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Fluidoterapia en paciente critico

Conference Paper · August 2019

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Mitchell Torres Gonzalez-Chavez

Agricultural University of Havana
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2do Taller de terapia de fluidos y sostén nutricional en pequeñas especies

FLUIDOTERAPIA EN PACIENTE CRÍTICO

Dr. M.V.Z. MITCHELL TORRES GONZÁLEZ-CHÁVEZ, MSC

UNIVERSIDAD AGRARIA DE LA HABANA 2019

Que es paciente crítico o paciente de cuidado
intensivo

Paciente que presenta una o varias afecciones o lesiones que

amenazan con su vida o que pueden llegar a hacerlo y cuyo
estado esta en cambio constante, de ahí que la
monitorización, reevaluación y los tratamientos intensivos
serán requeridos.

CUIDADO INTENSIVO
Veterinary Emergency
and Critical Care “La asistencia prestada o requerida
Society (VECCS) como respuesta a una crisis”

 0,2% de los pacientes que acuden a la clínica se

clasifican como urgencias (Lefebvre, 2005)
Lefebvre (2013)
La fluidoterapia es una
de las piedras angulares
en el tratamiento de
pacientes bajo cuidado
intensivo
 OBJETIVOS TERAPEUTICOS
DE LA
FLUIDOTERAPIA

Paciente
Critico

Causas probable de muerte

SINDROME SHOCK
 Constituye un Síndrome Clínico hemodinámico, de evolución rápida y
progresiva que manifiesta una incapacidad circulatoria para mantener una
correcta perfusión a los tejidos.
 Desproporción entre el volumen de sangre circulante y la capacidad de la
red vascular que produce finalmente Hipoxia Tisular y en una inadecuada
producción de energía por la célula.

El término shock se utiliza cuando está alterada la perfusión tisular global.

Las peores consecuencias del shock:

 El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)
. INSUFICIENCIA CELULAR
 El síndrome de disfunción de múltiples órganos (SDMO).

 EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA PERFUSIÓN TISULAR

HIPOVOLEMIA Y CLASIFICACIÓN DEL SHOCK
Absoluto
HIPOVOLÉMICO
Relativo

SRIS
Sepsis
- Cardiopatía
- Reducción del
CARDIOGÉNICO
SHOCK DISTRIBUTIVO Anafilaxis
GC.
HIPOPERFUSIÓN GLOBAL
DISFUNSIÓN EN LA
Signos generales similares. MICROCIRCULACIÓN
Signos específicos: OBSTRUCTIVO Vasodilatación
• Soplos
generalizada
• Arritmias
• Edema pulmonar  Interferencia mecánica con el
Hipovolemia relativa
• Crepitación en el campo llenado ventricular.
Pulmonar.
• Mucosas Cianóticas.  Derrame pericárdico/taponamiento • Extremidades Calientes
• Distensión de la yugular  Síndrome caval de la Dirofilariosis • Mucosas Hiperémicas
• Pulso venoso positivo.  Tromboembolia aórtica • Pulsos Fuertes en la 1ra Fase.
 Neoplasia intracardiaca
 DVG
Causas de hipoperfusión en los animales pequeños
 SHOCK
HIPOVOLÉMICO

Absoluto Relativo
 Hemorragias Incapacidad del sistema  Aumento de la
cardiovascular de capacidad del volumen o
 Traumatismos/perdida aportar oxígeno y a la Vasodilatación.
externa de sangre. glucosa en la cantidad,
 Hemoperitoneo/ neoplasias oportunidad y calidad  Anafilaxis
esplénicas o hepáticas. adecuada para los  Fármacos Vasodilatadores
 Cuagulopatias. requerimientos tisulares  Quemaduras graves
 Hemorragia gastrointestinal. específicos
 Epistaxis.
 Vómitos, diarreas, poliuria CONSECUENCIAS METABÓLICAS
grave, etc - SRIS (síndrome de
-Acidosis. respuesta inflamatoria
Perdida de sangre hasta 15 % ???? -Ulceración gastrointestinal sistémica)
Perdida deFase
sangre -Traslocación bacteriana. - Aumento de la permeabilidad
I. deben ser mayor
que el 35 Fase
% para - Disminución del retorno venoso. microvascular
II. generar
- Oliguria, etc. - SDMO. Síndrome de disfunción
signologia. de hipotensión y shock
Valoración inicial y reconocimiento del SHOCK

Examen Físico

Índices del Shock

PARAMETROS DESCENDENTES
- Concentración de Lactato.
- Excreción de Orina y concentración urinaria
Valoración inicial y reconocimiento del SHOCK

Examen Físico
Parámetros para evaluar el estado circulatorio
(PERFUSIÓN)
VARIABLES SUBJETIVAS
1- Estado mental
2- Color de las Mucosas REGLA DE LOS SEIS
3- Tiempo de relleno capilar (TRC)
4- Frecuencia cardiaca
5-Calidad del pulso
6- Temperatura de extremidades.
LOS SIGNOS CLÍNICOS VARIAN SEGÚN EL TONO VASOMOTOR Y SEGÚN LA FASE
DEL SHOCK

Signos Clínicos Vasoconstricción Vasodilatación

Estado mental Alterado Alterado
Color de las Pálidas Rubicundez
Mucosas
TRC Lento --- Ausente Rápido
Frecuencia Aumentada Aumentada
cardiaca
Calidad del pulso Pobre Limitado
Temperatura de Frías Tibias
extremidades
Valoración inicial y reconocimiento del SHOCK

Índice del Shock (IS)

IS = FC/PSS
FC– Frecuencia cardiaca

PSS– Presión sanguínea sistólica

> 1 (Porter et al., 2013)

> 0,9 (Peterson et al., 2013)
Valoración inicial y reconocimiento del SHOCK

VARIABLES mas OBJETIVAS

 Excreción urinaria

 Concentración de Lactato.

 Puede colocarse un catéter en la arteria pulmonar y medir o

calcular el GC, la resistencia vascular periférica, la presión
auricular derecha, la saturación de oxigeno venosa central,
la liberación de oxigeno total y el consumo total de oxigeno,
pero estas técnicas no se realizan en la mayoría de las
clínicas veterinarias.
 PARMETROS DESCENDENTES
EXCRECIÓN DE ORINA Y CONCENTRACIÓN URINARIA

Indicadores de la perfusión renal Muy Variable en pequeñas especies

y que pueden evaluar la respuesta
al tratamiento ! Densidad > 1020 !

Excreción normal de orina ---1 a 2

ml/kg/hr

Colocación de un catéter urinario fijo sino

se observa respuesta al tratamiento con Valorar mediciones de Creatinina y NUS
fluido.
 PARMETROS DESCENDENTES

Músculo esquelético
CONCENTRACIÓN DE LACTATO. El cerebro LACTATO
Eritrocitos
Glucolisis
anaerobia

La acidosis Láctica se produce

cuando la producción de Lactato
supera su consumo. Lactato > 2mmol/L

1- Hipoperfusión tisular.
L-Lactato 2-Sepsis graves.
LACTATO 3-Insuficiencia hepática aguda.
D-Lactato 4- Cancer.
5-Convulsiones
6-Envenenamiento y Fármacos.
TRATAMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA

¿El paciente necesita tratamiento urgente?

¿Qué tipo de líquido debe administrarse y porqué vía?

¿Qué cantidad de líquido debe administrarse al principio, a qué velocidad y

cuánto debe administrase después?

¿Cuáles son los objetivos de la reanimación?

¿Qué tratamientos complementarios deben utilizarse y cuándo deben

tenerse en cuenta?
TRATAMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA

¿El paciente necesita tratamiento urgente?

Anamnesis Signos clínico de Shock
Determinan
Exploración física Se ha perdido al menos el
el 25 % del volumen de
Marcadores tratamiento Líquido intravascular.
secundarios de de urgencia
la perfusión

Índice de Shock Fluidoterapia

de
Parámetros URGENCIA
descendentes
 TRATAMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA
¿Qué tipo de líquido debe administrarse y porqué vía?

Establecer una vía venosa permeable y del mayor calibre posible o

interósea en cachorros

 Uso de catéteres múltiples, cortos, de gran calibre para

administrar el líquido a una velocidad rápida adecuada

DVG Evitar catéteres en extremidades posteriores

Terapia con fluidos cristaloides Terapia con fluidos Coloides Terapia con fluidos cristaloides
hipertónicos

Tendencias actuales
TRATAMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA
¿Qué tipo de líquido debe administrarse y porqué vía?

Terapia con fluidos cristaloides Agua y electrolitos (Cl- Na+ etc)

El sodio es el principal soluto del espacio extravascular y por lo tanto determina

que la principal cantidad de agua asociado al sodio, se desplace al espacio
intersticial, específicamente el 75 % una hora después (Griffel y Kaufman, 1992)

 Cuando grandes volúmenes de cristaloides se administran rápidamente vía

intravenosa, la presión hidrostática aumenta de forma inmediata y hay
extravasación de fluidos en el espacio intersticial.
 Son usados comúnmente en el Shock hipovolemico

Después de 30 minutos el 98 % del volumen infundido pasa al

Liquido intersticial (Davis, 2016)
 TIPOS DE CRISTALOIDES

 Solución Ringer lactada(0.9%)

 Cloruro de sodio(0.9%, 3%, 7,5%, 14%)
 Dextrosa(5%)
Plasma-Lyte A
Amikacina
Plasma-Lyte 148
 Solución Hartman
Normosol
Terapia con fluidos cristaloides Tello (2008):

Aboga por entregar fluidoterapia a la

DOSIS DE FLUIDO PARA EL SHOCK velocidad y cantidad mínima para
asegurar una producción normal de
PERROS: 90 ml/Kg de PV/ hora orina de 1-2 ml/Kg/Hr.

Gatos: 50-55 ml/kg de PV/ hora

Una ves Estabilizado

2–4 mL/kg/h
Dividir la dosis total de 2 a 4 partes y
administrar cada parte cada cierto tiempo: Evaluar antes
Los Volúmenes a administrar
de administrar deben ser individualizados y
Pachtinger y Drobatz (2008): Cada 20-30 cada parte monitoreados y estar sujetos a
minutos hasta lograr la variaciones de dosis según las
Estabilización necesidad de cada paciente.
Davis (2016): Cada 10 minutos
 TRATAMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA

Terapia con fluidos cristaloides

GATOS

Bajo fluidoterapia deben ser monitoreados en

su función respiratoria por su facilidad para
desarrollar Edema pulmonar y Síndrome de
Distrés Respiratorio Agudo, igualmente
dentro de los objetivos terapéuticos a alcanzar
y preservar, están una presión arterial media
estable y una temperatura corporal normal.
TRATAMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA

Terapia con Coloides

Dextrano 40 (10-15ml/kg, c/24h)

Dextrano 70 (10-20ml/kg, c/24h)
Hetalmidon (20ml/kg, c/ 24h) MAS GRANDE
Hidroxietil almidón (20-30ml/kg)
Plasma (10-30ml/kg, c/24h) … MAS LENTO
Gelafundinas
Gelofusine
Almidón- Hetastarch (HES)
Hextend
Voluven
VetStarch
Albúmina al 6% en NaCl al 0,9%
 TRATAMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA
 La estabilización hemodinámica con coloides
Terapia con Coloides debería dar como resultado una menor cantidad de
fluidos administrados (Jacob et al., 2012)

 Un menor tiempo en el que el paciente se encontraría en una situación de

hipovolemia relativa y posible hipoperfusión tisular (Dubin et al., 2010)

Evitar su uso en los pacientes con sepsis y en pacientes con

insuficiencia renal
Discutible la extrapolación de las conclusiones

GilliesetLaal. (2014) Metaanálisis

administración de coloidesenhaeldemostrado
que se comparaban coloides
reducir el tiempo con
necesario
distintos
para estabilizar tipos de fluidos
hemodinámicamente a pacientes en shock, disminuyendo las
cantidades necesarias de cristaloides, y por lo tanto reduciendo el riesgo de
Hidroxietilalmidones….
desarrollar edema pulmonar no aumentaba la mortalidad
(Ripollés et al., 2015)
 Restauran Volemia de forma más eficaz
 Modulan Respuesta inflamatoria

 Corrigen el Efecto “LEAK CAPILAR SDME”

SINDROME DE FUGA CAPILAR
TRATAMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA

Terapia con fluidos cristaloides

hipertónicos
PERROS --- 3-5 ml /Kg PV
Suero salino hipertónico
GATOS --- 2-3 ml /Kg PV

 2,5 ml/kg PV NaCl 7,5% en 5 minutos,

 seguido de 2,5 ml/kg PV dextrano 70 al 6% en los 5 minutos siguientes
 A los 10 minutos, otros 2 ml/kg PV de una mezcla a partes iguales (si es
necesario)
 Tendencias actuales
Early directed goal therapy (EGDT)
TERAPIA DE METAS TEMPRANAS
1  Prueba de Carga:
- 10 ml/kg en 3 min. Perros Adulto.
- 10 ml/kg en 6 min. Cachorros y gatos
- Cristaloides tibios.

2 5 min recheck: NO FUNCIONA ?

- Repetir la prueba de carga 2 veces mas

- No funciona ?

3  Bolos de Coloides.
- 10 – 20 ml / Gato o 2 – 3 ml/Kg
- 20 ml / Kg en Perros
¿ NO FUNCIONA ? 4
Solucion salina hipertonica 7,5 %
- 4 ml / Kg en 10 min. MONITOREAR !!!!!!!!!!
 1 - OXIGENOTERAPIA
Terapia complementaria

PRIMERA OPCION PARA LA HIPOTENSION EN SEPSIS

¿ Aún signos de Hipotensión ?
NOREPINEFRINA 0,1 hasta 2,0 µg/kg/min
(En Cuba se presenta al 0,2 %)
 FLUIDOTERAPIA EN EL FALLO RENAL

La insuficiencia o fallo renal agudo (IRA) es un síndrome potencialmente

reversible caracterizado por una alteración de la función renal
que da lugar a: • Filtración glomerular.
- Alteracion en la excreción de metabolitos tóxicos • Reabsorción tubular
(azotemia) • Secreción tubular
• Función endocrina
- Incapacidad para mantener el equilibrio hídrico
electrolítico y ácido-base.
• Inicial
El fallo renal se puede dividir en tres fases • Mantenimiento
• Recuperación

 Fallo en la tasa de filtración glomerular AZOTEMIA

 Fallo en la función tubular INCAPACIDAD PARA
CONCENTRAR LA ORINA
OLIGURIA 90 %
 Cuando la producción de orina es escasa o nula (oliguria o anuria
respectivamente) se trata de una situación grave y de alto riesgo que puede
darse en el curso de diferentes patologías.

OLIGURIA < 0,5 ml/kg/h ó < 2 ml/kg/h en animales con fluidoterapia.

ANURIA < 0,2 ml/kg/h o la ausencia de orina.

Oliguria Prerrenal Densidad urinaria: > 1030 en Perros

> 1035 en Gatos
Oliguria Renal Densidad urinaria: 1008 – 1012.
 TRATAMIENTO
1. Fluidoterapia
 Vías centrales antes que periféricas.
 Administrar en 4 a 6 horas.
 En pacientes no deshidratados asumir una
deshidratación subclínica de 3-5 %.

CRISTALOIDES en bolos cada 10 minutos. 10 – 20 ml / kg de PV

- Repetir hasta restablecer perfusion • Volúmenes grandes de
- MONITOREAR !!!!!!! Dörfelt, 2013 fluidos
• Seriados sanguíneos
• Presión venosa central
Hidroxietilalmidón (HEA) de peso molecular medio
COLOIDES ????? (5-10 ml/kg en 10 minutos) (Monitorear la volemia)

HEA de peso molecular alto FALLO RENAL AGUDO

Evitar sobrecargas de volumen
REVISIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN DEL PACIENTE CADA 4-24 HORAS
“Si los niveles de potasio sérico son > 7-8 mmol/l
existe el riesgo de aparición de arritmias
cardiacas, bradicardia e incluso parada cardiaca”
FÁRMACOS RECOMENDADOS EN PACIENTES CON UREMIA/ANURIA

Tab de 0,2 mg

Tab de 1 g
FÁRMACOS RECOMENDADOS EN PACIENTES CON UREMIA/ANURIA
 NOMBRE: SUPER MIKY 13 / 12 / 2018

FELINO, MESTISO DE 4 AÑOS

MOTIVO DE CONSULTA

!! 7 DIAS QUE NO ORINA ¡¡ Globo vesical

Mucosas rosadas
NO SE MUEVE y YA NO Extremidades frías
COME T0 rectal 37,4 C
HACE UNOS DIAS SE PSS= 50 FC= 84 IC= 1,68
QUEJABA… YA NO.. Pulso arterial débil
Pulso tarsal ausente
180 ML
 PLAN TERAPEUTICO

1. RETROHIDROPROPULSIÓN

2 MANTENER VIAS VENOSAS

+ FLUIDOTERAPIA DE
RESUCITACIÓN.
3 CATETER FIJO EN URETRA
Lo necesario.

4 EVALUAR, MONITOREAR Y
TRATAR LA HIPERCALEMIA

5. ANTIBIOTERAPIA
 7 DÍAS

Video: Orina
clara y mejoría
del estado
general
Sin azotemia
Entonces si
operamos.

Uretrostomia
subpubica
14 días postoperatorio
 TRAUMA CRANEOENCEFALICO EN PERROS Y GATOS

La fluidoterapia es una parte esencial del tratamiento del traumatismo

craneoencefálico, cuyo objetivo es restablecer la presión arterial
sistémica.

 El suero salino hipertónico (7%) (4–7mL/kg) puede

utilizarse como un complemento para reponer
rápidamente el volumen.

 Produce aumento osmótico instantáneo, al movilizar el líquido intersticial e

intracelular hacia el compartimento extravascular.

 Este efecto osmótico puede disminuir la presión intracraneal en los

pacientes con lesiones craneoencefálicas con signos intracraneales.
PARÁMETROS A CONTROLAR EN EL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
PARÁMETROS A CONTROLAR EN EL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA Putuación Total: 3 - 18
 Sin
respuesta
Funcionabilidad pupilar a la
suficiente de : Luz - Nivel de conciencia
- Retina normal
- Nervio óptico
- Quiasma - Fondo de ojo.
- Tronco
encefálico
rostral

Lesión bilateral
de retina

MIDRIASIS BILATERAL
 Tratamiento de Nivel 1 -Fluidoterapia
-Oxigenoterapia.

 Restablecer la normovolemia.
Fluidoterapia  Jamás deshidratar el paciente para intentar reducer el
edema cerebral.
 Instaurar Fluidoterapia con monitorización sistémica para
conseguir la normovolemia y el mantenimiento de una presión
de perfusión central adecuada

Soluciones hipertónicas + coloides (restablece rápido el volumen sanguíneo con un pequeño

volumen de fluidos para la reanimación)

 Capacidad de restablecer el flujo

microcirculatorio.
 Reducir la presión intracraneana
 Restablecer el volumen
intravascular
 Restablecer la presión arterial.
BIBLIOGRAFÍA
Davis, H. 2016. Management of Patients in Shock. In: Small Animal Emergency And Critical Care
For
Veterinary Technicians. Battaglia, A and Steele, A. Ed 3. Elsevier. St. Louis, Missouri. Pag. 223-
233.
Griffel MI, Kaufman BS. Pharmacology of colloids and crystalloids. Crit Care Clin
1992;8: 235–53.
Artur, F. 2012. Fluidoterapia Practica. Avepa (Medicina Interna) Diplomado ECVIM (Medicina
Interna). Hospital Ars Veterinaria. Cardedeu, Barcelona.

Gillies MA, Habicher M, Jhanji S, et al. Incidence of postope-rative death and acute kidney
injury associated with i.v. 6%hydroxyethyl starch use: systematic review and meta-analysis.Br
J Anaesth. 2014;112:25---34

Jacob, M., Chappell, D., Hofmann-Kiefer, K. The intravascular volume effect of Ringer’s lactate is
below 20%: a prospectiv estudy in humans. Crit Care. 2012;16:R86.14.

Dubin, A., Pozo, M.O., Casabella, C. A. Comparison of 6% hydrox-yethyl starch 130/0.4 and saline
solution for resuscitation ofthe microcirculation during the early goal-directed therapyof septic
patients. J Crit Care. 2010; 25: 6591---8
 GRACIAS
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