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República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior


Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”
Extensión Eje de La Costa – CRH Nro 39
Puerto Cabello – Edo. Carabobo
Clínica Obstétrica y Ginecológica II

Embarazo Ectópico

Br. Contreras Vanessa

Septiembre, 2020
Embarazo Ectópico

Resultado de una alteración de la fisiología normal del embarazo que


permite que el huevo fecundado se implante y madure fuera de la
cavidad uterina…

La implantación del huevo fecundado fuera de la cavidad endometrial

❖ Principal causa de morbilidad y


mortalidad materna

❖ Puede afectar la capacidad


reproductiva en forma permanente
Localizaciones

En orden de frecuencia:

❖ Tubárico
❖ Ampular
❖ Istmico
❖ Fímbrico
❖ Intersticial
❖ Cornual
❖ Ovárico
❖ Abdominal
❖ Cervical.

Toda paciente con EE diagnosticado o con sospechas se considera


de alto riesgo
Etiología
Continúa siendo discutible en casi un 50% de los casos ya que entre el 30-70%
las trompas son histológicamente normales.

Factores de Riesgo
❖ Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)

❖ Cirugía tubárica previa.

❖ Anticoncepción no hormonal (incluye el DIU)

❖ Inducción de la ovulación

❖ Fecundación asistida

❖ EE previo
EE no Tubárico

CERVICAL
Implantación-desarrollo en el canal endocervical. Elevada morbilidad por
hemorragia, histerectomía el 45-80% de los casos.

❖ Síntoma común: Hemorragia indolora, espontánea, irregular, con o sin


amenorrea. Exploración vaginal: cuello en tonel.

❖ Factores de Riesgo: Legrado uterino previo, adherencias intrauterinas, cesáreas,


miomas submucosos y endometritis.

❖ Ecografía: Saco gestacional normal en canal endocervical, cavidad uterina vacía


con deciduos y elongación desproporcionada del cervix.

❖ Tto: Médico (MTX intraovular), histerectomía, legrado.


EE no Tubárico

ABDOMINAL
Embrión/feto y placenta implantados en la cavidad peritoneal
Mortalidad del 5%

❖ Puede ser primario o secundario (tras aborto tubárico reimplantado en


cavidad peritoneal)

❖ Raramente puede ser viable: Partes fetales superficiales, dolor al


movimiento fetal, alta sensibilidad abdominal

❖ El tratamiento siempre es quirúrgico.

❖ Riesgo de hemorragia si está implantado sobre vasos u órganos importantes


(se deja in situ para necrosis aséptica) y uso de MTX IV para involución de la
placenta.
EE no Tubárico

Primario o secundario (implantación de un aborto tubárico).


OVÁRICO Más frecuente después de fecundación asistida. Diagnóstico:
es difícil, generalmente histopatológico. Puede tratarse con
MTX o cirugía.

EN CICATRIZ UTERINA
Mayor riesgo en 2 o más cesáreas previas. Diagnóstico: trofoblasto entre vejiga y
pared uterina anterior, ausencia de partes fetales en cavidad uterina y,
discontinuidad del miometrio.

El crecimiento en seno miometrial produce hemorragia intensa que obliga a una


histerectomía urgente. Tto: buenos resultados con MTX local, legrado + MTX
sistémico, cirugía transvaginal o transabdominal.
EE no Tubárico
Clínica
EE no roto
Escasa, poco característica, 40-60% asintomática. Tríada clásica: dolor difuso-
discontinuo en hipogastrio o fosas ilíacas, amenorrea o retraso menstrual y
metrorragia, (intermitente y escasa generalmente, puede confundirse con la
menstruación). Exploración física: tacto vagino-abdominal doloroso y (no
frecuente) masa pélvica anexial o en el fondo de saco de Douglas.

EE roto
Dolor más intenso (incluso se refleja a nivel costal y subescapular, por
irritación del nervio frénico), metrorragia constante. Toma del estado
general, signos de irritación peritoneal por hemorragia interna. Anemia
con o sin shock hipovolémico, con palidez cutáneo-mucosa, taquicardia e
hipotensión.
Diagnóstico

❖ Tríada clásica (aunque el 50% consulta con síntomas comunes de embarazo:


nauseas, congestión mamaria, dispareunia reciente, dolor).

❖ Sospecha en: Dolor pélvico en 1TE, aumento de tamaño uterino y tumoración


anexial dolorosa. La inestabilidad hemodinámica sugiere ruptura del ectópico.

❖ Diferenciar de embarazo intrauterino:

- βhCG: 1500-2500mlU/mL, debe identificarse gestación intrauterina; <1500


mlU/mL se debe repetir, si hay incremento >66% en dos días es compatible
con embarazo normal, si es menor: sugiere pero no confirma EE.

- Ultrasonido Transvaginal (UTV) permite confirmar embarazo intrauterino a las


5 semanas.

❖ Evaluar anexos para descarte de embarazo heterotópico y confirmación de EE


Diagnóstico

Ultrasonido
Transvaginal
Conducta
1. Historia clínica identificando factores de riesgo, examen ginecológico y general
por si hay inestabilidad hemodinámica.

2. Laboratorios: Hematología seriada para evaluar pérdidas sanguíneas, PT y PTT,


urea, creatinina, transaminasas, tipiaje (incompatibilidad sanguínea).

3. Paciente inestable: Laparotomía o laparoscopia con o sin culdocentesis


(determina sangre en fondo de saco posterior).

4. Paciente estable: βhCG y UTV, si hay dudas realizar Doppler.

5. EE Roto: Reposición de líquidos IV, sonda Foley, asegurar concentrado globular y


hemoderivados, no demorar la cirugía, si hay sangrado activo se opera de
emergencia.

6. EE no Roto: Evaluar los criterios para conducta expectante, tratamiento médico


y/o quirúrgico.
Conducta
Expectante
Pacientes con sacos gestacionales pequeños, no rotos, niveles de ßhCG muy
bajos, asintomáticas.

- Seguimiento esperando la resolución espontánea para reducir el


compromiso de la permeabilidad tubárica futura.
- Riesgo significativo, incluye la posibilidad de ruptura y hemorragia.

Quirúrgica
Ideal: Laparoscopia, pero preferir laparotomía cuando: cirugías pélvicas previas,
adherencias pélvicas, habilidad del especialista, no se dispone del equipo.

Salpingotomía si existe (o no): EE roto, falla de esterilización previa, Qx tubárica


previa, hemorragia después de salpingotomía, multigesta que no desee fertilidad
futura.
Conducta
Conducta
Si se cumple:

1) Estabilidad hemodinámica
2) Paciente informada, de acuerdo y comprometida para seguimiento
3) Ectópico <4cm, o 3.5cm con actividad cardiaca fetal (relativo)
4) Ausencia de actividad cardiaca fetal
5) Sin evidencia de ruptura
6) βhCG <5000 mlU/ml (relativo)

Médica
Dosis única de metotrexato:
Día 1: 50mg/m2 VIM (sin uso de ácido fólico hasta resolución, sin alcohol ni relaciones
sexuales).
Día 4: βhCG, se toma como nivel basal.
Día 7: Niveles de βhCG, transaminasas y glóbulos blancos. Si la βhCG redujo 15% o más
se hace seguimiento semanal hasta valor negativo. Si falla, repetir dosis de metotrexato.
Si a los 14 días falla nuevamente: cirugía.
Dx Diferencial

Patologías hemorrágicas en el 1er trimestre como aborto y embarazo molar.

Cualquier cuadro abdominal agudo que pudiera estar cursando: infección


urinaria, apendicitis aguda, torsión o ruptura de un quiste de ovario (cuerpo
lúteo), salpingitis, etc.

Alta
Al superar el período de observación.

Si la paciente estuvo en shock o recibió hemoderivados, se debe prolongar la


observación posoperatoria hasta tanto se verifique un adecuado funcionalismo
renal y valores hematimétricos normales.
¡Gracias!
Bibliografía

- Ministerio del Poder Popular para la Salud (2014) –


PROTOCOLOS DE ATENCIÓN. CUIDADOS PRENATALES Y
ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA, Venezuela.

- Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) 2007


– Fundamentos de Obstetricia.

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