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ELABORADO POR: LUIS SILVERA REVISADO POR: JOAQUIN MACHUCA APROBADO POR: JUAN CARLOS MEJIAS
INSTALACION AREA/UNIDAD: SAN JOSE GW-71 GERENCIA CUSTODIA: PDVSA (PETRO CURAGUA) GERENCIA EJECUTORA: CNPC-BH
B
¿SE REQUIEREN TAREAS ADICIONALES?
C ¿EL AREA DE TRABAJO PRESENTA CONDICIONES DIFERENTES A LAS CONTEMPLEDAS EN EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y EN ESTE ANALISIS DE RIESGO?
D ¿LAS CONDICIONES DEL PROCESO GENERAN RIESGOS ADICIONALES A LOS INDICADOS EN ESTE ANALISIS DE RIESGO?
E ¿EXISTES CONDICIONES ATMOSFERICAS ADVERSAS (EJ. FUERTES VIENTOS, LLUVIAS, TORMENTAS ELECTRICAS)?
F OTROS: ESPECIFIQUE:
COMPROMISO: LOS ABAJO FIRMANTES DECLARANDO QUE HEMOS ANALIZADO LOS DOCUMENTOS QUE APLICAN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Y CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y NOS
COMPROMETEMOS AL CUMPLIMINTO DE LAS MISMAS.
CEDULA DE IDENTIDAD EMPRESA FIRMA
NOMBRE Y APELLIDO
PER
ENC
CUÑ
CUÑ
ACE
CUSTODIO DE LÑA INSTALACION O EMISOR: SUPERVISOR O RECEPTOR: CAPATAZ O EJECUTOR:
NOMBRE: JUAN CARLOS MEJIAS NOMBRE: JOAQUIN MACHUCA NOMBRE: LUIS SILVERA