º

7
6
5
4
3
2
1
N

Jimmy
Augusto

Roberto Tito
Pumarayme Gonzales,
Meza Chumpitaz Edwin
Apellidos y Nombres

Villena Zamora Fabricio

Cajusol Rodríguez Cesar

Aguilar Meza Luis Alberto

Lescano Montes, Lev Yasin

Vela del águila Samuel Randy
o
Carg
Evaluación para Premiación de Seguridad

Puntaje Máximo
Ocupación
Nombre del evaluador: VICTOR RODOLFO VARGAS CORDOVA

entre sus compañeros de riesgos de seguridad Promueve la prevención

10
10
10
10
10
10
10
Usa correctamente el EPP

0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
No tener accidentes con tiempo perdido

0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
No tener amonestaciones verbal o escrita

10
10
10
10
10
10
10

0
1
0
1
0
1
0
0
1
0
0
1
Reporta incidentes y participa en AST
0
0
1

0
1
0
0
0
1
0
0
1
0
Respeta las señales preventivas de seguridad
Realiza su trabajo con orden y limpieza

0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
1

10
10
10
10
10
10
10
Trabajadores de Cuadrilla

Asiste a charlas y cursos que se le

programa

10
10
10
10
10
10
10

Cumple con las responsabilidades a su cargo

es

Demuestra colaboración y compañerismo

10
10
10
10
10
10
10
Factor

Cumple el objetivo de HH trabajadas

0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1

10
10
10
10
10
10
10
Trabajo

Cumple con los objetivos de seguridad y salud ocupacional

0
3
Cuadrilla de

10
10
10
10
10
10
10

90% de trabajadores cumplen con el requisito de premiación

0
0
0

Aplicación de seguridad y salud ocupacional en todas sus actividades

10
10
10
10
Area de Trabajo: EAF – TALLER DE SPOOL

10
10
10
10
10
10
10

Personal a su cargo sin accidentes c/tiempo perdido

0
4

10
10
10
10
10
10
10

Minima cantidad de amonestaciones a personal a su cargo

0
0
0
Supervisor / Capataz

10
10
10
10

Cumplimiento del programa de SSOMA

7
1
0
3
1
0
3
1
0
5
1
0
5
1
0
3
1
0
6
1
0053

Porcentaje % del Mes Actual

Versión: 00

Resultados
Fecha : 17/12/2020

Porcentaje % del Mes Anterior

Fecha: 08/12/2020
Código: IDO-L.18.001-1212-HFR-

Observaciones
 0
8 Fernández Ramos, Lorenzo 10 1 1 10 0 0 0 10 10 10 1 10 10 0 10 10 0 1
Giussepe 0 0 0 2
0
9 Perez Infante Cristhyan 10 1 1 10 1 1 0 10 10 10 1 10 10 0 10 10 0 1
Martin 0 0 0 0 0 4
0
1 Bolimbo Cesar Diego 10 1 1 10 1 1 0 10 10 10 1 10 10 0 10 10 0 1
0
Orlando 0 0 0 0 0 4
0
1
1
1
2
1
3
1
4

Procedimiento: Leye
nda
1) La evaluación sera para todos los trabajadores
1 Cumple
0 2) El encargado de hacer la evaluación sera el jefe inmediato del trabajador
No cumple
3) La evaluación se realizara semanalmente
4) Se colocará "10" si cumple y "0" si no cumple.
5) Las deficiencias encontradas necesariamente tienen que ser de conocimiento del evaluado
6) El Supervisor firmará el Check List y participara directamente de las soluciones del caso
7) El Dpto. HSE de la obra hará el requerimiento respectivo para la corrección de las desviaciones encontradas
8) Este documento servirá para premiar al trabajador destacado del área, cuadrilla de trabajo, supervisor o capataz.
9) Será premiado aquel que obtenga el mayor puntaje.

Firma del Jefe Inmediato Firma del Supervisor Firma del Dpto. HSE
IDOM IDOM