UNIVERSIDAD RÓMULO GALLEGOS

ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

SECCION: 4

DOLOR

Profesora: Integrantes:
Efrain Lucambio Malpica Alejandro C.I: 27.313.049
Marcano Andrea C.I: 25.360.646
Sánchez María Isabel C.I: 26.518.351
Hernández Mitfred C.I: 26.612.260
Olivares María Juliana C.I: 26.942.380

SAN JUAN DE LOS MORROS, JULIO 2018.

Dolor
El dolor es expresado por el paciente como una sensación desagradable, que indica el
daño producido en un tejido o la posibilidad de que esto ocurra.
El dolor se puede producir por: anoxia, inflamación y estiramiento de las capsulas de los
órganos y del musculo liso. Las terminaciones nerviosas para la transmisión del dolor de
las vísceras huecas abdominales, se localizan en las paredes musculares y en la serosa. En
las vísceras solidas como, el hígado, riñón y bazo, las terminaciones nerviosas se
encuentran a nivel de sus respectivas capsulas; por otra parte, el peritoneo posee fibras
que responden tanto al estiramiento como a la inflamación.
La isquemia y la inflamación, reducen el umbral para el dolor, al ocasionar la liberación de
sustancias como: Bradiquinina, histamina, serotonina, protaglandina y ácido láctico. El
estiramiento de los vasos sanguíneos, puede producir dolor, esto es particularmente
posible cuando el vaso esta inflamado, existe isquemia del mismo o en los procesos
neoplásicos.
Intensidad y percepción del dolor
Muchos individuos ante una situación de máximo estimulo doloroso, no perciben el dolor;
en otros en cambio, un mínimo estimulo doloroso ocasionaría intenso dolor, se ha
conjeturado que las catecolaminas juegan un papel importante ante esta situación. La
percepción del dolor puede estar modificada, no solo por la personalidad del individuo,
que es variable de un paciente a otro, sino por el condicionamiento previo y la
racionalización de las consecuencias de estímulo doloroso; de tal forma que la respuesta
será variable y estará medida por factores familiares y culturales, que abarcan desde
manifestaciones máximas de marcado histrionismo ante estímulos mínimos, hasta el
franco estoicismo ante estímulos intensos.
Las influencias nerviosas sobre la percepción y el umbral del dolor, resultan de factores
reguladores e inhibidores a nivel de la medula espinal. El asta dorsal de la medula espinal
constituye un foco central para modificar la percepción dolorosa. La medula es capaz de
integrar los impulsos centrales y periféricos. La intensidad y percepción del dolor, son
consecuencias del interjuego de importantes influencias de tipo, nervioso y cultural.
Fisiopatología del dolor
Los estímulos que desencadenan el dolor, varían para cada tejido, así por ejemplo, la
isquemia coronaria desencadena el dolor anginoso, las noxas algogénicas liberan para
producir dolor, sustancias químicas a nivel dl tejido afectado como: Histamina,
bradiquinina, prostaglandinas e iones de potasio, que al excitar las terminaciones
nerviosas sensitivas en el área afectada, provocan la despolarización de las fibras
dolorosas aferentes. Estas fibras aferentes son de dos tipos; ¨C¨, muy delgadas, de
conducción lenta y otras más gruesas y mielinizadas denominadas fibras Alfa-delta, de
más rápida conducción nerviosa.
Los estudios modernos han demostrado que existen vías espinotalamicas para la
conducción dolorosa. Uno es el haz espinotalamico lateral, que permite la localización y la
intensidad del dolor; en el tallo cerebral se le une el haz trigémino talàmico, y juntos
terminan en los núcleos vertebrales postero laterales y posteriores del tálamo óptico. La
otra vía es la paleoespinotalàmica se cree que desencadena el estado de alerta y el
componente emocional del dolor.
El cerebro posee un mecanismo importante de alivio y regulación del dolor, existiendo
neuronas en el área periventricular y periacueductal, cuya estimulación excita por vía
descendente las neuronas de los núcleos del rafe en la formación reticular.
Los opioides cerebrales endógenos, descubiertos en el cerebro, se fijan sobre receptores
provocando analgesia, en la misma forma que la morfina y drogas similares obtenidas del
opio. Los opioides especialmente las endorfinas, se hallan contenidas en una hormona
llamada Beta-lipotropina, potente analgésico pituitario y cerebral.

Tipos de Dolor
Incluye tres componentes fundamentales: Nociceptivo, que indica la detección y el
señalamiento que el organismo hace de los eventos nocivos. Dolor, que es la percepción
conciente del estímulo nociceptivo, y finalmente el sufrimiento, o sea la respuesta afectiva
de tipo conductual o emocional al dolor.
Dolor Superficial
Es un dolor bien localizado, de rápida aparición, debido a la velocidad de la conductividad
hace el sistema nervioso. Su precisión esta en relación con la sobreposición de neuronas
sensitivas. Es transmitido por ramas sensitivas cutáneas de los nervios espinales y
craneales.
Dolor Profundo
Incluye el de los elementos viscerales y esqueléticos, es básicamente constante. Su
intensidad va desde el dolor leve, hasta el dolor intenso. El dolor se percibe en la
profundidad de la superficie corporal, siendo su localización muy deficiente, e imprecisos
los límites del dolor. Se ha dividido en: Visceral y No Visceral Parietal o Somático.
Dolor Referido
Aparece en áreas alejadas al sitio originario del dolor, pero que están inervadas por el
mismo segmento medular que inerva al órgano enfermo.
La vía aferente para la sensibilidad visceral sigue a las fibras aferentes que acompañan a
los nervios autónomos y especialmente los simpáticos; estas fibras penetran en las raíces
nerviosas posteriores, desplazándose centralmente con las aferentes somáticas. El dolor
de origen visceral puede ser referido en áreas de la piel, aparentemente no relacionadas
con la víscera afectada. El dolor de origen cardiaco (Isquémico), puede ser referido a la
región retroesternal, brazo y antebrazo izquierdo.
Dolor Visceral
Se produce cuando un estímulo suficiente afecta a la víscera, es producido, mal localizado
y difuso, y el más claro ejemplo de ello lo tenemos en el dolor abdominal de origen
visceral. Puede irradiarse o estar referido a un punto distante de su lugar de origen. Se
acompaña de concomitantes.
Interrogatorio del paciente con dolor
El dolor es una manifestación subjetiva, y no un fenómeno que puede observarse y
medirse, de tal forma, que la precisión de los datos obtenidos, va a depender de la
habilidad, con que realicemos el interrogatorio y de la capacidad de observación y
memoria tanto del paciente como del médico.
Durante el interrogatorio del dolor es importante tomar en cuenta, el estado emocional
del paciente; es bien conocido que un cólico abdominal en un individuo sano y
equilibrado, difiere en muchos sentidos, del mismo cólico de aparición en un paciente
ansioso y deprimido, donde el tono emotivo y afectivo que acompaña a este último, es
casi siempre intensamente desagradable. Además los factores emocionales, es necesario
tomar en cuenta, los factores raciales, culturales y religiosos sobre la respuesta del dolor.
Estructuras dolorosas e indoloras del tórax

Viscerales Somáticas Indoloras

Corazón Pleura Parietal Parenquima

Pulmonar Pleura diafragmática Pleura Visceral

Pericardio Peritoneo: Parte periférica y Arbol Bronquial

Grandes vasos visceral del diafragma Bazo

Esófago Mesocolon Peritoneo

Intestino delgado Epiplon menor Visceral

Intestino grueso Epiplon Mayor

Hígado ( capsula de Gilsson)

Vías biliares
 Páncreas

Riñón

Es importante anotar que la sola presencia del dolor, no es siempre consecuencia de una
enfermedad grave. La aparición del dolor en un individuo saludable, forma parte de su
experiencia sensitiva ocasional. El dolor articular fugaz y los cólicos abdominales, pueden
presentarse en todas las edades, ser breves y desaparecer tal como aparecieron. El dolor
es realmente importante, cuando por su circunstancia de aparición, intensidad, duración y
concomitantes, constituye uno de los síntomas primordiales de enfermedad.
El médico y el estudiante deben luego formular las preguntas necesarias, para confirmar
los hechos, pero reduciendo al mínimo las preguntas orientadas; para evitar esta situación
es importante aplicar la metodología en el interrogatorio del dolor.
Metodología en la interrogación del dolor
Dos son las preguntas claves que se le hacen a un paciente con dolor: Circunstancia de
aparición y que factores modifican el dolor. Sin embargo, todo dolor tiene una forma de
interrogarse ortodoxa que ha dado excelentes resultados, a saber:
1. Circunstancia de Aparicion
2. Localización
3. Irradiación
4. Carácter del dolor
5. Intensidad
6. Duración
7. Horario
8. Modificaciones (atenuantes o agravantes)
9. Concomitantes
10. Crisis (periodicidad)
11. Acalmias
Circunstancias de aparición
Constituye uno de los factores más, valiosos, permitiendo obtener datos de sumo interés
con respecto al mecanismo del dolo.
El dolor de aparición simultánea con el comienzo de una actividad muscular muscular y
que desaparece con el reposo, indica como causa probable da isquemia. El dolor de
aparición postpandial tardío, que calma con la ingesta de alimentos y/o gástrica ejerce el
jugo gastroduodenal.
El dolor de aparición durante la deglución, debe orientar hacia un trastorno de origen
esofágico. El dolor que aparece durante la inspiración profunda o con los movimientos
respiratorios debe enfocar la atención sobre el aparato respiratorio. La aparición del dolor
abdominal tipo colico en pacientes estreñidos, y que usan laxantes en forma
indiscriminada, es siempre esperado por los mismos y ya acompañado de evacuaciones
liquidas.
En muchas ocasiones el dolor es de comienzo súbito o moderado como sucede en
pacientes con aneurisma disecante de la aorta.
Localización
La localización del dolor puede o no indicar el sitio de origen de la enfermedad, ya que
varias vísceras tienen la misma inervación; el dolor del espasmo esofágico y de la isquemia
cardiaca pueden confundirse, ya que ambos pueden sentirse en región retroesternal e
inclusive irradiarse hacia la región maxilar. El interrogatorio adecuado del dolor y la
utilización de los procedimientos de apoyo diagnóstico, permitirán la diferencia entre uno
y otro. La localización del dolor de origen visceral es variable, son mal definidos, y es su
sitio de irradiación el que permite darnos una idea más o menos exacta de su lugar de
origen.
Las vísceras como el hígado y bazo no son dolorosas. Los procesos inflamatorios del
hígado y aquellos que producen aumento de la misma como el hepatoma, solo producen
dolor por el compromiso de la capsula de Glisson. El bazo es doloroso en ciertas
enfermedades sistémicas como tifoideas, endocarditis y trombosis.
Irradiación
El dolor puede estar localizado en su sitio de origen o irradiado a otros segmentos
distantes de su origen real. En el IM el dolor se localización en región precordial,
subesternal, pero puede estar irradiado o localizado de comienzo a nivel del cuello,
espalda y borde cubital de antebrazo izquierdo.
El dolor de la ulcera gástrica o duodenal perforada es de comienzo en epigastrio, para
luego localizarse en flanco derecho. En la apendicitis aguda, el dolor suele comenzar en
epigastrio, para luego ser fácilmente localizable a nivel de la fosa iliaca derecha.
Carácter
Se han descrito diversas formas para poder caracterizar el dolor. Es aceptado que el dolor
por isquemia suele ser de tipo constrictivo u opresivo. Quemante o urente como el de la
gastritis aguda, ulcera gástrica y ulcera duodenal.
El carácter del dolor es la mayoría de las veces subjetivo, y guarda mucha relación con la
personalidad del paciente así como se su umbral para el dolor.
Intensidad
El dolor puede ser:
a) Leve
b) Moderado
c) Intenso
En términos generales la intensidad del dolor así como su duración guarda estrecha
relación con la gravedad del proceso. El dolor ocasionado por la pericarditis y la neumonía
puede ser de moderada intensidad. Los dolores más intensos tienen una duración
aproximada entre seis y doce horas.
Duración
El dolor puede durar de minutos a horas. La angina de pecho dura solo pocos minutos,
cede con el reposo y con la administración de nitroglicerina. El dolor ocasionado por la
claudicación intermitente cede a pocos minutos de dejar el paciente de deambular. El dolo
precordial que no cede veinte minutos después de instalado, es francamente sospechoso
de infarto del miocardio. En el aneurisma desecante el dolor es moderado al comienzo y a
medida que se prolonga se hace más intenso.
Modificaciones
Agravantes o aumentativos: la tos y la inspiración profunda agravan el dolor en aquellos
procesos con compromiso de la pleura parietal. La deglución intensifica el dolor en la
pericarditis. El dolor anginoso aparece con el esfuerzo, el frio y en situaciones de stress. El
consumo exagerado de cigarrillo y el esfuerzo al deambular, provocan la aparición de
isquemia con dolor a nivel de las pantorrillas en pacientes con claudicación intermitente y
compromiso de los vasos arteriales.
Atenuantes: El dolor ocasionado por el infarto del miocardio cede con el uso de opiáceos.
El dolor pleurítico mejora cuando el paciente controla en forma adecuada sus
movimientos respiratorios y con el uso de analgésicos u opiáceos. El dolor ocasionado por
la esofagitis de reflujo mejora al disminuir de peso, con dieta, con el uso de antiácidos y en
algunos casos elevar la cabeza de la cama durante el reposo.
Concomitantes
Se denomina concomitantes a los signos que van acompañado al dolor, puede suceder
que el dolor este ausente, pero la presencia de varios de estos síntomas y signos nos
permitirá orientar el diagnostico hacia el órgano o aparato afectado.
Ejemplo de ello es el paciente con infarto aguado del miocardio que puede presentarse
con dolor discreto o sin él, pero las manifestaciones clínicas predominantes pudieran ser:
trastornos de ritmo, choque cardiogenico y edema agudo del pulmón.
Clasificación del Dolor de acuerdo a su evolución
El dolor de acuerdo a su evolución puede ser agudo y crónico. La presencia de dolor con
una duración mayor de seis meses suele considerarse como crónico.

Características clínicas del Dolor Agudo

1. Muchos pacientes con dolor agudo suelen dar una descripción precisa de su
aparición, localización, carácter, intensidad, acompañado de un número
importante de concomitantes.
2. El dolor agudo suele responder en la mayoría de las veces al uso de analgésicos y
antiespasmódicos.
3. Los factores psicológicos solo tienen un pequeño papel en su patogenia.
Características clínicas del Dolor Crónico
1. La descripción del dolor por parte de los pacientes, con molestias dolorosos de tipo
crónico, es vaga, tanto en su aparición, localización, carácter e intensidad.
2. Los síntomas y signos concomitantes pueden ser múltiples, comprometiendo
varios sistemas y aparatos.
3. La respuesta a los analgésicos suele ser pobre.
4. Los factores psicológicos logran ser más comprometedores que en el dolor de
comienzo agudo.
El dolor crónico se divide en 3 categorías:
a) Dolor crónico secundario a enfermedades estructurales como: Artritis
reumatoidea, anemia de células falciformes y cáncer metastasico.
b) La segunda corresponde a paciente con enfermedades psicofisiológicas que
ocasione dolor.
c) La tercera categoría podría corresponder a pacientes sin lesiones estructurales ni
psicofisiológicas, pero con trastornos profundos de la personalidad.