ANEXO 2

FICHA TÉCNICA DE EVALUACIÓN DE INFRAESTRUCTURA

EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:
La presente ficha deberá ser llenada a mano en la Institución Educativa

INSPECCION A LA INSTITUCION EDUCATIVA

I.E.…………………………………………………………..
DIRECCION : ........................................................................................................................................
Centro Poblado:.................................................................................................................
Distrito:.................................Provincia:...................................Region:...............................
CODIGO MODULAR : ………………....….… CODIGO DE LOCAL :...............................................
NIVEL EDUCATIVO : Inicial: Primaria: Secundaria: Se
POBLACIÓN ESCOLAR: …….………………. Alumnos
FECHA DE INSPECCION : día: ………………, mes:…….……………., Año:……………..

DATOS DE LA INSTITUCION EDUCATIVA:

Nombre del Director :…………..………………………………………………………………………………………...
Teléfono:………………………………………….….… Correo Electrónico:
………………………………………………
NIVEL Nº DE ALUMNOS TURNO DE Nº SECCIONES EXISTENTES
EDUCATIVO FUNCIONAMIENTO

MAÑANA TARDE MAÑANA TARDE MAÑANA TARDE

INICIAL
PRIMARIA
SECUNDARIA
Área del Terreno :…………………M2, Dimensiones del Terreno:………...……………………………………
Pendiente del Terreno :……………………, Acceso a discapacitados (Rampas):……................…………………
Altitud del Terreno :…………..…msnm, Clima:…………………, Otros:……………………..….………………
Indicar si cuenta con : Energía Eléctrica: Agua: Desagüe: P
Indicar si la I.E. está ubicado a cercanías de (rio, ladera de cerro, acequias, botadero de basura, líneas de alta
tensión, mercados, centro de abastos, relleno sanitario, etc.):………………………………………………………….

1. NECESIDAD DE AULAS : Requiere: …….………… Aulas Provisionales

……...………... Pararrayos
Descripción del espacio disponible para la instalación de aulas prefabricadas (debe de ser adecuado, no debe
tugurizar los espacios libres y no debe afectar zonas de concentración en caso de sismos).:
………………………………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………….………
Descripción de aulas en mal estado (en emergencia), y requieren ser clausuradas:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….………
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EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:
La presente ficha deberá ser llenada a mano en la Institución Educativa
………………………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………….………
2. DESCRIPCION Y ESTADO DE LA INFRAESTRUCTURA ACTUAL DE LA INSTITUCION EDUCATIVA
DESCRIPCION DE LA INFRAESTRUCTURA
Ambientes ESTADO
Pab Estructura
(Detallar usos)
# Niveles :……….……
Ambientes 1er Nivel: .. Muros :…….…..…………………. Estado de la Estructura (Muros,
…. ………………………………………… Columnas, Vigas, Techo y Piso):
…………………………… Columnas :…….……..…………….... …………………………...………..
……………………… ……………………..………………….… ................................……………….…...
Ambientes 2do Nivel: Viguetas :…….………………..……. Estado de las Instalaciones (sanitarias
A …………………………… ……………………..………………….… y eléctricas): ……………………….….…
…………………………… Cobertura :…….…………..…………. ………………………….……………….…
Ambientes 3er Nivel: ……………………..………………….… ................................………….…….…....
……….. Pisos :…….…..…………………….. Entidad que la Construyo:………………
…………………………… Puertas:……………………………….. ……………………………………………..
…………………………… Ventanas:………………………………. Año de Construcción:……………………
…………………
# Niveles :……….……
Ambientes 1er Nivel: .. Muros :…….…..…………………. Estado de la Estructura (Muros,
…. ………………………………………… Columnas, Vigas, Techo y Piso):
…………………………… Columnas :…….……..…………….... …………………………...………..
……………………… ……………………..………………….… ................................……………….…...
Ambientes 2do Nivel: Viguetas :…….………………..……. Estado de las Instalaciones (sanitarias
B …………………………… ……………………..………………….… y eléctricas): ……………………….….…
…………………………… Cobertura :…….…………..…………. ………………………….……………….…
Ambientes 3er Nivel: ……………………..………………….… ................................………….…….…....
……….. Pisos :…….…..…………………….. Entidad que la Construyo:………………
…………………………… Puertas:……………………………….. ……………………………………………..
…………………………… Ventanas:………………………………. Año de Construcción:……………………
…………………
Exteriores : Material Utilizado: Estado de conservación:
…………………………… Patios:……………………………….. Patios:………………………………..
…………………………… Corredores:…………………………. Corredores:………………………….
…………………..….… Cerco perimétrico:………………….. Cerco perimétrico:…………………..
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EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:
La presente ficha deberá ser llenada a mano en la Institución Educativa
…………………………… Escaleras:…………………………… Escaleras:……………………………
…………………………… Losa deportiva:……………………... Losa deportiva:……………………...
…………………………… Asta de Bandera:…………………… Asta de Bandera:……………………
Otras descripciones adicionales (relevantes que influyan en la instalación de las aulas prefabricadas):
………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………

3. MODULOS PREFABRICADOS EXISTENTES:

Cantidad de Módulos: …..……Simples: (……Aulas), ….…….Dobles: (….…Aulas), .………Triples: (……..Aulas)
Uso actual de los Módulos:……………………………………………………...Año de Instalación:….....…………..…
Estado de Conservación:…………………….…………… Entidad que Entrego……………..………………………...
Disponibilidad del módulo: SI ( ) NO ( ) Por qué………………………………………………………….

4. SEGURIDAD PARA LA CUSTODIA DE LAS AULAS PROVISIONALES:

Cuenta con vigilancia: NO ( ) SI ( )
Cuenta con cerco perimétrico: NO ( ) SI ( ) Material:…………………………………………………..

Firman en señal de Conformidad:

………………………………………. ……………………………………….
Nombre del Evaluador Nombre del Director de la I.E.
Sello y Firma del Evaluador (CAP/CIP) Sello y Firma del Director
Teléfono / Correo Teléfono / Correo

………………………………………. ……………………………………….
V°B° - Sello y firma de la UGEL V°B° - Sello y firma de la DRE

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EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:
La presente ficha deberá ser llenada a mano en la Institución Educativa

REQUISITOS OBLIGATORIOS PARA ANEXAR A LA FICHA TECNICA:

1. Registro fotográfico:
o Vistas panorámicas y de los exteriores de la Institución Educativa.
o Vistas de cada pabellón de la Institución Educativa, se deberán incluir los que
se encuentren en buen estado y mal estado, asimismo el detalle del mal
estado del pabellón.
o Vistas del terreno en que se propone instalar los módulos.

2. Localización de la Institución Educativa (tomar modelo 4 como referencia).

3. Croquis acotado de la ubicación de las aulas en situación de emergencia (tomar

modelo 2 como referencia).

4. Croquis acotado de la ubicación de las aulas provisionales en la I.E. con la firma

aprobatoria del Director (tomar modelo 3 como referencia).
El área destinada para la ubicación de las aulas provisionales debe de contar con el
espacio necesario para su instalación de acuerdo al anexo 1 - Guía de
emplazamiento, respetando distancias mínimas en función al número de aulas a
instalar; además observar aspectos tales como seguridad, evacuación, zonas de
escape, zonas de peligro, etc. Esta guía de emplazamiento no es determinativa ni
restrictiva.

5. Croquis de distribución de secciones (tomar modelo 1 como referencia).

6. Informe Técnico actualizado de Defensa Civil.

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