay un agente causal claro y en general se cree que es
multifactorial; se han implicado varias causas pero ninguna de ellas ha alcanzado
el consenso científico como la causa de escoliosis, aunque el papel de los factores
genéticos en su desarrollo está ampliamente aceptado78 Aun así, al menos un gen,
notablemente el CHD7, ha sido asociado con la forma idiopática de escoliosis.98
Últimamente también va cobrando fuerza una nueva teoría que atribuye la causa a la
tensión anormal del ligamento filum terminale.10

En algunos casos, la escoliosis de nacimiento se produce debido a una anomalía


vertebral congénita. Sin embargo, otras fuentes hablan de que la causa más común de
la escoliosis es una asimetría de los miembros inferiores. Esto quiere decir que
hay muchas personas que durante su infancia desarrollan más una pierna que la otra,
y como consecuencia, la pelvis queda rotada para mantener los ojos en un plano
recto, ya que el cuerpo siempre busca tener la mirada recta, en un plano frontal.
La rotación de la pelvis se mantiene, por lo que la base de la columna se mantiene
también rotada, obligando a la columna a doblarse para seguir manteniendo los ojos
rectos.

Ahora es cuando la gravedad terrestre hace que la columna se doble aún más, ya que
presiona a una columna que se encuentra doblada debido a la rotación que ésta ha
hecho para mantener la posición ocular. Por este motivo es imprescindible usar el
corsé mientras el paciente se encuentre de pie o sentado, ya que en estas
posiciones es donde más se manifiesta la acción de la gravedad. Cuanto más peso
tenga la persona que padece escoliosis, más rápido aumentará la curvatura porque
mayor es la masa que soporta la columna de forma vertical.

La escoliosis secundaria a una enfermedad neuromuscular puede desarrollarse durante


la adolescencia, tal como el síndrome de la médula anclada.11 Generalmente, la
escoliosis aparece, o bien, se empeora durante el crecimiento rápido que ocurre en
la adolescencia, y es diagnosticada más comúnmente en mujeres.

Factores de riesgo
Edad: infantil, desde las 4-6 semanas de gestación a los 3 años; juvenil, desde los
4 hasta los 10 años de edad; adolescente de los 11 a los 17 años.
Miembros de la familia que hayan tenido escoliosis, ya que es una enfermedad
hereditaria.
Clasificación
La escoliosis se clasifica en tres grandes grupos dependiendo de su causa:

Escoliosis neuromuscular: debido a alteraciones primarias neurológicas o


musculares, que causan pérdida de control del tronco por debilidad o parálisis.
Escoliosis congénita: causada por malformaciones vertebrales de nacimiento.
Escoliosis idiopática: constituyen más del 80% de todas las escoliosis y su causa
es desconocida. Según la edad en que es diagnosticada, se divide en tres tipos:
Escoliosis idiopática infantil: desde el nacimiento hasta los 3 años de edad.
Escoliosis idiopática juvenil: entre los 4 y los 9 años.
Escoliosis idiopática del adolescente: entre los 10 años y la madurez esquelética.
Es más frecuente en niñas en una proporción 7:1.
Cuadro clínico
Los pacientes que han alcanzado la madurez esquelética son menos propensos a tener
una condición severa. Algunos de los casos graves de escoliosis pueden dar lugar a
la disminución de la capacidad pulmonar al ejercer presión sobre el corazón, por
ende restringiendo las actividades físicas del paciente.

Los signos de escoliosis pueden incluir:

Musculatura desigual de un lado de la columna vertebral.


Prominencias en las costillas o en la escápula, causada por la rotación de la caja
torácica en la escoliosis torácica.
Caderas o piernas de tamaño desigual.
Reflejos lentos (en algunos casos).
Dolor en los hombros.
Enfermedades asociadas
La escoliosis está a veces asociada con otras enfermedades como el síndrome de
Ehlers-Danlos (hiperflexibilidad, síndrome del "bebé hipotónico", y otras
variantes), enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, síndrome de Prader-Willi, cifosis,
parálisis cerebral, atrofia muscular espinal, distrofia muscular, disautonomía
familiar, síndrome de CHARGE, ataxia de Friedreich, síndrome X frágil,1213 síndrome
de Proteus, espina bífida, síndrome de Marfan, neurofibromatosis, conectivopatías,
hernia diafragmática congénita, hemihipertrofia, y desórdenes del eje craneoespinal
(p.ej., siringomielia, prolapso mitral, malformación de Chiari), y síndrome de la
banda amniótica.

A menudo, la escoliosis asociada con los síndromes de Marfan o Prader–Willi se


denomina escoliosis sindrómica.

Diagnóstico

Medición de la desviación vertebral en una levoscoliosis mediante el método de


Cobb.
Los pacientes con escoliosis se examinan para determinar si existe una causa
subyacente de la deformidad. Durante el examen físico, se evalúa lo siguiente:

Piel, en busca de manchas café con leche, signo indicativo de neurofibromatosis.


Pies, en caso de deformidad cavovarus.
Reflejos abdominales.
El tono muscular para medir la espasticidad.
Durante el examen, al paciente se le pide que se quite su camisa y se incline hacia
adelante. A esto se le conoce como la prueba de flexión hacia delante de Adams14 y
se realiza a menudo en estudiantes escolares. Si se nota una prominencia, se
considerará que la escoliosis es una posibilidad y se deberán tomar radiografías al
paciente para confirmar el diagnóstico. Alternativamente, se puede utilizar un
escoliómetro para diagnosticar la enfermedad.15 También se evalúa la marcha del
paciente, se examinan los posibles signos de otras anomalías (por ejemplo, la
espina bífida, evidenciada por hoyuelos, zonas cubiertas de vello, lipomas, o
hemangiomas). También se puede realizar un examen neurológico completo.

Es habitual que cuando se sospecha de escoliosis, se tomen radiografías del tórax


en planos anteroposterior/coronal, y lateral/sagital, para evaluar las curvas de la
escoliosis, además de las curvas normales de cifosis y lordosis, ya que estas
también pueden estar afectadas en personas con escoliosis. Los rayos X de la
columna en un paciente de pie, son el método estándar para evaluar la severidad y
progresión de la escoliosis, y si es de naturaleza congénita o idiopática. En
individuos en crecimiento, las radiografías seriales se obtienen en intervalos de
3-12 meses para seguir la progresión de la curvatura, y en algunos casos, se
necesita además de resonancia magnética para examinar la médula espinal.

El método estándar para evaluar cuantitativamente la curvatura es la medida del


ángulo de Cobb, el cual es el ángulo entre dos líneas, dibujado perpendicularmente
a la placa terminal superior de la vértebra más superior involucrada y la placa
terminal inferior de la vértebra más inferior afectada. Para los pacientes que
tienen dos curvas, los ángulos de Cobb se siguen para ambas curvas. En algunos
pacientes, se obtienen rayos X con inclinación lateral para evaluar la flexibilidad
de las curvas o las curvas primaria y de compensación.

Pruebas genéticas
Mediante estudios de asociación de genoma, los genetistas han identificado
marcadores de polimorfismo de nucleótidos en el ADN, los cuales se asocian
significativamente con la escoliosis idiopática del adolescente. Cincuenta y tres
marcadores genéticos han sido identificados. La escoliosis se ha descrito como una
deformidad biomecánica, cuya progresión depende de fuerzas asimétricas también
conocidas como ley de Heuter Volkmann.1617

Sobrediagnóstico en edad escolar


Existe cierto nivel de sobrediagnóstico de escoliosis en la escuela, el cual
origina daños en el bienestar de la niñez, con implicaciones éticas, sociales y
económicas.1819 Dicho sobrediagnóstico, recibe el nombre de «escuoliosis» por parte
de algunos académicos. Este término es resultado de un sincretismo lingüístico
entre las palabras «escuela» y «escoliosis» (en inglés «schooliosis»= «school» +
«scoliosis») ideado y descrito por Petr Skrabanek y James McCormick.2021 Se incluye
dentro del denominado grupo de promoción de enfermedades.22

Tratamiento

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El tratamiento médico tradicional de la escoliosis es complejo y está determinado
por la gravedad de la curvatura y la madurez esquelética, que en conjunto ayudan a
predecir la probabilidad de progresión.

Las opciones convencionales son, en orden:

Observación
Fisioterapia
Corsé dorsolumbar
Cirugía
Un creciente cuerpo de investigación científica pone de manifiesto la eficacia de
los programas de tratamiento especializado de terapia física, que puede incluir la
retirada del corsé.23 El debate en la comunidad científica sobre si la terapia
quiropráctica y físicos pueden influir en la curvatura escoliosis es complicado en
parte por la variedad de los métodos propuestos y empleados: algunos son
compatibles con más de investigación que otros.

Corsé dorsolumbar
El Bracing se hace normalmente cuando el paciente tiene el crecimiento del hueso
remanente y es generalmente aplicado para mantener la curva y evitar que progrese
hasta el punto donde se requiera cirugía. Algunas veces se prescribe para aliviar
el dolor en adultos. El Bracing implica ajustar el paciente con un dispositivo que
cubre el torso, en algunos casos se extiende hasta el cuello. El más utilizado es
un aparato ortopédico OTLS, un corsé como aparato que se ajusta a las axilas hasta
las caderas y está hecho de fibra de vidrio o de plástico. Generalmente se usa 22-
23 horas al día aplicando presión sobre las curvas de la columna vertebral. La
eficacia de la llave no sólo depende del diseño de la llave y la habilidad
ortopeda, sino en el cumplimiento del paciente y la cantidad de ropa por día. Por
lo general, los aparatos utilizados para las curvas idiopática que no son graves
como para justificar la cirugía, pero también pueden ser usados para prevenir la
progresión de las curvas más severas en niños pequeños, para ganar tiempo y
corregir antes de crecer y de realizar la cirugía al niño, lo que impediría seguir
el crecimiento en la parte de la columna afectada. Los aparatos ortopédicos pueden
causar malestar emocional y físico. La actividad física puede ser más difícil
porque la llave presiona contra el estómago, lo que dificulta la respiración. Los
niños pueden perder peso en la zona de la abrazadera, debido a una mayor presión
sobre la zona abdominal.

Las recomendaciones de la Sociedad de Investigación de la Escoliosis, son


preparárse para incluir las curvas de progreso a los casos grandes de 25 grados,
las curvas de la presentación de entre 30 y 45 grados, Risser Regístrate 0, 1, o 2
(un X-ray de medición de un área de crecimiento de la pelvis), y menos de 6 meses
desde el inicio de la menstruación en las niñas.24

La escoliosis progresiva de más de 25 ° Cobb en la aceleración del crecimiento


puberal debe ser tratada con un patrón específico, como el corsé Chéneau corsé y
sus derivados, con una media llave de tiempo de uso de 16 h / Día (23 h / Día para
asegurar el mejor resultado posible). Las últimas normas de la llave de la
construcción es la tecnología CAD / CAM. Con la ayuda de esta tecnología ha sido
posible normalizar el patrón específico aplicando el tratamiento con aparatos
ortodóncicos. Graves errores en la llave de construcción son en gran parte
descartados con la ayuda de estos sistemas. Esta tecnología también elimina la
necesidad de hacer un molde de yeso para la llave de la construcción. Las medidas
se pueden tomar en cualquier lugar y esto es simple, mientras que el procedimiento
no es comparable a la de enlucido. En Alemania CAD disponible / CAM aparatos son
conocidos como el Regnier-Chéneau-Brace, el Rigo-Chéneau-Brace, y el corsé
Gensingen según Weiss.25 Muchos pacientes prefieren la "luz Chéneau" corsé, que
tiene la mejor-brace correcciones indicadas en la literatura internacional y es más
fácil de llevar en comparación con otros aparatos en uso.2627 Sin embargo, esta
llave no está disponible para todo tipo de patrones de curva.

Brazos para escoliosis: comparación de dos llaves diferentes para el tratamiento de


la escoliosis. Incluso con la versión ligera de la llave de la misma en-brace las
correcciones se pueden lograr con la corrección de alta como con la de llaves más
grandes.
Las llaves suaves como el SpineCor, aunque aparentemente con éxito en los estudios
de los propios autores, en estudios independientes, no pudo considerarse un
éxito.282930 El SpineCore claramente es menos eficaz que el "llaves rigido" y en un
estudio que parece que el SpineCore es peor que la observación, solo.31

En la escoliosis infantil y juvenil a veces, una chaqueta de yeso aplicado temprano


puede ser usado en lugar de un aparato ortopédico. Se ha demostrado que es
posible32 para corregir permanentemente los casos de escoliosis idiopática infantil
mediante la aplicación de una serie de moldes de yeso (FED: elongación,
desrotación, flexión) aplicada sobre una estructura especializada en la tracción
correctivas, que ayuda a "molde" del niño suave los huesos y trabajar con sus
períodos de crecimiento. Este método fue iniciado por el especialista británico en
la escoliosis Min Mehta. Hoy, sin embargo las llaves CAD / CAM también están
disponibles para los niños pequeños con un cierto nivel. Por lo tanto, las
chaquetas de yeso se consideran generalmente obsoletas.25

Cirugía

Rayos X coronales de un paciente con dextroescoliosis torácica y levoescoliosis


lumbar. Los rayos X se proyectan tal que el derecho del sujeto está en la der. de
la imagen ya que el sujeto se ve desde atrás. Esta proyección es usada típicamente
por cirujanos, ya que es de esta forma en que ven a sus pacientes sobre la mesa de
operaciones.
La cirugía se suele indicar en las curvas que tienen una alta probabilidad de
progresión (es decir, más de magnitud 45 a 50 grados), las curvas que sería
estéticamente inaceptable como un adulto, las curvas en los pacientes con espina
bífida y la parálisis cerebral que interfieren con la sesión y la atención , y las
curvas que afectan las funciones fisiológicas tales como la respiración.

Cirugía para la escoliosis es realizado por un cirujano que se especializa en


cirugía de columna. Por diversas razones, generalmente es completamente imposible
enderezar una escoliosis, pero en la mayoría de los casos las correcciones dan muy
buenos resultados.

Fusión vertebral con instrumentación

Coronal X-ray de la columna anterior, después de haber sido objeto de la fusión y


la instrumentación exitosa.
La fusión espinal es la cirugía que más se realiza para la escoliosis. En este
procedimiento, el hueso (ya sea cosechado en otras partes del autoinjerto cuerpo o
de un injerto de donantes) es injertado en las vértebras de manera que cuando se
cura se va a formar una masa ósea sólida y en la columna vertebral se vuelve
rígido. Esto previene el empeoramiento de la curva a expensas de algunos
movimientos de la columna. Esto puede ser realizado desde la anterior (frontal) los
aspectos de la columna vertebral por entrar en la cavidad torácica o abdominal, o
más comúnmente realizado desde la parte trasera (posterior). Una combinación se
utiliza en los casos más graves.

Originalmente, las fusiones espinales se hicieron sin los implantes de metal. Un


reparto se aplicó después de la cirugía, generalmente bajo la tracción para tirar
de la curva lo más recto posible y mantenerla allí mientras que la fusión se llevó
a cabo. Desafortunadamente, había un riesgo relativamente alto de la pseudoartrosis
(no fusión) en uno o más niveles y corrección significativa no siempre podían ser
alcanzados.

En 1962, Paul Harrington, introduce un sistema de instrumentación de la columna


vertebral de metal, que ayudó a enderezar la columna vertebral, así como la
celebración es rígido, mientras que la fusión se llevó a cabo. El original, barra
de Harrington obsoleto opera en un sistema de trinquete, atribuida por los ganchos
de la columna en la parte superior e inferior de la curvatura que, cuando se
privaría de manivela, o enderezar la curva. Una deficiencia importante del método
de Harrington fue que no pudo producir una postura en el cráneo, estaría en la
correcta alineación con la pelvis y no se ocupa de la deformidad de rotación. Como
resultado, las partes no usado de la columna se tratan de compensar esto en el
esfuerzo de mantenerse derecho. Como la persona mayor, no se aumenta el desgaste,
la artritis de inicio temprano, la degeneración del disco, la rigidez muscular y el
dolor con la dependencia final sobre los analgésicos, cirugía adicional, la
incapacidad para trabajar a tiempo completo y la discapacidad. "FlatBack" se
convirtió en el nombre médico para una complicación relacionada, sobre todo para
aquellos que tenían escoliosis lumbar.

Los sistemas modernos espinal están tratando de resolver el desequilibrio sagital y


sin resolver los defectos de rotación por el sistema de barras de Harrington. Que
implican una combinación de varillas, tornillos, ganchos y alambres de fijación de
la columna vertebral y puede solicitar más fuerte, más seguro para las fuerzas de
la columna vertebral de la barra de Harrington. Esta técnica se conoce como la
Cotrel instrumentación Dubousset, actualmente la técnica más común para el
procedimiento.

Fusiones modernas columna por lo general tienen buenos resultados con un alto grado
de corrección y las bajas tasas de fracaso y de la infección. Los pacientes con
espinas dorsales fusionadas y los implantes permanentes tienden a tener una vida
normal con las actividades sin restricciones cuando son más jóvenes, queda por ver
si los que han sido tratados con las nuevas técnicas quirúrgicas se desarrollan
problemas a medida que envejecen. Una limitación notable de las fusiones espinales
es que los pacientes sometidos a cirugía para la escoliosis no son elegibles para
el servicio en las fuerzas armadas de países como el Reino Unido, Suecia y los
Estados Unidos.

Tornillos pediculares fusión espinal solo posterior puede mejorar la corrección de


la curva mayor a los 2 años entre los pacientes con escoliosis idiopática del
adolescente (SIA), en comparación con los instrumentos híbridos (proximal distal
ganchos con tornillos de pedículo) (65% versus 46%) de acuerdo a un estudio de
cohorte retrospectivo emparejado . [35] Las cohortes prospectivo fueron emparejados
a las cohortes retrospectivo de acuerdo a la edad del paciente, los niveles de la
fusión, el tipo de curva Lenke, y el método operativo. Los dos grupos no fueron
significativamente diferentes en lo que respecta a la edad, el tipo de curva Lenke
AIS, o de grado Riser. El número de vértebras fusionadas fueron significativamente
diferentes (11,7 + / -1,6 para el tornillo pedículo frente a 13,0 + / -1,2 para el
grupo de híbridos). Resultados de este estudio pueden estar sesgados debido al
grupo de tornillo pedículo se analiza de forma prospectiva frente a análisis
retrospectivo del grupo de instrumentos híbridos.

En caso de que la escoliosis ha causado una deformidad significativa que resulta en


un cambio de rasante costilla, a menudo es posible realizar una cirugía llamada
costoplasty (también llamado thorocoplasty) para lograr un mejor resultado
cosmético. Este procedimiento se puede realizar en cualquier momento después de una
cirugía de fusión, ya sea como parte de la misma operación o varios años después.
Normalmente es imposible para enderezar por completo y desenroscar una escoliosis,
y cabe señalar que el nivel de éxito estético dependerá de la medida en que la
columna fusionada todavía gira hacia la caja torácica. Una joroba costal es
evidencia de que todavía hay algún tipo de deformidad de rotación de la columna
vertebral.

Complicaciones
El riesgo de someterse a una cirugía para la escoliosis se estima en 5%. Las
posibles complicaciones pueden ser la inflamación de los tejidos blandos o
profundos procesos inflamatorios, trastornos respiratorios, sangrado y lesiones
nerviosas. Sin embargo, según las últimas pruebas de la tasa de complicaciones es
mucho más allá de esa tasa. Tan sólo cinco años después de la cirugía de otro 5%
requiere una nueva operación y hoy no está claro qué esperar de la cirugía de
columna en el largo plazo.3334 Teniendo en cuenta que los signos y síntomas de la
deformidad de la columna no puede ser cambiado mediante una intervención
quirúrgica, la cirugía sigue siendo un indicio de cosméticos, solo especialmente en
pacientes con Escoliosis Idiopática del Adolescente (AIS), la forma más común de
escoliosis no superior a 80 °.3335 Desafortunadamente, los efectos de la cirugía
estética no son necesariamente estable.33 En un caso, decide someterse a una
cirugía en un centro especializado debe ser preferido.

Cirugía sin fusión


Nuevos implantes han sido desarrollados que tienen por objeto retrasar la fusión
espinal y para permitir un mayor crecimiento espinal en niños pequeños. Para los
pacientes más jóvenes, cuya insuficiencia torácica pone en peligro su capacidad de
respirar y se aplica presión cardiaca significativa, los implantes de caja torácica
que empujan las costillas aparte en el lado cóncavo de la curva puede ser
especialmente útil. Estos ampliable vertical costillas prótesis de titanio (VEPTR)
proporcionan el beneficio de la expansión de la cavidad torácica y el
enderezamiento de la columna vertebral en las tres dimensiones al mismo tiempo a la
columna vertebral para crecer. La otra alternativa del niño en crecimiento es una
columna a columna creciente sistema de barras, que evita la fusión de toda la
curva, pero requiere de una cirugía semestral a través de incisiones límite para
alargar las varillas y columna vertebral. Aunque estos métodos son nuevos y
prometedores, estos tratamientos solo son adecuados para los pacientes en
crecimiento.

Sección del Filum Terminale

Esquema sección del filum terminale


Si la causa de la escoliosis se basa en una lesión neurológica (tensión anómala del
filum terminale) y no en las puramente mecánicas (que serían sus efectos) el
neurocirujano puede intervenir. El tratamiento que desde el año 1993 está dando
unos resultados esperanzadores es la Sección del Filum Terminale (SFT),36 ya que
atacaría directamente la causa de la enfermedad y no solo sus efectos. Este tipo de
intervención varía sus resultados en función del grado de afectación de desviación
de la columna, detendría su progresión y puede mejorar el desvío de la columna
vertebral especialmente si va acompañada de un adecuada fisioterapia. El
tratamiento se realiza bajo anestesia local y sedación. El paciente no precisa
corsé de corrección si las curvaturas son menores de 35-40º.

Pronóstico
El pronóstico de la escoliosis depende de la probabilidad de progresión. En
general, las curvaturas grandes tienen un mayor riesgo de progresión que las
curvaturas pequeñas, y las curvas torácicas y dobles curvas primarias tienen un
mayor riesgo de progresión que curvaturas únicas lumbares y toracolumbares. Además,
los pacientes que no han alcanzado la madurez ósea tienen un mayor riesgo de
progresión (es decir, si el paciente no ha completado el crecimiento rápido propio
de la adolescencia). También se ha determinado que el riesgo es mayor en mujeres.

Véase también
Cifoescoliosis
Cifosis
Lordosis
Malformación de Arnold-Chiari
Siringomielia
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