Código : UADA-F-090

FORMATO Versión : 05
Fecha aprob.: 18/09/2019
SOLICITUD DE COPIAS CERTIFICADAS Página : 1 de 1

X
Nombre del solicitante: ______________________________________ Fecha: ____________

SISTEMA DE
N° NOMBRE DEL DERECHO MINERO CÓDIGO ÚNICO VISUALIZACIÓN CANTIDAD
(PÁGINAS)
1
       
2
       
3
       
4
       
5
       
6
       
7
       
TOTAL  

- Nº de constancia de
Original Caja de pago
Presenta: INGEMMET
Copia - Fecha / Hora de pago

Banco de la
Indica Datos - Monto
Nación

Nota: El solicitante deberá abonar la suma del 100% del total de las copias solicitadas
1. Antes de retirarse verifique que sus copias sean las solicitadas
2. La institución no se hace responsable de los datos erróneos al solicitar sus copias.
3. La presente solicitud, es el único comprobante para reclamar sus copias.
4. El Plazo para reclamar sus copias una vez expedidas, son 30 días calendarios

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Firma del solicitante

DNI Nº…………….........................

RUC Nº………………......................