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N° NOMBRE DEL TRABAJADOR CEDULA FECHA DEL ACCIDENTE

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TIPO VINCULACION CARGO CIUDAD DE LA EMPRESA DIÁ EN N°
DIA DE LA SEMANA MES HORA DEL ACCIDENTE
JORNADA EN LA QUE SUCEDE
REALIZABA SU LABOR HABITUAL (SI O NO)
(NORMAL O EXTRA)
TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE FACTOR DE RIESGO
 CLASIFICACION DEL ACCIDENTE (LEVE,
CLASIFICACION DEL FACTOR DE RIESGO
GRAVE, MORTAL)
 TIPO DE ACCIDENTE (PROPIOS DEL AREA DONDE
ZONA ACCIDENTE
TRABAJO, TRANSITO, VIOLENCIA, OCURRE EL
(URBANA O RURAL)
RECREATIVO O CULTURAL, DEPORTIVO) ACCIDENTE
 CARACTERIZACION
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL OCURRIÓ DENTRO DE LA
ACCIDENTE (EN EL FURAT) EMPRESA (SI O NO)
CARACTERIZACION DE LA ACCIDENTALIDAD
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE MECANISMO DEL
TIPO DE LESIÓN
AFECTADA ACCIDENTE
NTALIDAD
AGENTE DEL
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DIAS DE INCAPACIDAD
ACCIDENTE
 ACCIDENTE
DIAS PERDIDOS EPS IPS QUE ATIENDE
INVESTIGADO
INVESTIGACION ENVIADA A LA ARL,
ACTO INSEGURO CONDICION INSEGURA
EPS, MINISTERIO DEL TRABAJO
FACTOR PERSONAL FACTOR LABORAL OCUPACION HABITUAL
 TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL
AÑOS OFICIO MESES OFICIO
MOMENTO DE AT
JORNADA (DIURNA, NOCTURNA, MIXTA,
PLAN DE ACCION
TURNOS)
FECHA DE EJECUCION ESPERADA RESPONSABLE FECHA DE SEGUIMIENTO
 Codigo: SG-SST MT
Version: 1
Fecha:

PLAN DE ACCION EJECUTADO OBSERVACIONES