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ID del Beneficiario
001 Beneficiary ID BL-006-01

Formulario de Chequeo de Salud

Health Screening Form *BL00601*
Primer Nombre
002 First Name

Apellido
003 Last Name

Fecha de nacimiento Fecha de la selección Sexo

004 Birthdate D DM M Y Y 005 Date of screening D DM M Y Y 006 Gender
M F

Signos Vitales
Vital Sign

Temperatura
Peso (Kg)
007 Weight (Kg) . 012 Temperature

Pulso
Estatura (cm)
013 Pulse
008 Height (cm)

IMC (5 + años) Respiración

009 BMI (5 + years) 014 Respiration

Circunferencia de la Cabeza (cm) Presión arterial (12+ años)

010 Head Circumference (cm) 014 Blood Pressure (12+ Years)
Respiration ____ / ____
Estado de Desnutrición
011 Malnourish Status
Comentarios
015 Comments
Respiration
No Moderado
No Moderate

Leve Grave
Mild Severe

Vacunas Administradas
Immunizations Given
Por favor, indique todas las vacunas administradas hoy si no se llena una hoja de vacunación. Número de Dosis o B para el Refuerzo
016 Please indicate all vaccinations given today if an Immunization worksheet is not being completed. Dose Number or B for Booster

CÓDIGO Nombre Dosis #/B CÓDIGO Nombre Dosis #/B

Code Name Dose #/B Code Name Dose #/B

Bacillus Calmette-Guerin Meningitis

BCG MEN
Bacillus Calmette-Guerin Meningitis
Difteria, Tos Ferina, Tétanos Sarampión, Paperas, Rubéola
DPT MMR
Diphtheria, Pertussis, Tetanus Measles, Mumps, Rubella
Difteria, Tétanos Vacuna Antineumocócica Conjugada
DT PCV
Diphtheria, Tetanus Pneumococcal Conjugate Vaccine
Influenza Polio
FLU PO
Influenza Polio
Hepatitis A Rotavirus
HAE ROT
Hepatitis A Rotavirus
Hepatitis B Toxoide Tetánico
HAB TT
Hepatitis B Tetanus Toxoid
H. Influenza Tipo B Tifoidea
HIB TYP
H. Influenza Type B Typhoid
Virus del Papiloma Humano Varicela
HPV VAR
Human Papilloma Virus Varicella
Encefalitis japonesa Fiebre Amarilla
JE YF
Japanese Encephalitis Yellow Fever
Sarampión
MEA
Measles
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ID del Beneficiario
017 Beneficiary ID BL-006-01

Vacunas completas del niño

Childhood Immunizations Completed

Otra (escriba cualquier otra inmunización recibida por el niño, y cuándo)

Other (write any other immunization received by the child, and when)

Vitaminas y Desparasitación Administradas

Vitamin and Deworming Received

Vitamina A - Última Dosis Recibida

018 Vitamin A - Last Dose Received

Desparasitación - Última Dosis Recibida

019 Deworming - Last Dose Received

Historia Médica / Quirúrgica

Past Medical/ Surgical History

(Cualquier cosa relevante, incluyendo entre otras: Condición hereditaria/ congénita, discapacidades, enfermedades graves/ crónicas, accidentes, operaciones
quirúrgicas, hospitalización,infección de la piel, enfermedades familiares -que podrían influir en la salud del niño)

020 (Anything relevant, including but not limited to : Hereditary/ Congenital condition, disabilities, serious/ chronic diseases, accidents, surgical operations, hospitalization,
skin infection, family illnesses –which might influence the child’s health)

Apariencia Física
Physical Appearance

Palidez Ictericia Letárgico

021 Pallor/ Paleness 022 Jaundice 023 Lethargic

Edema/Hinchazón Problema de la piel Otra

024 Edema/ Swelling 025 Skin Problem 026 Other

Examen físico
Physical Examination

Cabeza Extremidades Superiores

027 Head 032 Superior Extremities

Tórax Extremidades Inferiores

028 Chest 033 Inferior Extremities

Abdomen Estado de Salud Mental

029 Abdomen 034 Mental Health Status

Genitourinario Signos de abuso/negligencia

030 Genitourinary 035 Signs of abuse/neglect

Extremidad
031 Extremity
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ID del Beneficiario
036 Beneficiary ID BL-006-01

Trastornos en los Sistemas Corporales

Body Systems Disturbance

Vista Sistema Circulatorio Sistema Endocrino

037 Vision 041 Circulatory System 045 Endocrine System

Auditivo Sistema Digestivo Sistema Linfático

038 Auditory 042 Digestive System 046 Lymphatic System

Piel Sistema Musculoesquelético Aparato Reproductor

039 Skin 043 Musculoskeletal System 047 Reproduction System

Sistema Respiratorio Sistema Nervioso Sistema Urinario

040 Respiratory System 044 Nervous System 048 Urinary System

Explicación
Explanation

Del Desarrollo
Developmental

(niños menores de 5 años de edad)

(children under 5 years of age)

Psicomotora evidente
049 Gross motor

Psicomotora fina
050 Fine Motor

Lenguaje
051 Language

Personal-Social
052 Personal-Social

Análisis de Laboratorio
Laboratory Test

Hemograma completo Prueba del VIH Prueba de esputo Análisis de orina

053 Full Blood Count 054 HIV test 055 Sputum test 056 Urinalysis

Análisis de heces Rayos X Otra

057 Stool Analysis 058 X-ray 059 Other

060 Findings
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ID del Beneficiario
061 Beneficiary ID BL-006-01

Interpretación y Recomendación
Interpretation and Recommendation

Hallazgos Importantes
062 Major Findings

Diagnóstico y Número de CIE, si se conoce:

063 Diagnosis and ICD Number if Known :

Terapia y Recomendación
064 Therapy and Recommendation

Credencial del examinador

Credential of Examiner

Nombre
065 Name

Aptitud
066 Qualification

FECHA
067 Date

Firma
068 Signature