UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FISIOTERAPIA

TUTOR/A:
CRUZ AYALA, LUIS EDUARDO
MATERIA: TÉCNICAS MANUALES II
SECCIÓN: 1T
ELABORADO POR:
1. Figueroa. M, Carlysbel. S. C.I: 26.679.085
2. Hernández, C, Erymar. G. C.I: 27.097.505
3. Ortega. S, Floranny. Y. C.I: 27.061.781
4. Sánchez. G, Amalyn. A. C.I: 27.529.582
5. Vargas. P, Ana. R. C.I: 18.627.536
SAN DIEGO, 05 DE JULIO DE 2020
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS: Martha Susana, Vázquez Flores

FECHA DE NACIMIENTO: 26/12/1967

EDAD: 54 años

TIPO SANGUÍNEO: O-

NÚMERO DE CÉDULA: 10.011.762

SEXO: M () F (X)

ESTADO CIVIL: Casada

PROFESIÓN: Contadora Pública

OCUPACIÓN: Costurera

DIRECCIÓN/DOMICILIO: Calle 122, Residencias Ankara, Prebo, Valencia edo.

Carabobo

TELÉFONO MÓVIL: (0426) 846-9003

TELÉFONO FIJO: NO/APLICA

TELÉFONO DE EMERGENCIA: (0414) 860-3045

PARENTESCO: Esposo NOMBRE DEL ESPOSO (Mario Sánchez)

MOTIVO DE LA CONSULTA: Dolor en la región cervicodorsal

DIAGNÓSTICO MEDICO: Cefalea tensional

 EXPLORACIÓN SUBJETIVA
MAPA CORPORAL:

APARICIÓN DEL DOLOR: Inicio hace dos semanas. La paciente (PTE) indica,
que el dolor comenzó después de cargar agua hasta su casa, aproximadamente 12 kilómetros
caminando.

LOCALIZACIÓN DE LOS SINTOMAS: El dolor principalmente comenzó en la

zona supraescapular y a veces se acompañaba de molestias en la región cervical, actualmente
refiere dolor sordo y no localizado en zonas supra escapular y región cervical que la dejan
sumida en un intenso “dolor de cabeza”.

ZONAS RELACIONADAS AL DOLOR:

VISTA VISTA X
ANTERIOR POSTERIOR
MIEMBRO X MIEMBRO
SUPERIOR INFERIOR
La PTE presenta dolor en el miembro superior (MMSS) en la vista posterior.
Específicamente en hombros y cuello.

INTENSIDAD DEL DOLOR:

CARACTERISTICAS DEL DOLOR:

SUPERFICIAL PROFUNDO X CONSTANTE X INTERMITENTE

LOCALIZADO IRRADIADO AGUDO CRONICO X

CALIDAD DEL DOLOR: La PTE manifiesta dolor sordo, punzante.

COMPORTAMIENTO DE LOS SINTOMAS:

FACTORES AGRAVANTES FACTORES MITIGANTES
Carga excesiva de peso, situaciones Caminatas matutinas y horas de sueño.
que la expongan a estrés como después de Indica consumo de antiinflamatorios (AINES)
hacer las compras de la casa o, al tener que prescrito cada 6 horas como control de
lavar su ropa ya que indica no poseer sintomatología dolorosa.
electrodoméstico para esta actividad.

COMPORTAMIENTO DE LOS SISTOMAS DURANTE 24 HORAS:

Matutinos: Refiere gran mejoría de la sintomatología dolorosa al despertar, además

indica mejorar significativamente al realizar las caminatas diarias de 30 minutos, dice
transcurrir la mañana sin alteraciones significativas cuando no debe dejar el hogar para
realizar compras o realizar actividades de limpieza que impliquen gran esfuerzo físico. Indica
que incluirse en grandes masas de personas que se acompañan con las altas temperaturas de
la época le hacen reflejar un intenso dolor supraescapular que dice termina en largas horas
de “dolor de cabeza”.

Vespertinos: Indica siestas diarias de 30 minutos con consumo de AINES, que ha

empleado desde hace 2 semanas para mejorar la sintomatología que dice ser de mayor
intensidad 8/10 (en la escala analógica EVA) en aparición vespertina y dice empeora debido
a altas temperaturas o ruidos fuertes. Posterior a la siesta indica significativa mejoría y
disminución del dolor.

Nocturnos: Transcurre sin novedades de importancia. Indica dolor en región

supraescapular de intensidad 2/10 (en la escala analógica EVA) que termina por controlar
con una dosis de AINES y horas de sueño nocturno.
 SALUD GENERAL:

ENFERMEDADES SI NO
TOS X
DISNEA X
DOLOR TORACICO X
MALESTAR GENERAL X
FIEBRE X
NAUSEAS O VÓMITOS X
ESTRÉS X
ANSIEDAD X
DEPRESIÓN X

PÉRDIDA DE PESO:

¿Ha observado una pérdida de peso injustificada recientemente?: SI () NO (X)

ARTRITIS REUMATOIDE:

¿Se le ha diagnosticado al paciente (o algún miembro de la familia) artritis

reumatoide?: SI () NO (X)

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: SI (X) NO ()

¿Cuál?: Indometacina

¿Por qué? Por dolor en la zona de hombros y cuello

¿Para qué? Disminuir dolor

¿Cuántas veces al día? Cuando aparece el dolor fuerte

¿Cuántas dosis? 25mg

¿Ha estado tomando anticoagulantes recientemente?: SI () NO (X)

RADIOLOGIAS Y OTRAS PRUEBAS:

¿Se le han realizado radiografías u otras pruebas médicas recientemente?:

SI () NO (X)

SIGNOS VITALES:

PRESIÓN ARTERIAL: 120/80mmHg FRECUENCIA CARDÍACA: 76ppm

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16rpm TEMPERATURA: 36,7°C

ANTECEDENTES PERSONALES (AP)

FUMADOR/A: SI () NO (X) BEBEDOR/A: SI () NO (X)

PATOLOGÍA SI NO
HIPERTENSIÓN X
ARTRITIS X
DIABETES X
OSTEOPOROSIS X
TRAUMATOLÓGICA X
QUIRÚRGICA X
OTRAS X
OBSERVACIÓN: La PTE fue diagnosticada a los 42 años de edad de Diabetes
Mellitus tipo 2, cumple con la medicación.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS: Sueño no reparador de 6 horas diarias con

nicturia de 3 veces por noche y siestas reparadoras vespertinas de media hora. Dieta
alimenticia a base de proteínas, harinas procesadas y verduras, indica 5 comidas diarias con
2 entremeses al día de frutas frescas o postres dulces y bajo consumo de carbohidratos.
Consumo diario de 3 vasos de agua de 500ml al día.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Familiares Vivo Fallecido Causa
Mamá X
Papá X Diabetes Mellitus
Hermanos (a) N/A
Hijos (a) X
ANAMNESIS:
Se trata de PTE femenino de 52 años de edad que acude a consulta fisioterapéutica
posterior a evolución de 2 semanas, a demanda física en actividad no habitual, de dolor no
localizado, sordo y profundo en la región supraescapular y cervical de intensidad 6/10 según
EVA que agrava en comportamiento vespertino a intensidad 8/10 según EVA, según indica,
debido a las exigentes actividades matutinas y a las altas temperaturas de la época que
finalmente mitiga con ingesta de AINES y siestas reparadoras de media hora cada día desde
la aparición de la sintomatología. Asiste a consulta médica 2 días posteriores a inicio de
sintomatología dolorosa. donde se diagnostica con cefalea tensional y se refiere a tratamiento
fisioterapéutico. Por lo cual es admitida en sala de fisioterapia para su evaluación.
EVALUACIÓN OBJETIVA