FORMATO

REPORTE DE INCIDENTE, ACTO O CONDICIÓN

SUBESTÁNDAR - IACSE
ÁREA: SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

CLASIFICACIÓN

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

No utilizar los EPP Incidente Sin Lesión

Introducir parte del cuerpo en equipo en

Desorden, Aseo Deficiente
movimiento

Uso inapropiado del equipo o herramienta Herramienta, Material o Equipo Defectuoso

No practicar orden y limpieza Protección o Barrera Inadecuada

Condición
Obstruir equipos de seguridad Sub Vías de acceso o salidas obstruidas
Acto Sub
Estándar
Estándar
No respetar las señalizaciones Pisos Húmedos

No señalizar Equipos de emergencia obstruidos

Hacer inoperativos los instrumentos de

Apilamiento inadecuado
seguridad

Otro / Especifique: Otro / Especifique:

Fecha en que sucedió : Hora en que Sucedió :

Lugar/Área donde Labor que realizaba al

Sucedió: momento del suceso:

Descripción del evento

Causas Probables del Evento / Recomendaciones para evitar que se repita

Actividades para corregir/prevenir el evento

Se le indicó a la persona que cometió el acto sub estándar que corrija su comportamiento.

Obligaciones del reportante

Entregar el reporte al área de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente

Persona que reporta:

Área de la persona que reporta: Firma de la Persona que Reporta DNI

Área de la persona que reporta: Firma de la Persona que Reporta DNI