Húmero

Húmero 9
quirúrgico del húmero está en la unión entre la

PRINCIPIOS GENERALES cabeza quirúrgica y la diáfisis.
Mientras que los músculos del manguito de los
Anatomía rotadores (denominados músculos intrínsecos)
Húmero proximal son responsables de la estabilidad, los mús-
El húmero proximal tiene cuatro partes prin- culos extrínsecos más voluminosos producen
cipales (que se corresponden con los cuatro los movimientos potentes del hombro. El deltoi-
centros de osificación), importantes para desdes se origina en la escápula y en la clavícula,
cribir la anatomía y las lesiones de esta región y se inserta en la tuberosidad deltoidea. Los
(fig. 9.1): músculos pectoral mayor y redondo mayor se
1. Cabeza anatómica. insertan en los bordes externo e interno del
surco bicipital, respectivamente, mientras que
2. Troquíter. el dorsal ancho se inserta en el suelo de este
3. Troquín. surco.
4. Diáfisis.
La cabeza anatómica contiene la superficie Nervios alrededor del húmero
articular humeral proximal, que se articula con proximal
la glenoides. Para reconstruir las fracturas El plexo braquial, que rodea la arteria axilar, está
humerales proximales es importante conocer situado justo medial a la apófisis coracoides y al
bien la orientación precisa de la cabeza ana- tendón conjunto (formado por el coracobraquial
tómica. Aunque la cabeza tiene una posición y la cabeza corta del bíceps) (fig. 9.2). Esta
predominantemente medial, tiene una orien- relación es importante para evitar una lesión
tación superior de 130° y anterior de 30°. vasculonerviosa involuntaria durante la cirugía,
En posición lateral a la cabeza anatómica de manera que el traumatólogo debe permanecer
están las tuberosidades (troquíter y troquín), siempre lateral a la apófisis coracoides. El plexo
separadas por el surco bicipital. El troquíter emite varios nervios que descienden muy cerca
está en la cara externa y es donde se insertan de los huesos del hombro. En concreto, el nervio
tres de los cuatro músculos del manguito de circunflejo sale del cordón posterior del plexo,
los rotadores: supraespinoso, infraespinoso atraviesa el espacio cuadrilátero (delimitado
y redondo menor. El troquín está situado por el redondo menor arriba, el redondo mayor
más anterior y es donde se inser ta el mús- abajo, la cabeza larga del tríceps medial y el
culo subescapular, el cuarto componente del húmero lateral) para llegar al cuello quirúrgico
manguito de los rotadores. La función principal del húmero, acompañado por la arteria humeral
de los cuatro músculos del manguito de los circunfleja (fig. 9.3). En este punto, el nervio y
rotadores es mantener la estabilidad de la la arteria están en profundidad al deltoides y el
articulación glenohumeral. Son estabilizadores nervio emite ramas terminales para inervar
activos (v. pág. 146) y producen «compresión el deltoides (y el redondo menor) y recoger la
de concavidad» durante los movimientos del sensibilidad de la piel en la región del «escudo»
hombro. Cuando se fracturan las tuberosidades en el brazo (v. fig. 8.19). El nervio circunflejo
suelen desplazarse con retracción y atrofia de puede lesionarse en las luxaciones o fracturas
los músculos del manguito de los rotadores de hombro y al realizar una vía de abordaje con
insertados. En efecto, una fractura desplaza- división del deltoides.
da de las tuberosidades es equivalente a una
rotura masiva del manguito de los rotadores. Vascularización de la cabeza humeral
La cabeza anatómica y las tuberosidades for- La vascularización del húmero proximal procede
man la cabeza quirúrgica del húmero. El cuello de las arterias humerales circunflejas anterior
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160 Capítulo 9: Húmero
Fig. 9.1 Anatomía ósea del húmero

proximal.
Fig. 9.2 Estructuras alrededor

del húmero proximal.
y posterior, ambas ramas de la arteria axilar en cuatro partes desplazadas en las que pierde
(fig. 9.4). Hasta ahora se consideraba que la todas sus inserciones vascularizadas.
más importante era la arteria humeral circun-
fleja anterior (y sobre todo su rama ascendente Diáfisis humeral
[arqueada], que baja por el surco bicipital) pero La diáfisis humeral se codifica 1-2 en el siste
estudios recientes indican que es más importante ma AO de clasificación de las fracturas (v. fig. 1.21)
la arteria humeral circunfleja posterior (que va con y es el segmento del húmero entre los «cuadra-
el nervio circunflejo). Existe una vascularización dos de Müller» de las metáfisis proximal y distal
adicional desde las inserciones tendinosas en (v. fig. 1.14). Tiene forma cilíndrica en la región inter-
las dos tuberosidades y en el periostio, en espe- media, con aplanamiento y ensanchamiento gradual
cial en el cálcar de la región medial del cuello. en las crestas supracondíleas en la región distal
La necrosis avascular es una complicación de una justo proximal al codo. Hay dos compartimentos
fractura humeral proximal desplazada que afecta musculares (anterior y posterior) separados por los
a la cabeza anatómica sobre todo en las fracturas tabiques intermusculares interno y externo.
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Principios generales 161
Fig. 9.3 Compartimento posterior del brazo.
superior de la glenoides (cabeza larga) y en

la apófisis coracoides (cabeza corta, junto al
coracobraquial). Atraviesa la articulación del
hombro y desciende por el brazo para cruzar la
articulación del codo antes de insertarse en
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la tuberosidad bicipital del radio. Sus funciones

son la supinación del antebrazo y la flexión del
codo, como un movimiento de sacacorchos.
En profundidad al bíceps está el músculo bra-
quial, bastante voluminoso, que tiene un origen
amplio en la cara anterior del húmero y se inser-
ta en la apófisis coronoides cubital. El bíceps,
el coracobraquial y los dos tercios internos del
braquial están inervados por el nervio mus-
culocutáneo, que sale del cordón externo del
Fig. 9.4 Vascularización de la cabeza humeral.
plexo braquial (v. fig. 3.13), atraviesa el cora-
cobraquial y desciende por el compartimento
anterior entre el bíceps y el braquial. El tercio
Compartimento anterior del brazo externo del braquial está inervado por el nervio
(fig. 9.5) radial. Por tanto, el plano internervioso que
Contiene el músculo bíceps (del latín; «dos permite acceder a la cara anterior del húmero
cabezas»). Este músculo se origina en el borde atraviesa el vientre del músculo braquial, con
Fig. 9.5 Compartimento anterior del brazo.
división entre el tercio externo y los dos tercios La cabeza externa nace en la cara posterior
internos. Los nervios cubital y mediano des- del húmero, lateral y proximal al surco del
cienden por el compartimento anterior, pero no nervio radial. La cabeza interna es profunda
inervan ningún músculo a este nivel. El nervio respecto a las cabezas larga y externa y tiene
mediano está junto a la arteria humeral, medial un origen distal al surco espiroideo, en la cara
al bíceps. El nervio cubital desciende sin pro- posterior del húmero y en los tabiques intermus-
tección por la cara interna del brazo antes de culares interno y externo. El músculo tríceps
atravesar el tabique intermuscular interno y está inervado por el nervio radial, que sale del
pasar por detrás de la epitróclea, donde es cordón posterior del plexo braquial y atraviesa
más vulnerable. el espacio triangular de la axila para entrar en
la cara posterior del brazo, donde desciende
Compartimento posterior del brazo con la arteria humeral profunda en el surco
(v. fig. 9.3) espiroideo y pasa de medial a lateral y a través
El compartimento posterior contiene el mús- del tabique intermuscular externo hasta el com-
culo tríceps (del latín; «tres cabezas»), que tiene partimento anterior, donde discurre entre los
un origen amplio en la escápula y en la cara músculos braquial y supinador largo (braquio-
posterior del húmero, y desciende a través del rradial) en el antebrazo. El nervio radial es más
codo para insertarse en el olécranon. Las tres vulnerable en dos puntos: en la cara posterior
cabezas reciben nombres algo confusos. La ca de la diáfisis humeral y en el codo. En el surco
beza larga se origina en el tubérculo infra espiroideo está apoyado directamente en el
glenoideo de la escápula y es la más interna. húmero, y las fracturas diafisarias (sobre todo
Principios generales 163
en la unión entre el tercio medio y el distal o Palpación

fractura de Holstein-Lewis, v. fig. 9.17) o el ins- Es probable la inestabilidad y la crepitación al
trumental quirúrgico utilizado durante la fijación realinear la extremidad. Se palpa el hombro y el
interna pueden lesionar el nervio. En el codo, codo para descartar una lesión asociada.
el nervio es más vulnerable al realizar una vía
de abordaje anterior del húmero distal. El plano
Movilidad
internervioso está en el interior del músculo
La exploración de la movilidad del hombro o del
braquial, mientras que la disección lateral a
codo produce dolor y aporta poca información.
este músculo expone el nervio radial, oculto
En la fase aguda es mejor explorar la movilidad
entre el braquial y el supinador largo. En la vía
de la mano y de los dedos para evaluar la función
de abordaje posterior de húmero, la disección a
neurológica.
través del tríceps es un ejercicio anatómico de
localización y protección del nervio.
Valoración vasculonerviosa
Se explora la sensibilidad de los nervios peri-
Valoración clínica del brazo féricos de la extremidad superior, con atención
doloroso (húmero) especial a los nervios axilar, mediano, radial y
La valoración clínica del hombro doloroso se des- cubital (v. figs. 3.17-3.19). Se explora el pulso
cribe en la página 129. radial y el relleno capilar en los lechos ungueales.
Si se sospecha una lesión del plexo braquial,
Anamnesis deben explorarse los miotomas y los dermatomas
Se define el motivo de consulta: ¿ha sufrido un individuales (v. fig. 3.14).
episodio traumático evidente? Un mecanismo La anomalía neurológica más frecuente en las
de alta energía, como un accidente de tráfico fracturas humerales diafisarias es la parálisis
o una caída de altura, hace pensar en la posi- del nervio radial, que se da en el 10% de los
bilidad de otras lesiones asociadas prioritarias pacientes. La lesión arterial grave es infrecuente,
(v. cap. 2). pero puede provocar un hematoma expansivo
Una lesión localizada en el brazo está causada pulsátil. Los signos característicos de lesión vas-
habitualmente por una caída simple sobre la cular aguda (v.cuadro 3.1) son poco frecuentes
mano o la extremidad superior extendida, un porque la circulación colateral es abundante.
golpe directo en el brazo o una fuerza de tor-
sión. Se pregunta por lesiones, intervenciones
quirúrgicas o problemas previos en la extremidad Valoración radiográfica del brazo
afectada. doloroso (húmero)
Radiografías
Exploración  Proyección anteroposterior (AP) de húmero:
Inspección debe incluir todo el húmero, el hombro y el
El paciente tiene dolor y muchas veces se sujeta
codo. Ante la sospecha de extensión intraar-

la extremidad con la otra mano. Puede haber ticular, deben obtenerse proyecciones especí-
tumefacción, sin equimosis al principio, aunque ficas de la articulación afectada.
después de unas horas la equimosis puede ser
extensa, con expansión por todo el brazo y alrede-  Proyección lateral de húmero: debe realizarse
dor del codo. Las heridas abiertas o la elevación con precaución. Si el técnico de radiología rota
de la piel en tienda de campaña (una fractura solo el fragmento distal (moviendo el ante-
abierta inminente) precisan tratamiento quirúrgi- brazo), el fragmento proximal no se mueve y
co. El fruncido de la piel, sobre todo en la región la rotación se transmite al foco de fractura,
anteroexterna, puede indicar una interposición ocasionando dolor y riesgo de lesión de partes
muscular entre los fragmentos de fractura, que blandas. La placa radiográfica debe colocarse
puede interferir con la consolidación. Las fractu- entre el brazo y el tórax del paciente, y hay
ras humerales proximales no suelen provocar una que rotar todo el haz radiográfico. Otra opción
deformidad aparente, a diferencia de las fracturas es realizar una proyección transtorácica, que
humerales diafisarias, que con frecuencia están muestra el desplazamiento, pero a costa de
muy desplazadas. aumentar la radiación ionizante.
desplazados. Un fragmento se considera des-

FRACTURAS HUMERALES plazado si tiene >1 cm de traslación o >45° de
PROXIMALES rotación. Un fragmento con un desplazamiento
Las fracturas humerales proximales son frecuen- menor no se considera como tal. Las fractu-
tes y representan el 5% de todas las fracturas ras pueden estar mínimamente desplazadas,
del adulto. La mayoría son estables y ocurren en dos fragmentos, en tres fragmentos o en
en personas ancianas con osteoporosis por una cuatro fragmentos. Las fracturas-luxaciones
caída de baja energía. La mayoría consolidan con son lesiones más graves y se analizan por
tratamiento no quirúrgico. En un porcentaje peque- separado.
ño (las fracturas más conminutas o inestables, o
Algunos tipos de fracturas no están repre-
en pacientes con demanda funcional alta) puede
sentados en la clasificación de Neer, pero es
ser más apropiado el tratamiento quirúrgico, aun-
importante conocerlos. La fractura impactada
que la selección de las fracturas que precisan
en valgo tiene nor malmente una bisagra
tratamiento quirúrgico sigue siendo controvertida.
perióstica medial y, a pesar del desplaza-
miento considerable de la cabeza anatómica,
Clasificación puede reducirse mediante apalancamiento
Clasificación de Neer (fig. 9.6) quirúrgico sobre esta bisagra. Este tipo de
Las fracturas humerales proximales se fractura se asocia a un riesgo bajo de necrosis
clasifican según el número de fragmentos avascular.
Fig. 9.6 Clasificación de Neer de las fracturas humerales proximales.

Fracturas humerales proximales 165
Asistencia en urgencias  TC: la TC es muy útil para planificar la recons-

trucción quirúrgica de fracturas complejas.
Características clínicas
El paciente mantiene el brazo afectado junto

Reducción cerrada (fig. 9.7)
al tórax con la muñeca sujeta por la mano
No es necesaria una reducción cerrada formal
contraria.
porque las fracturas humerales proximales
 La tumefacción no es muy pronunciada y no (fig. 9.7A) tienen tendencia a realinearse con el
hay equimosis al principio, pero después de tiempo como consecuencia de la tracción ejercida
unas horas la equimosis puede ser extensa, por el peso de la extremidad superior si se sujeta
con expansión por todo el brazo y alrededor la muñeca con un cabestrillo tipo collar con pul-
del codo. sera (fig. 9.7B).
 El fruncido de la piel en la región antero
externa puede indicar la interposición del Inmovilización y comprobación
músculo deltoides entre los fragmentos de Es una fractura dolorosa e incómoda, y no es
fractura, que puede interferir con la consoli- útil ningún tipo de férula o de yeso. Se sujeta la
dación. muñeca con un cabestrillo tipo collar con pulsera
 El paciente no puede realizar movimientos y se coloca una camisa sobre el brazo durante las
activos del hombro sin dolor. primeras semanas. Se vuelve a valorar el estado
vasculonervioso.
Características radiográficas
 Proyecciones AP y axial modificada de hom- Ingreso
bro: se observa la cabeza humeral para ase-  Fractura abierta.
gurarse de que la articulación glenohumeral
es congruente, porque una fractura-luxación  Afectación vasculonerviosa.
no debe manipularse en urgencias. En la  Fractura-luxación de la cabeza humeral.
proyección axial modificada se pone mucha
atención en la ubicación del troquíter, que Seguimiento en consulta
por lo general está desplazado en dirección  Los pacientes con fracturas humerales
posterosuperior. proximales se revisan en la consulta de
Fig. 9.7 Reducción cerrada y collar con cabestrillo: fracturas humerales proximales. A, Alineación
inicial. B, Realineación por el peso del brazo al sustentar la muñeca.
traumatología. Esto permite planificar el tra-  Fracturas abiertas.

tamiento quirúrgico si fuera necesario.  Fracturas-luxaciones.
Instrucciones al paciente  Fracturas asociadas a lesión vascular.

 Hay que informarles de que deben sacar la
muñeca del cabestrillo varias veces al día e Indicaciones relativas
iniciar los ejercicios pendulares de inmediato, Solo una minoría (alrededor del 10%) de estas
así como mover el codo, la muñeca y la mano. fracturas precisan tratamiento quirúrgico para
Deben avanzar a ejercicios de hombro tan reconstruir o sustituir la cabeza humeral. Entre
pronto como lo permita el dolor. ellas se incluyen:
 En la fase inicial puede ser difícil aliviar el  Fracturas en dos o tres fragmentos con des-
dolor. Los pacientes pueden encontrarse plazamiento >1 cm del troquíter.
más cómodos si duermen en un sillón las
2 primeras semanas más o menos, con una  Fracturas en dos fragmentos «finales» del cue-
camisa sobre el brazo para evitar la movilidad llo quirúrgico (v. fig. 1.16).
al girarse.  Fracturas en dos, tres o cuatro fragmentos
 Hay que explicar al paciente que la equimosis con desplazamiento >30° de la superficie
puede llegar al codo, el antebrazo o la mano. articular.
Los movimientos delicados de estas articula-  Fracturas con división de la cabeza (puede ser
ciones disminuyen la tumefacción. necesaria una artroplastia).
Tratamiento Técnicas quirúrgicas

Hay varias opciones de reconstrucción:
Muchos pacientes con fracturas desplazadas
consiguen una recuperación funcional satis-  Fijación percutánea: algunas fracturas pue-
factoria con tratamiento no quirúrgico. Por el den tratarse mediante reducción cerrada
contrario, muchos pacientes tratados quirúrgica- con tracción y manipulación percutánea con
mente con reducción anatómica de la fractura no agujas y palancas, y fijación percutánea
consiguen una buena recuperación funcional y con tornillo(s).
tienen dolor, rigidez y debilidad. Por esta razón,  Reducción abierta y fijación interna (fig. 9.8):
se mantiene la controversia sobre el tratamiento se han utilizado distintos tipos de placas,
quirúrgico. con preferencia reciente por las placas blo-
queadas específicas de región anatómica,
No quirúrgico que consiguen una fijación firme en hueso
Es apropiado en la mayoría de las fracturas (90%), osteoporótico.
como:  Enclavado intramedular: se han utilizado
con éxito clavos intramedulares con varias
 Fracturas con un fragmento. opciones de bloqueo proximal para estabi-
 Fracturas impactadas del cuello quirúrgico sin lizar fracturas humerales proximales que
angulación pronunciada. resultan atractivos porque la técnica es
 Fracturas en dos, tres o cuatro fragmentos percutánea.
con angulación <30° de la superficie articular  Artroplastia (fig. 9.9): ciertas fracturas no
y buen contacto cortical con la diáfisis. son apropiadas para la fijación por el gra-
 Cualquier otro tipo de fractura con factores do elevado de conminución articular o por
del paciente relevantes: edad avanzada, una reserva ósea pésima, sobre todo en
demanda funcional baja, diabetes, nefropa- ancianos. En estas circunstancias puede
tía, alcoholismo, enfermedad psiquiátrica, ser más apropiada una hemiar troplastia
demencia. primaria.
Quirúrgico Fijación con placa del húmero

Indicaciones absolutas proximal
Menos del 1% de estas fracturas precisan La técnica más utilizada es la reducción
tratamiento quirúrgico urgente. Entre ellas se abier ta y fijación con placa por una vía de
incluyen: abordaje deltopectoral o transdeltoidea. La vía
Fig. 9.8 Fractura humeral proximal: reducción abierta y fijación interna. A, Fractura en cuatro
fragmentos desplazada. B, Reducción anatómica y fijación interna.
Fig. 9.9 Hemiartroplastia. A, Fractura en cuatro fragmentos desplazada con mala reserva ósea.
B, Sustitución mediante hemiartroplastia.
deltopectoral puede ampliarse y atraviesa el troquíter. Por el contrario, la vía transdeltoidea

plano internervioso. Sin embargo, se accede a permite exponer mejor el troquíter y la fractura,
la cabeza humeral desde delante y puede ser pero obliga a identificar y a proteger con cuidado
difícil exponer la cara posterior, sobre todo el el nervio circunflejo.
TÉCNICA QUIRÚRGICA: Fijación con placa humeral proximal –

vía de abordaje deltopectoral
Preparación (fig. 9.10)
El paciente debe estar en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente, con movilidad
sin restricción de la extremidad superior. Otra opción es colocarlo en posición de tumbona
de playa, porque esto permite que el peso de la extremidad superior haga tracción. Antes de
desinfectar la piel y delimitar el campo estéril hay que comprobar que pueden obtenerse unas
proyecciones radioscópicas AP y axial modificada adecuadas.
Material
 Placa premoldeada específica para el húmero proximal con instrumental apropiado.
 Agujas de Kirschner de 1,6 mm.

Incisión (fig. 9.11)
Se coloca la palma de la mano sobre el pectoral mayor para permitir que los dedos localicen
el borde de este músculo en el intervalo deltopectoral. La apófisis coracoides se palpa
en el extremo superior del intervalo. Este intervalo tiene un trayecto oblicuo en la región
anterior del hombro hacia la inserción del deltoides. La incisión tiene una longitud de 15 cm
entre la coracoides y la tuberosidad deltoidea.
Vía de abordaje (fig. 9.12)
Plano internervioso: esta vía de abordaje aprovecha el intervalo entre los músculos deltoides
(nervio circunflejo) y pectoral mayor (nervios pectorales interno y externo).
Se identifica el intervalo deltopectoral. Normalmente se ve como una franja de tejido
graso en cuyo interior está la vena cefálica. Se emplea disección roma medial a la vena,
ligando sus ramas según sea necesario (fig. 9.12A). En el lado interno, el tendón conjunto
(origen común de los músculos coracobraquial y cabeza corta del bíceps) es una referencia
importante. Marca el límite de seguridad del campo quirúrgico, porque el nervio circunflejo
y el plexo braquial están mediales al tendón (fig. 9.12B). El nervio musculocutáneo
entra en el tendón por su cara posterior, 5 cm por debajo de la punta de la coracoides,
y una tracción excesiva de este tendón puede dañar el nervio. La fascia clavipectoral
está en profundidad al pectoral mayor, sobre el subescapular y el tendón conjunto,
y se abre en línea con el borde externo del tendón conjunto. El tendón del pectoral mayor
cruza el campo quirúrgico hasta insertarse en la cara externa del surco bicipital. Puede
desinsertarse parcialmente en su borde superior. Las adherencias bajo el acromion
y el deltoides se rompen con un dedo y se identifican los fragmentos de fractura. Puede
levantarse la inserción del deltoides para exponer la cara externa del húmero para colocar
la placa. El músculo subescapular está en la base de la herida quirúrgica y su borde
inferior determina el nivel del nervio circunflejo.
Reducción abierta (fig. 9.13)
Se identifican y se limpian los fragmentos de fractura. Las dos tuberosidades se fijan
con suturas transóseas de material no reabsorbible (fig. 9.13A). Esto permite separar
las tuberosidades y al «abrir las puertas» se observa la cabeza anatómica del húmero.
Se levanta la cabeza y se reduce con agujas o escoplos, con cuidado de conservar una
bisagra de partes blandas en el lado interno. Para que la reducción sea adecuada es
necesaria una alineación anatómica del cálcar medial y una corrección de la orientación
en varo o en valgo de la superficie articular. Normalmente es necesario desplazar el
fragmento distal en sentido lateral para completar la reducción, y un rodillo en la axila
puede actuar como punto de apoyo muy útil. La reducción se mantiene de manera
provisional con agujas de Kirschner. Es habitual que quede un defecto residual, que
debe rellenarse con injerto óseo estructural o con sustituto de injerto óseo. Las
«puertas se cierran» juntando las tuberosidades y atando las suturas transóseas entre
sí (fig. 9.13B).
Fijación interna – estabilidad absoluta (fig. 9.14)

A continuación se coloca en la cara externa del húmero una placa preconformada bloqueada.
La placa no debe sobresalir del borde superior del troquíter porque chocaría con el acromion.
Una posición más baja permite también colocar los tornillos bloqueados más bajos justo por
encima del cálcar y penetrar en profundidad en la cabeza, donde agarran mejor.
Restricciones postoperatorias
Movilidad: la movilidad del hombro se limita a ejercicios pendulares durante 6 semanas.
Se enseña al paciente a dejar colgando el hombro hacia abajo con libertad mientras se inclina
hacia delante, y a dejar que el hombro se mueva con suavidad hacia delante y hacia atrás
como un péndulo para lavarse. Se permite la movilidad activa completa del codo, la muñeca
y los dedos.
Carga: los pacientes pueden utilizar la mano para comer, pero no deben levantar más peso
hasta lograr la consolidación.
Fig. 9.10 Posición en tumbona de playa.
Fig. 9.11 Incisión deltopectoral.

Fig. 9.12 Vía de abordaje deltopectoral.
Fig. 9.13 Reducción abierta de una fractura humeral proximal.
Fig. 9.15 Incisión para la vía de abordaje

Fig. 9.14 Fijación interna de una fractura transdeltoidea.
humeral proximal.
TÉCNICA QUIRÚRGICA: Fijación con placa humeral proximal –

vía de abordaje transdeltoidea
La incisión curva se centra en la cara externa del acromion y se extiende en sentido anterior
y posterior hacia la axila siguiendo las líneas de Langer.
No hay plano internervioso. Las fibras anteriores del deltoides están inervadas por el nervio
circunflejo que pasa en sentido posteroanterior en el cuello quirúrgico del húmero. Conviene
identificar el nervio y la arteria humeral circunfleja posterior acompañante para protegerlos

y evitar la denervación del deltoides anterior.
Se identifica el tabique como una banda amarilla de tejido conjuntivo que empieza cerca del
ángulo anteroexterno del acromion (fig. 9.16A). Este tabique se abre en una longitud de 6 cm.
El deltoides puede desinsertarse más proximalmente mediante disección incisiva subperióstica
del tendón respecto al acromion anterior. El traumatólogo introduce el dedo en la hendidura
y avanza en sentido distal a lo largo de la cara externa del húmero hasta llegar al nervio
circunflejo, que se palpa como un fascículo de fibras transversales a unos 8 cm del acromion,
en vez de como una estructura compacta. Se rodean con una cinta elástica vascular y se
protegen.
Reducción abierta
Se identifican las tuberosidades y se fijan con suturas transóseas para poder retraerlas
y exponer la cabeza anatómica (fig. 9.16B). Después se reduce la cabeza antes de «cerrar
las puertas» igual que antes.
Fijación interna – estabilidad absoluta
La placa se coloca deslizándola hacia abajo por la cara externa del húmero bajo el nervio
circunflejo. La cabeza humeral se repara por encima del nervio y se colocan tornillos en la
diáfisis humeral por debajo del nervio. Los tornillos diafisarios pueden colocarse a través
de la hendidura creada o a través de otra hendidura que se hace en el deltoides distal al
nervio.
Fig. 9.16 Vía de abordaje transdeltoidea. Véanse los detalles en el texto. T, troquíter; Tq, troquín.
Asistencia ambulatoria
Fractura humeral proximal
con tratamiento conservador
Resumen de asistencia ambulatoria
Semana Exploración Radiografías Notas adicionales
1 Estado vasculonervioso AP de hombro Empezar ejercicios
pendulares
Inspección de la herida Proyección axial
modificada
Comprobar fruncido
de la piel
6 Valoración del manguito AP de hombro Empezar ejercicios activos
de los rotadores cuando hayan consolidado
Proyección axial
las tuberosidades
modificada
12 AP de hombro Si consolidación clínica
y radiográfica, se inicia
Proyección axial
fisioterapia
modificada
Valoraciones adicionales cada 4 semanas si retraso de consolidación.
Plazo medio de consolidación = 8 semanas
Fracturas humerales proximales con tratamiento quirúrgico

El protocolo en consulta puede ser diferente, determinado a criterio del traumatólogo que ha operado
al paciente.
COMPLICACIONES
Tempranas
Locales Lesión vasculonerviosa: el plexo braquial y la arteria axilar y sus ramas pueden
lesionarse al producirse la fractura o durante el tratamiento quirúrgico.
Pérdida de reducción: el hueso osteoporótico o conminuto tiene riesgo
de colapso, y esto puede provocar que los tornillos bloqueados en la región
subcondral «sobresalgan» en la articulación.
Infección: puede afectar a la propia articulación del hombro y puede ser muy
difícil de erradicar.
Lesión nerviosa: el nervio circunflejo es el más vulnerable a una lesión
intraoperatoria con una vía de abordaje transdeltoidea, que produce pérdida
de sensibilidad en la región del «escudo» en el brazo y debilidad para la
flexión y la abducción del hombro. El nervio musculocutáneo puede dañarse
si se separa con demasiada fuerza el músculo coracobraquial y esto produce
debilidad para flexionar el codo.
Generales Lesión intratorácica o axilar: la penetración accidental de agujas o brocas
más allá de la cabeza humeral puede dañar el vértice pulmonar (neumotórax),
los vasos axilares o el plexo braquial.
Fracturas humerales diafisarias 173
COMPLICACIONES (cont.)
Tardías
Locales Seudoartrosis: sobre todo en fracturas del cuello quirúrgico con dos fragmentos
e interposición de partes blandas.
Consolidación desalineada: es especialmente problemática si el troquíter
está desplazado porque produce disfunción del supraespinoso y pinzamiento
subacromial.
Necrosis avascular: la necrosis segmentaria de los fragmentos
desvascularizados de la cabeza anatómica es frecuente en las fracturas
desplazadas. Suele ser un hallazgo radiográfico en un paciente asintomático
y es habitual la revascularización espontánea. Sin embargo, si se colapsa
la cabeza, puede ser necesaria una hemiartroplastia.
Capsulitis adhesiva: la rigidez del hombro (hombro congelado) es frecuente
después de una fractura o de una intervención quirúrgica y puede prevenirse
mediante movilización activa temprana del hombro. Después de la
consolidación de la fractura, el estiramiento activo-asistido y pasivo es por
lo general efectivo. Los casos persistentes se tratan mediante artrografía
de distensión en la que se inyecta a presión medio de contraste radiográfico
y solución salina en la articulación del hombro para provocar una distensión
capsular.
FRACTURAS HUMERALES Fracturas con epónimo

La fractura de Holstein-Lewis se expone por
DIAFISARIAS separado porque se localiza en el tercio distal del
Estas fracturas humerales tienen una distribución húmero en la región donde el nervio radial atravie-
bimodal característica en mujeres ancianas (por sa el tabique intermuscular externo (fig. 9.17).
una caída sobre el brazo) y en varones jóvenes A este nivel, el nervio no puede adaptarse al
(por un accidente deportivo o un golpe directo). La movimiento de los extremos óseos fracturados
mayoría son fracturas transversas o espiroideas y se lesiona en un 25% de los pacientes; en las
tipo A y <5% son fracturas abiertas. fracturas humerales diafisarias, sin embargo la
incidencia global es del 10%.
El húmero es un hueso tubular largo, igual que
el fémur o la tibia. Sin embargo, a diferencia de

estos huesos de la extremidad inferior, es más Asistencia en urgencias
pequeño, está bien cubierto por músculo vascula- Características clínicas
rizado, no soporta carga y está sometido regular-  El paciente tiene dolor y sujeta la extremidad
mente a fuerzas rotacionales en vez de axiales. superior, que puede estar deformada. Puede
Estas características biomecánicas hacen que haber tumefacción y cierto acortamiento del
el tratamiento de las fracturas humerales sea brazo.
bastante diferente.
 La equimosis puede estar ausente al principio.
 Hay que explorar las abrasiones y descartar
Clasificación una fractura abierta.
Clasificación AO  Es probable la inestabilidad y la crepitación al
En la figura 1.22 se muestra la clasificación AO realinear la extremidad superior. Debe explo-
de las fracturas humerales diafisarias. rarse el codo y el hombro.
 Debe realizarse una exploración meticulo- Los signos de disfunción vascular aguda
sa de la función del nervio radial porque de la extremidad (v. cuadro 3.1) son infre-
está alterada en el 10% de estos pacientes cuentes porque la circulación colateral es
(v. «Complicaciones» más adelante). La abundante.
lesión arterial grave es infrecuente, pero
puede provocar un hematoma expansivo. Características radiográficas
 Radiografías AP y lateral de húmero: deben
incluir la articulación proximal (hombro) y
la distal (codo). Las fracturas de la diáfisis
humeral tienen un desplazamiento caracte-
rístico, determinado por la localización de
la fractura en relación con la inserción del
deltoides.
Proximal a la inserción del deltoides:
el fragmento proximal se desplaza
en aducción por acción del pectoral
mayor y del dorsal ancho, mientras
que el fragmento distal se lateraliza
y se acorta por acción del deltoides.
Distal a la inserción del deltoides: el
fragmento proximal está en aducción
por acción del deltoides, mientras que
el fragmento distal se medializa y acorta
por acción de los músculos de los
compartimentos anterior y posterior.
Inmovilización y comprobación
(fig. 9.18)
Hay tres opciones de tratamiento inicial de las
fracturas humerales diafisarias:
 Férula en U: para proteger e inmovilizar la frac-
tura en la fase aguda (v. pág. 66 y fig. 9.18A).
 Yeso colgante: puede emplearse como trata-
miento definitivo, aplicando tracción mediante
la gravedad para realinear la fractura. Se usa
poco en la actualidad, porque es incómodo
Fig. 9.17 Fractura de Holstein-Lewis. y precisa mucha colaboración del paciente.
Fig. 9.18 Inmovilización de la diáfisis humeral. A, Férula en U. B, Yeso colgante. C, Ortesis

funcional.
Las fracturas desplazadas por lo general se Técnicas quirúrgicas

tratan quirúrgicamente y las fracturas con des- Hay tres opciones de estabilización quirúrgica
plazamiento mínimo pueden tratarse con una del húmero:
ortesis funcional (fig. 9.18B).
1. Reducción abierta y fijación interna con placa
 Ortesis funcional (Sarmiento): es la mejor y tornillos (v. pág. 66 y fig. 9.19): es la más
opción en la mayoría de las fracturas. Prime- utilizada. Permite conseguir la reducción
ro se coloca una férula en U, que se cambia anatómica directa y la compresión de la
por una ortesis funcional a las 2 semanas fractura. No afecta al codo ni al hombro. Las
aproximadamente. Este tipo de ortesis puede vías de abordaje quirúrgico más utilizadas
quitarse para lavarse y permite ajustar la com- son:
presión al bajar la tumefacción (fig. 9.18C).
a. Posterior: permite una exposición excelen-
Después de cualquiera de estas opciones de te del húmero distal; se describe más ade-
inmovilización, se vuelve a valorar el estado vas- lante. No permite la ampliación proximal al
culonervioso y se repiten las radiografías. hombro.
b. Anteroexterna: es una prolongación de
Ingreso la vía de abordaje deltopectoral descrita
 Fracturas abiertas.
antes. En el tercio medio y distal del húme-
 Alteración vasculonerviosa. ro, el hueso está cubierto por el supinador
largo y el plano internervioso está entre
Seguimiento en consulta el tercio externo (nervio radial) y los dos
Las fracturas humerales diafisarias se revisan tercios internos (nervio musculocutáneo)
en la consulta de traumatología en 1 semana. de este músculo.
Instrucciones al paciente
 Los pacientes con una férula en U deben ser
informados de la posibilidad de complicacio-
nes relacionadas con la férula. Este tipo de
férula proporciona comodidad, pero puede ser
pesada y complicada.
 El paciente debe realizar ejercicios de movili-
dad con la mano y la muñeca.
Tratamiento
No quirúrgico
La mayoría de las fracturas humerales se tratan
con una ortesis funcional y consolidan aproxi-
madamente en 9 semanas. En un 10% de estas
fracturas está indicado el tratamiento quirúrgico.
Quirúrgico
Las indicaciones son:
 Fracturas abiertas.
 Paciente politraumatizado.
 Extremidad con alteración vascular o hemato-
ma expansivo.
 Desplazamiento notable, con límites acep-
tables determinados por las necesidades
funcionales del paciente, pero como norma
general hasta 30° de angulación en cualquier
dirección y 3 cm de acortamiento. Fig. 9.19 Fractura humeral diafisaria: reducción
 Fracturas segmentarias o intraarticulares. abierta y fijación interna.
2. Enclavado intramedular anterógrado: puede ser la necesidad de enterrar el extremo proximal

más apropiado en las fracturas segmentarias del clavo para evitar el pinzamiento subacro-
(porque en caso contrario es necesaria una mial y la lesión del manguito de los rotadores.
exposición y una disección de partes blan- La complicación principal de esta técnica es el
das amplia) y en las fracturas patológicas. El dolor de hombro por lesión del manguito de los
paciente se coloca en posición de tumbona de rotadores. Los tornillos de bloqueo proximales
playa. Se hace una incisión pequeña justo late- están cerca del nervio circunflejo y los tornillos
ral al acromion. Se divide el deltoides y se abre de bloqueo distales, cerca del nervio mediano
el tendón supraespinoso mediante disección y de la arteria humeral.
incisiva. El punto de entrada se identifica en el 3. Enclavado retrógrado: esta técnica puede dis-
borde del cartílago articular con guiado radios- minuir los daños en el hombro y en el man-
cópico. Se usan fresas de diámetro creciente guito de los rotadores mediante un punto de
para preparar el canal antes de introducir el entrada distal en la fosa olecraniana. El punto
clavo. Después se realiza el bloqueo proximal de entrada es estrecho y hay riesgo de propa-
y distal del clavo. Uno de los inconvenientes es gación de una fractura y de dolor de codo.
TÉCNICA QUIRÚRGICA: Fijación con placa diafisaria humeral –

vía de abordaje posterior
Preparación (fig. 9.20)
El paciente se coloca en decúbito lateral, con el brazo lesionado arriba y el codo flexionado
sobre un soporte. Se colocan soportes en la pelvis para asegurar al paciente. Se comprueba
que pueden obtenerse imágenes radioscópicas adecuadas.
La incisión es longitudinal, a lo largo de la cara posterior del brazo. La longitud y el punto
de entrada dependen de la localización de la fractura.
Plano internervioso: no hay un plano internervioso real porque se divide el tríceps, que está
inervado al completo por el nervio radial. Sin embargo, no hay riesgo de denervación del tríceps
porque la inervación es proximal.
Después de una disección incisiva a través del tejido subcutáneo, se observa la fascia
del tríceps. Se abre la fascia en línea con la herida, directamente sobre el músculo. Se
identifica el intervalo entre la cabeza larga y externa del tríceps y se hace una disección roma
entre ambas. Para esto es muy útil usar un par de separadores de Langenbeck (fig. 9.22A).
Se identifica y se protege el nervio radial en su trayecto con la arteria humeral profunda en
el surco espiral. Se usa una disección incisiva para completar la división distal de las cabezas
larga y externa del tríceps. El nervio radial se moviliza con delicadeza para dividir con seguridad
la cabeza interna del tríceps, y se hace un corte hasta llegar al hueso en la línea media
para exponer el húmero y la fractura (fig. 9.22B).
Reducción abierta
Se limpian y se reducen los extremos de la fractura. Se realiza una estabilización provisional
con pinzas de sujeción.
Fijación interna – estabilidad absoluta (v. fig. 9.19)
Se aplica compresión a la fractura y a los fragmentos en ala de mariposa. Normalmente
se utiliza una placa de compresión dinámica de 4,5 mm, pero si el húmero es pequeño
puede ser apropiada una placa de compresión dinámica de 3,5 mm de grosor. Debe realizarse
una fijación en 6-8 puntos corticales (3-4 tornillos) por encima y por debajo de la fractura.
Restricciones postoperatorias
Movilidad: los movimientos libres del hombro y del codo pueden iniciarse pronto.
Carga: los pacientes pueden utilizar la mano para comer, pero no deben levantar más
peso hasta la consolidación.
Fig. 9.20 Posición en decúbito lateral.
Fig. 9.21 Fijación con placa humeral posterior: incisión.

Fig. 9.22 Fijación con placa humeral posterior: vía de abordaje posterior.
Asistencia ambulatoria
Tratamiento no quirúrgico
de las fracturas humerales diafisarias
2 Estado vasculonervioso AP y lateral Poner ortesis funcional
de húmero
Retirada de férula en U Empezar ejercicios
pendulares del hombro,
movilidad completa del codo
8 AP y lateral Empezar fisioterapia
de húmero
Disminuir el uso de collar
con pulsera
12 AP y lateral Permitir movilidad
de húmero sin restricción
Si consolidación clínica
fisioterapia
Valoraciones adicionales cada 4 semanas si retraso de consolidación
Tratamiento quirúrgico de las fracturas

humerales diafisarias
1 Estado vasculonervioso AP y lateral Sin limitación de movilidad
de húmero activa, pero con restricción
Inspección de la herida
de carga
10 AP y lateral Permitir movilidad
de húmero sin restricción
Si consolidación clínica
fisioterapia
Valoraciones adicionales cada 4 semanas si retraso de consolidación
Rotura de la cabeza larga del bíceps (lesión proximal en el hombro) 179
COMPLICACIONES
Tempranas
Locales Lesión del nervio radial: la parálisis radial inicial no es indicación
de exploración quirúrgica. Un empeoramiento de la parálisis o una
parálisis que aparece después del tratamiento quirúrgico precisan
habitualmente exploración. La mayoría de las parálisis del nervio radial
son lesiones con continuidad del nervio (neurapraxia o axonotmesis;
v. pág. 50) y desaparecen de manera espontánea en 3-4 meses.
Tardías
Locales Seudoartrosis: hasta en el 10% de estas fracturas. Puede ser necesaria
reducción abierta y fijación interna.
Consolidación desalineada: aunque evidente en las radiografías, suele
tener poca repercusión funcional porque la amplitud de movimientos
del hombro compensa la deformidad.
 La palpación permite determinar si la inser-

ROTURA DE LA CABEZA LARGA ción del tendón del bíceps en el radio está
DEL BÍCEPS (LESIÓN PROXIMAL indemne y descartar otras lesiones en el hom-
EN EL HOMBRO) bro, el húmero y el codo.
La rotura de la cabeza larga del bíceps puede ser
Características radiográficas
de dos tipos:
 Radiografías AP y axial modificada de hombro:
 Rotura por abrasión: en ancianos se asocia a pueden ser necesarias para descartar una
tenopatía del manguito de los rotadores. La fractura.
cabeza larga del bíceps con cambios degene-  Ecografía: el diagnóstico suele ser evidente
rativos suele producir dolor antes y la rotura mediante exploración clínica, pero la ecografía
completa puede asociarse a mejoría del dolor. puede ser útil si hay dudas.
 Rotura traumática: en personas jóvenes al

levantar mucho peso. Produce un dolor inten- Inmovilización
so asociado a veces a un «chasquido» audible. Se coloca un cabestrillo tipo collar con pulsera
La equimosis aparece de manera gradual a lo y se administra analgesia.
largo de varias horas.
Asistencia en urgencias
 El «signo de Popeye» se produce porque el
vientre muscular de la cabeza larga se contrae
y aumenta de volumen en la región anterior
del brazo (fig. 9.23).
 Hay que confirmar que la tumefacción se debe
al vientre muscular del bíceps y no a la piel
o al hueso, por ejemplo. Fig. 9.23 Signo de Popeye.
Seguimiento en consulta  El paciente puede realizar flexión activa del

 Los pacientes deben ser reevaluados en la con- codo porque el músculo braquial permanece
sulta para descartar una lesión del manguito indemne.
de los rotadores y valorar la indicación de una
tenodesis del bíceps (sutura quirúrgica de Características radiográficas
la cabeza larga del bíceps en el surco bicipital  Radiografías AP y lateral de codo: pueden ser
de la cabeza humeral). necesarias para descartar una fractura.
 Ecografía: el diagnóstico suele ser evidente
mediante exploración clínica, pero la ecografía
AVULSIÓN DEL TENDÓN puede ser útil si hay dudas.
DEL BÍCEPS (LESIÓN DISTAL
EN EL CODO) Inmovilización
Se coloca un cabestrillo tipo collar con pulsera
En el codo, el tendón del bíceps puede sufrir una y se administra analgesia.
avulsión de su inserción en la tuberosidad bicipi-
tal del radio. Los pacientes suelen ser varones
mayores de 35 años que practican culturismo o Ingreso
levantan mucho peso. El paciente debe ser valorado por el traumatólogo
para evaluar la reparación de la lesión porque se
pierde aproximadamente la mitad de la fuerza
Asistencia en urgencias de supinación y un tercio de la fuerza de flexión
del codo.
 Prominencia del vientre muscular del bíceps,
pero no tanta como en la rotura de la cabeza Tratamiento
larga. La equimosis suele ser mínima.
La mayoría de estas lesiones afectan a varo-
 Dolor a la palpación justo proximal al pliegue nes en edad laboral y pueden repararse. La
del codo y tumefacción dolorosa sobre el intervención quirúrgica se realiza con anestesia
vientre muscular del bíceps. general. Se hace una incisión transversal en
 Hay que intentar definir si el tendón del bíceps la fosa anterior del codo. La zona de avulsión
está presente o ausente. Se empieza en el del tendón suele ser evidente y puede pasarse
lado sano y, con el codo flexionado, se pre- un dedo sobre este para tocar la tuberosidad
siona con el índice en el lado interno de la bicipital expuesta. Se recupera el extremo tendi-
fosa anterior del codo y se desliza hacia fuera noso avulsionado y se fija con puntos de tracción
intentando notar el borde bien definido del provisionales. Se perfora un orificio (o varios) en
tendón del bíceps. Se compara con el lado la tuberosidad radial y se fija el tendón con un
lesionado: una ausencia clara del tendón con dispositivo de botón con sutura, arpón o suturas
dolor es diagnóstica. transóseas.

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Húmero 9

quirúrgico del húmero está en la unión entre la

Fig. 9.1 Anatomía ósea del húmero

Fig. 9.2 Estructuras alrededor

Fig. 9.3 Compartimento posterior del brazo.

superior de la glenoides (cabeza larga) y en

la tuberosidad bicipital del radio. Sus funciones

Fig. 9.5 Compartimento anterior del brazo.

en la unión entre el tercio medio y el distal o Palpación

codo. Ante la sospecha de extensión intraar-

desplazados. Un fragmento se considera des-

Fig. 9.6 Clasificación de Neer de las fracturas humerales proximales.

Asistencia en urgencias  TC: la TC es muy útil para planificar la recons-

traumatología. Esto permite planificar el tra-  Fracturas abiertas.

Instrucciones al paciente  Fracturas asociadas a lesión vascular.

Tratamiento Técnicas quirúrgicas

Quirúrgico Fijación con placa del húmero

deltopectoral puede ampliarse y atraviesa el troquíter. Por el contrario, la vía transdeltoidea

TÉCNICA QUIRÚRGICA: Fijación con placa humeral proximal –

 Agujas de Kirschner de 1,6 mm.

Fijación interna – estabilidad absoluta (fig. 9.14)

Fig. 9.10 Posición en tumbona de playa.

Fig. 9.11 Incisión deltopectoral.

Fig. 9.12 Vía de abordaje deltopectoral.

Fig. 9.13 Reducción abierta de una fractura humeral proximal.

Fig. 9.15 Incisión para la vía de abordaje

TÉCNICA QUIRÚRGICA: Fijación con placa humeral proximal –

identificar el nervio y la arteria humeral circunfleja posterior acompañante para protegerlos

Fracturas humerales proximales con tratamiento quirúrgico

FRACTURAS HUMERALES Fracturas con epónimo

el fémur o la tibia. Sin embargo, a diferencia de

Fig. 9.18 Inmovilización de la diáfisis humeral. A, Férula en U. B, Yeso colgante. C, Ortesis

Las fracturas desplazadas por lo general se Técnicas quirúrgicas

fracturas está indicado el tratamiento quirúrgico.

2. Enclavado intramedular anterógrado: puede ser la necesidad de enterrar el extremo proximal

TÉCNICA QUIRÚRGICA: Fijación con placa diafisaria humeral –

Fig. 9.20 Posición en decúbito lateral.

Fig. 9.21 Fijación con placa humeral posterior: incisión.

Tratamiento quirúrgico de las fracturas

 La palpación permite determinar si la inser-

 Rotura traumática: en personas jóvenes al

Seguimiento en consulta  El paciente puede realizar flexión activa del

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