N

REGISTRO: REGISTRO DE SEGUIMIENTO

DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
RAZN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES
N RUC
DENOMINACIN SOCIAL (Direccin, distrito, departamento, provincia) ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

INFORMACIN A SER COMPLETADO POR CADA REA

6 NOMBRE DEL REA 7 N TRABAJADORES EN EL REA
MONITOREO DE AGENTES

8 9 10 11 12 13 14 15
EL AGENTE
INDICAR QU MEDIDAS CORRECTIVAS SE IMPLEMENTARN PARA ELIMINAR,
NOMBRE DEL RESULTADO GENER
TIPO DE AGENTE FECHA DE DISMINUIR O CONTROLAR LA PRESENCIA DE LOS AGENTES QUE RESPONSABLE DE LA FECHA DE
PUESTO DE DESFAVORA - ENFERMEDAD
A SER MONITOREO SOBREPASARON EL LMITE PERMITIDO? IMPLEMENTACIN EJECUCIN
TRABAJO BLE (S/NO) OCUPACIONAL
MONITOREADO
(S/NO)
(Ver Tabla 1)

Agregar ms filas
H3B1

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

Adjuntar informe de resultado de monitoreo de agentes, de ser el caso.
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

16 17 18 19 20 21 22
N TRABAJADORES CAPACITADOS
CAPACITACIN
FECHA DE (Adjuntar al registro informacin con el
PARTE DEL CUERPO A EN EL USO
DETALLE DEL EQUIPO FECHA DE ENTREGA FECHA DE REVISIN RENOVACIN DE SER nombre completo de los trabajadores que
PROTEGER CORRECTO /
EL CASO recibieron capacitacin y el equipo de
IMPORTANCIA
proteccin o emergencia)
(S/NO)

CABEZA

OJOS

ODOS

VAS RESPIRATORIAS

MANOS

PIES

OTROS (DETALLAR)
 MODELO DE ENCABEZADO PARA REGISTRO DE CAPACITACIN, INDUCCIN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

23 MARCAR CON (X)

INDUCCIN CAPACITACIN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

24 25 26 N 27 NOMBRE DEL
NOMBRE DEL TEMA FECHA
Horas CAPACITADOR O ENTRENADOR
28 DATOS DE LOS ASISTENTES
APELLIDOS Y NOMBRES N DNI CARGO FIRMA OBSERVACIONES

H3B2
Agregar ms filas

29 TABLA 1: TIPOS DE AGENTES (Referenciales)

FSICO QUMICO BIOLGICO DISERGONMICO PSICOSOCIALES

Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulacin inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicolgico P1

Vibracin F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseo de puesto inadecuado D2 Estrs laboral P2

Iluminacin F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilacin F4 Roco Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicacin y entrenamiento. P4

Presin alta o
F5 Polvo Q5 Parsitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
baja
Temperatura
F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
(Calor o fro)
Humedad F7 Lquidos Q7 Roedores B7
Radiacin en
F8 Otros, Indicar Q8 Otros, indicar B8
general
Otros, indicar F9
30 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Cargo: Fecha:
Nombre: Firma: