MANEJO DEL NIÑO CON

DIARREA

Dr. Manuel S. Alfaro González

Pediatra Epidemiólogo
7 de febrero de 2012
EVALUAR AL PACIENTE CON DIARREA

Organización Panamericana de la Salud. “Tratamiento de la diarrea: Manual

Clínico para los Servicios de Salud”. Washington, D.C.: OPS, © 2008
EVALUAR AL PACIENTE CON DIARREA PARA
DETECTAR
• Estado de hidratación

• Disentería

• Diarrea persistente

• Desnutrición grave

• Otras infecciones como: neumonía, malaria y dengue

PARA EVALUAR ESTADO DE HIDRATACIÓN

• Observe:
Conducta general *
Comportamiento
Ojos Lágrimas
Boca y lengua Sed *

• Palpe:
Pliegue cutáneo *

* Signos claves
SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN GRAVE – Nivel V
• Letargia, hipotonía o inconsciencia *

• Ojos muy hundidos y secos

• Boca y lengua muy secas

• Bebe mal o incapaz de beber *

• Pliegue cutáneo desaparece muy lentamente (más de 2

segundos) *
 SIGNOS DE ALGÚN GRADO DE
DESHIDRATACIÓN – Nivel V

• Estado general: inquieto e irritable *

• Ojos hundidos, sin lágrimas cuando llora *

• Boca y lengua secas

• Sediento, bebe con avidez *

 SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN
• Estado general bueno y alerta *

• Ojos normales, no hundidos, lágrimas

presentes

• Boca y lengua húmedas

• Bebe normalmente, sin sed *

• Pliegue cutáneo desaparece rápidamente

*
 Evaluación clínica del grado de deshidratación[1]
Leve (menor 5%) Moderada (5% a 10%) Severa (mayor 10%)
• Leve disminución del • Disminución del gasto • Marcada disminución
gasto urinario urinario o ausencia de micción
• Ligero aumento de la • Sed moderada • Sed intensa
sed • Mucosas secas • Mucosas muy secas
• Leve sequedad de • Taquicardia elevada • Taquicardia severa
mucosas • Disminución de • Disminución de la
• Taquicardia leve turgencia piel turgencia piel
• Ojos hundidos • Ojos muy hundidos
• Fontanela anterior • Fontanela anterior
hundida muy hundida
• Letargia
• Frialdad de
extremidades
• Hipotensión
• Coma

Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of childhood gastroenteritis.
[1]

Canadian Paediatric Society. Paediatr Child Health Vol 11 No 8 October 2006.

• Los signos clínicos más útiles para detectar la deshidratación del 5%
fueron el tiempo de llenado capilar, turgencia cutánea anormal (signo
del pliegue) y patrón respiratorio anormal

• Las membranas mucosas secas, los ojos hundidos, y el aspecto general

decaído son moderadamente útiles en la detección de la deshidratación
del 5%

[1] Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004;291:2746–
54. ebm.bmj.com
ESTADO DESHIDRATACIÓN Y DÉFICIT DE
LÍQUIDOS

• Sin deshidratación 5%

• Algún grado de deshidratación 5 - 10%

• Deshidratación grave > 10%

 Selección de plan de tratamiento
Evaluación Tratamiento Objetivo
______________________________________________________

DH grave Plan C Rehidratación urgente con

líquidos parenterales,
complementada con SRO

Deshidratación Plan B Rehidratación con SRO en

un establecimiento de salud

Sin signos de DH Plan A Tratar de inicio en el hogar

para prevenir deshidratación
_______________________________________________________
Organización Panamericana de la Salud. “Tratamiento de la diarrea: Manual
Clínico para los Servicios de Salud”. Washington, D.C.: OPS, © 2008
 TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL

Mecanismo

• Gran mayoría de casos de diarrea las alteraciones son “en

mosaico” y se conserva el transporte de sodio acoplado a
glucosa y aminoácidos

• El principio básico es proporcionar una solución isotónica de

electrolitos, principalmente sodio, en concentración
equimolar con glucosa
 Bases para prevenir la deshidratación con
líquidos caseros
Alimento Producto de digestión Efecto
_______________________________________________
Almidón
glucosa
Sacarosa
Promueven
absorción
de sodio/agua
aminoácidos
Proteína
_______________________________________________
 Líquidos para tratamiento en el hogar
• Agua*
• SRO
• Líquidos basados en alimentos **
• Agua de arroz
• Sopas
• Bebidas de yogur
• Jugos de frutas frescas
• Agua de coco verde
• Té ligero
* Recomendaciones preparar solución de azúcar y sal. Manual de
Tratamiento de la Diarrea. OPS. Serie PALTEX.
** Adecuados cuando no se usa SRO, uno de ellos, o los alimentos deben
contener algo de sal
 COMPOSICIÓN DEL SUERO ORAL (OMS)

Sodio 90 *
NaCl 3.5 g Potasio 20
Citrato trisódico 2.9 g Citrato 10
(bic. de sodio) 2.5 g (o bicarbonato) (30)
KCl 1.5 g Glucosa 111
Glucosa anhidra 20 g Osmolaridad 311
Total 27.9 g (Con bicarbonato) 331
* mmol/L
 Comparación – SRO estándar y SRO de
osmolaridad reducida
SALES DE OSMOLA- GLUCOSA SODIO CLORURO POTASIO BASE
REHIDRA- LIDAD (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)
TACIÓN (mOsm/l)
ORAL

Estándar 311 111 90 80 20 Citrato 10

Osmolaridad 245 75 75 75 20 Citrato 10

reducida

• En niños con diarrea admitidos a hospital, la SRO de osmolaridad reducida comparada con la
SRO estándar de la OMS se asoció con menor número de infusiones intravenosas no
programadas (OR de Mantel Haenzel 0.59, IC 95% 0.45 a 0.79 – reducción del riesgo de 21 a 55%),
menor volumen de heces después de la asignación al azar y menos vómitos. No se observó
riesgo adicional de hiponatremia.
[1] Hahn S, Kim Y, Garner P. Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la
deshidratación por diarrea aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007
Número 2.

• En mayo de 2002, la OMS anunció la nueva formulación de SRO con 75 mEq/L de sodio, 75
mmol/L de glucosa, y osmolaridad total de 245 mOsm/L
 Criterios para formulaciones aceptables de SRO
OMS/UNICEF
Concentración total de (incluyendo la de glucosa) debe estar en el rango de
sustancia 200-310 mmol/L

Concentración individual de sustancias:

Glucosa Al menos igual que la de sodio pero no mayor de 111

mmol/L

Sodio Dentro del rango de 60-90 mEq/L

Potasio Dentro de rango de 5-25 mEq/L

Citrato Dentro de rango de 8-12 mmol/L

Cloruro Dentro de rango de 50-80 mEq/L

[1] Low-osmolarity oral rehydration solution (ORS). OMS/UNICEF.

http://rehydrate.org/ors/low-osmolarity-ors.htm
 REHIDRATACIÓN ORAL

PLAN A:
• TRO 10 mL/Kg por cada evacuación
• Mantener alimentación
• Educación

PLAN B:
• SRO 50 a 100 mL/Kg
• 4 a 6 (50 mL/Kg) u 8 a 12 (100 mL/Kg) porciones cada 20 a
30 minutos.
 GASTROCLISIS
• 5 gotas/Kg/minuto (15 mL/Kg/ hora)

• 10 gotas/Kg/minuto (30 mL/Kg/hora)

• 15 gotas/Kg/minuto (45 mL/Kg/hora)

• Baja tolerancia: 2 gotas/Kg/minuto (6 mL/Kg/hora)

Cambios cada 30’

Organización Panamericana de la Salud. “Tratamiento de la diarrea: Manual
Clínico para los Servicios de Salud”. Washington, D.C.: OPS, © 2008
 CASOS EN QUE LA T. R. O. NO ES EFECTIVA

1. Deshidratación grave

2. Vómitos intensos y repetidos

3. Íleo paralítico, distensión abdominal

4. Diarrea intensa (pérdida mayor a la capacidad de

ingesta)

5. Mala-absorción de glucosa
 Composición de electrolitos de soluciones
parenterales
____________________________________________________________________
Solución Contenido de electrolitos, mmol/L
Na+ K+ Cl- HCO3-

Preferida
Lactato de Ringer 130 4 109 28*

Aceptable
SSN 154 - 154 -

SS1/2N 77 - 77 -

Inaceptable
Soluciones glucosadas - - - -
_______________________________________________________________
* Lactato, se biotransforma a bicarbonato
PLAN C: REHIDRATACIÓN PARENTERAL RÁPIDA

Organización Panamericana de la Salud. “Tratamiento de la diarrea: Manual

Clínico para los Servicios de Salud”. Washington, D.C.: OPS, © 2008
PLAN C: REHIDRATACIÓN PARENTERAL RÁPIDA
• Deshidratación no grave:
Carga inicial 30 a 40 mL.k.h. Continuar con cargas de 20
mL.k.h hasta rehidratar. Eventualmente podemos pasar a
PLAN B, PLAN A o soluciones parenterales de
mantenimiento

• Deshidratación grave:
Carga inicial 40 a 50 mL/Kg/h. Continuar con cargas
progresivamente descendentes

Niños mayores de 10 Kg
400 a 600 mL/m2/hora las iniciales
200 a 400 mL/m2/hora las subsecuentes
 PLAN C: REHIDRATACIÓN PARENTERAL RÁPIDA
• Choque
Carga 20 mL/Kg en 20 minutos o menos. Continuar con cargas
similares hasta revertirlo

• Control clínico estrecho

• Aunque no hay diferencias clínicas importantes entre TRO y

TIV, los del grupo de TRO tuvieron un mayor riesgo de íleo
paralítico, mientras que los del grupo TIV se expusieron al
riesgo de la terapia IV

• Por cada 25 niños (IC 95% 14 a 100) tratados con TRO en uno
podría fallar y requerir TIV.
[1] Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Rehidratación oral versus intravenosa
para el tratamiento de la deshidratación debida a la gastroenteritis en niños (Revisión Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2
¡MUCHAS GRACIAS!