PERMISO TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

FSSO - 047

FECHA DE EMISIÓN DEL PERMISO: VALIDEZ DEL PERMISO: FECHA: HORA: DESDE: HASTA:
EMPRESA EN LA CUAL SE REALIZARA TRABAJO: ________________________________________________________________
SITIO ESPECÍFICO DEL TRABAJO: _______________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR: ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

El Sr.__________________________ en su calidad de _________________________autoriza la ejecución del trabajo en espacio confinado arriba

mencionado, al trabajador: ___________________________________ identificado con cédula de ciudadanía número: ________________________
A. N° DE ORDEN DE TRABAJO:____________

B. PELIGROS EN EL TRABAJO: C. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL:

SÍ NO
DEFICIENCIA DE OXIGENO (menos del 19,5%) a) Casco de Seguridad
EXCESO DE OXÍGENO (más del 23,5%) b) Guantes de __________
GASES O VAPORES INFLAMABLES (más del 10% de flamabilidad) c) Botas de Seguridad
PARTICULAS DE POLVO INFLAMABLES d) Gafas de Seguridad
PELIGROS MECÁNICOS e) Protector auditivo
GASES O VAPORES TÓXICOS (nivel mayor al límite permisible) f) Overol
CHOQUE ELÉCTRICO g) Mascarilla con filtro
MATERIALES PELIGROSOS PARA LA PIEL h) Arnés y Línea de vida
ATRAPAMIENTO SE REQUIEREN EQUIPOS DE COMUNICACIÓN El equipo de comunicación se encuentra
CAIDAS A NIVEL Y/O DESNIVEL funcionado:
OTROS: Buen estado y buena señal: SI____ NO ___

D. PREPARACIÓN PARA LA ENTRADA: E. MEDIDAS PREVENTIVAS DURANTE LABOR:

EXISTEN RIESGOS DE INCENDIOS a) _______________________________________
NOTIFICÓ A LOS DEMÁS DPTOS. DE LA SUSPENSIÓN DE ENERGIA b) _______________________________________
SE COLOCARON LOS AVISOS c) _______________________________________
SE PURGÓ, LIMPIÓ EL ESPACIO, VENTILÓ d) _______________________________________
SE COLOCARON BRIDAS e) _______________________________________
SE REQUIEREN PERMISOS DE TRABAJOS ADICIONALES
SE REALIZÓ LA NOTIFICACIÓN DE RIESGOS A LOS TRABAJADORES

F. PRUEBA DE GASES
Sustancia Condiciones aceptables Hora/Resultado Hora/Resultado Hora/Resultado Hora/Resultado
Oxígeno minimo Mayor 19,5%
Oxígeno maximo Menor 23,5%
Inflamabilidad Menor10% LEL
H2S Menor 10 ppm
CL2 Menor 0,5 ppm
CO Menor 35 ppm
SO2 Menor 2 ppm
Calor *F / * C
Otro

PRUEBA DE GASES REALIZADA POR: _____________________________________ _____________________________

NOMBRE FIRMA

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

RESPONSABLE DE LOS TRABAJADORES Y LABOR: __________________________________________________

Nombre completo y firma

Trabajador que ejecuta la actividad: ___________________________________ AUTORIZADO POR: ___________________

Nombre completo y firma
PARA SER LLENADO AL CONCLUIR EL TRABAJO
FECHA Y HORA DE FINALIZACIÓN: ________________________ APROBADOEL TRABAJO A SATISFACCION: SI______ NO ________ .
ENTREGA (NOMBRE Y FIRMA):_____________________________ RECIBE (NOMBRE Y FIRMA):_______________________________________

NOTIFICACIÓN DE PELIGROS EN ESPACIO CONFINADO

FECHA DE EMISIÓN DEL PERMISO: VALIDEZ DEL PERMISO: FECHA: HORA: DESDE: HASTA:
EMPRESA EN LA CUAL SE REALIZARA TRABAJO: ________________________________________________________________
SITIO ESPECIFICO DEL TRABAJO: _______________________________________________________________________________
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR: ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

El Sr.__________________________ en su calidad de _________________________autoriza la ejecución del trabajo en espacio confinado arriba

mencionado, al trabajador: ___________________________________ identificado con cédula de ciudadanía número: ________________________
A. N° DE ORDEN DE TRABAJO:____________

Se realiza inspección del sitio de trabajo en donde se realizará la labor de: _____________________________________
__________________________________________________________________________________________________
encontrándose:

LABOR A REALIZAR RIESGOS MEDIDAS PREVENTIVAS A ADOPAR

PRUEBA ATMOSFÉRICA REALIZADA POR: _____________________________________ ________________________________

NOMBRE FIRMA

RESPONSABLE DE LOS TRABAJADORES Y LABOR: _________________________________________________________

Nombre completo y firma
Trabajador que ejecuta la actividad: ___________________________________ AUTORIZADO POR: ___________________
Nombre completo y firma