FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 120-2020-MDCOLAN COD.

SINPAD
122906
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 16/03/2020 19:23 24/04/2020 16:14
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Paita / COLAN / SAN LUCAS (PUEBLO NUEVO DE No definido:
COLAN)
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: CALLE: SUCRE IV
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si MV 1 0 0 - - - SEMINARIO, Y LEON, JUAN JOSE (J) 76 1 80425620 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

SN Si MV 1 0 0 - - - YARLEQUE, DE MORAN, JACINTA (J) 85 1 03478960 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

SN Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, SALAZAR, LUCILA (J) 88 1 03481011 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

SN Si MV 1 0 0 - - - PARDO, RAMIREZ, JUANA ROSA (J) 27 1 47708945 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

SN Si MV 1 0 0 - - - LACHIRA, VITONERA, DORIS GRACIELA (J) 28 1 46840647 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

SN Si MV 1 0 0 - - - MARTINEZ, VILCHEZ, SANTOS GREGORIA 35 4 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
SN Si MV 1 0 0 - - - NAMUCHE, DE NAMUCHE, MAXIMINA (J) 78 1 03482897 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

SN Si MV 1 0 0 - - - APONTE, CODARLUPO, YESENIA DEL 46 1 03502104 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
SOCORRO (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
SN Si MV 1 0 0 - - - QUIÑOEZ, YOHENY (J) 31 4 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

SN Si MV 1 0 0 - - - TIRADO QUIÑONES, NATACHA (J) 33 4 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 120-2020-MDCOLAN COD. SINPAD
122906
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 16/03/2020 19:23 24/04/2020 16:14
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Paita / COLAN / SAN LUCAS (PUEBLO NUEVO DE No definido:
COLAN)
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: CALLE: SUCRE IV
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si MV 1 0 0 - - - OLAYA, NIZAMA, BARBARITA (J) 63 1 03481448 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

SN Si MV 1 0 0 - - - CESPEDES, QUINDES, RICARDO (J) 81 1 03480750 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 12 Totales: ==> 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 2 4 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 120-2020-MDCOLAN COD. SINPAD
122906
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 16/03/2020 19:23 24/04/2020 16:14
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Paita / COLAN / SAN LUCAS (PUEBLO NUEVO DE No definido:
COLAN)
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: CALLE: SUCRE IV

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

1 SEMINARIO, Y LEON, JUAN JOSE DNI: 80425620 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

2 YARLEQUE, DE MORAN, JACINTA DNI: 03478960 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

3 GARCIA, SALAZAR, LUCILA DNI: 03481011 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

4 PARDO, RAMIREZ, JUANA ROSA DNI: 47708945 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

5 LACHIRA, VITONERA, DORIS GRACIELA DNI: 46840647 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

6 MARTINEZ, VILCHEZ, SANTOS GREGORIA NO TIENE: SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

7 NAMUCHE, DE NAMUCHE, MAXIMINA DNI: 03482897 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

8 APONTE, CODARLUPO, YESENIA DEL SOCORRO DNI: 03502104 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

9 QUIÑOEZ, YOHENY NO TIENE: SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

10 TIRADO QUIÑONES, NATACHA NO TIENE: SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

11 OLAYA, NIZAMA, BARBARITA DNI: 03481448 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

12 CESPEDES, QUINDES, RICARDO DNI: 03480750 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 120-2020-MDCOLAN COD. SINPAD
122906
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 16/03/2020 19:23 24/04/2020 16:14
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Paita / COLAN / SAN LUCAS (PUEBLO NUEVO DE No definido:
COLAN)
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: CALLE: SUCRE IV

ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)

ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: