HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: Alison Anahí iza Totoy

Edad:12 años Sexo: Femenino

Peso: 34,3 kg Talla: 137 cm Etnia: Mestizo Escolaridad: 7mo año EB

Religión: Padres católicos Grupo Sanguíneo: ORH+

Fecha de nacimiento: 11de noviembre de 2008 Lugar de procedencia: Cantón ambato

Dirección domiciliaria: Guayaquil; García Moreno, Sucre

Residencia: Guayaquil; García Moreno y Sucre

Informante (parentesco): Luz Herminia Totoy (madre) Edad: 40 años

Nombre y Jerarquía del interrogador:

Elizabet Josefina Totoy Guamán

Fecha del interrogatorio: 30 de noviembre de 2020

Contacto: Madre 0982882214

MOTIVO DE CONSULTA

Disuria

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Paciente femenino de 12 años de edad, acude a consulta en compañía de su madre refiriendo

disuria de 5 días de evolución acompañada de febrícula (37,6 °C) y malestar general. Asociada con
dolor en hipogastrio tipo punzante que mejora con el reposo, y aumento en la frecuencia de la
diuresis
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PRENATALES

Nombre de la madre: Luz Totoy Edad al iniciar el embarazo:40 años

Nombre del padre: José Iza Edad al iniciar el embarazo: 28

años Embarazo programado: SÍ/NO Control prenatal: SÍ/NO

Cuántos 3 desde que mes los inició semana 7

Control odontológico 3

Número de ecografía 4 Hallazgos ecográficos Ninguno

Estado

emocional: expectación

Estado nutricional: normopeso

Alimentación durante el embarazo: alimentación completa y balanceada.

Enfermedades durante la gestación ninguna

Tratamientos recibidos ninguno

Inmunizaciones: SÍ/NO

Cuáles dT, HB_y PDTA_

Complicaciones del embarazo: SÍ/NO

Consumo de medicamentos o tóxicos durante el embarazo: SÍ/NO Cuáles_

Ingesta de alcohol: NO Caídas: NO

Abortos previos SÍ/NO: 0 Hemoclasificación: Madre ARH+ Padre ORH+

ANTECEDENTES PERINATALES

Semanas de gestación al momento del nacimiento: 39 semanas

Características del parto: Vaginal x Espontáneo Inducido Instrumentado

Cesárea Razón

Presentación cefálica

Dónde fue atendido Hospital Regional Ambato

Embarazo único x Gemelar Complicaciones del parto sí

FR 36 rpm FC 98 lpm

APGAR: 9 1’ 5’

Apariencia: 1 acrocianosis

Pulso: 2más de 100 lpm

Gesticulación: 2 respuesta a la estimulación con sonda

Actividad: 2 flexiones activas

Respiración: 2 normal

Se aspira líquido amniótico en: Boca x VAS x Estómago x

Características del líquido: Claro Amarillo Teñido

Meconio x
Peso 2545 g

Talla 51,7 cm

PC 35 cm

PT 34 cm

PA 31 cm
 Cráneo: Normocéfalo _x_ Caput Sucedáneo Cefaloheamtoma Craneotabes

Otros

Fontanelas: Anterior N_x_ A C Tamaño Posterior

N _x_ A C Tamaño

Suturas Diastasis x Cabalgamiento

Clavícula Indemnes x Fractura

Tórax Simétrico x Asimétrico

Blando Distendido
Abdomen Simétrico x Asimétrico

Cordón umbilical Gelatinoso x Color: Blanco nacarado __ Azulado x Teñido

Vasos 3 A 2 V 1

Genitales

Masculinos: Testículos descendidos SÍ NO__ Femeninos: Himen

permeable SÍ x NO__

Orificios naturales: Fosas nasales Permeables Si_x_ No Ano Permeable

Si_x_ No

Extremidades Simétricas x Asimétricas Malformaciones no

Cara normal

Asepsia de cordón x

Ojos normal

Vitamina K 1mg IM x Nariz

normal Apego precoz y pecho materno no

a las 288horas Boca normal

Orejas normal

Comentarios: Neonato postérmino que presenta síndrome de aspiración

meconial, se registra APGAR de 4 a los primeros 5 minutos postparto, por lo

cual se

requieren maniobras de resucitación y posterior soporte de ventilación

mecánica mediante tubo endotraqueal.

Ictericia: SÍ/NO Cianosis SÍ/NO Hipoxia pn SÍ/NO

Otras complicaciones neonatales

Curvas de Lubchenco: Recién Nacido a término, con peso y talla adecuada para la

edad gestacional

Test de Capurro: A termino

Forma de la oreja (Pabellón): 24

Tamaño de la glándula mamaria: 15

Formación del pezón: 15

Textura de la piel:

20 Pliegues

plantares: 20

Test de Ballard:

Puntos: 44

Semanas: aprox 39

Piel: 4

Lanugo: 4

Superficie plantar: 4

Mamas: 4

Orejas: 4

Genitales: 4

Posturas: 3

Ventana cuadrada: 4

Rebote de brazos: 4
Angulo de poplíteo: 4

Signo de bufanda: 3

Talón oreja: 3

Escala de Usher: 39 semanas, gestaciónprolongada

Pliegues plantares: pliegues en toda la planta

Pabellon auricular: rígido, poco deformable,

cartílago grueso, vuelve rápido

Pelo: grueso, individualizable

Nódulo mamario: más de 1cm en diámetro

Genitales: Labios mayores cubren los labios menores

Nódulo mamario: más de 1cm en diámetro

Genitales: Labios mayores cubren los labios menores

ANTECEDENTES POSTNATALES

Nutrición

Lactancia materna exclusiva: NO_x_ Hasta qué edad NO Complementada

con sucedáneo de LM SÍ Desde nacimiento Preparación Adecuada SÍx NO ¿Por

qué?
Calostro Hasta los 10 días postparto

Leche de Transición desde los 10 días postparto Leche

madura 10 días postparto hasta la actualidad

Uso de infusiones NO Alimentación

complementaria NO
Dieta actual Completa y equilibrada, carbohidratos, lípidos y proteínas

Crecimiento y Desarrollo (se registra a qué edad logró realizarlo)

Motricidad Gruesa

Sostuvo la cabeza _3 meses_

Roló _4 meses_

Se sentó (en trípode) _6 meses_

Se sentó (sin apoyo) _8 meses_

Gateó _no refiere_

Se puso de pie apoyándose en alguna estructura _9 meses_

Caminó con ayuda _10 meses_

Escala muebles y escaleras _11 meses_

Caminó solo (a) _12 meses_

Camina sin perder el equilibrio _14 meses_

Corre y salta _17 meses_

Se viste y calza con ayuda _24 meses_

Hace volteretas sobre superficies blandas _5 años_

Se viste sin ayuda _6 años_

Motricidad fina

Agarró el sonajero con la mano _2 meses_

Tiraba de mantas y ropa _3 meses_

Toma objetos y se los lleva a la boca _4 meses_

Intercambia objetos entre sus manos _6 meses_

Prensión en pinza fina _8 meses_

Prensión en pinza gruesa _9 ½ meses_

Arroja objetos lejos de su alcance _10 meses_

Inserta y encaja objetos dentro de recipientes _12 meses_

Garabatea sobre papel _15 meses_

Abre tapas de recipientes _24 meses_

Escribió su nombre _5 años_

Dibujó personas _6 años_

Colorea sin salirse de las líneas _7 años_

Utiliza tijeras con facilidad _7 años_ Se

ata los zapatos _8 años_

Desarrolla destrezas deportivas y recreativas _ 10 años_

Desarrollo de lenguaje

Emite sonido de vocales _5 meses_

Silabeo _7 meses_

Balbuceó _9 meses_

Primera palabra (sin significado) _10 meses_

Palabras a las que encuentra relación _11 meses_

Empezó a llamar a sus padres y pedir cosas (agua) _12 meses_

Comprende y obedece instrucciones _15 meses_

Realiza preguntas sencillas _24 meses_

Mantuvo conversaciones coherentes _5 años_ Describe

programas, películas o actividades _6 años_ Se interesa

en la lectura _8 años_

Desarrolló gusto por la lectura y aprendizaje _10 años

Desarrollo social

Responde a estímulos auditivos y visuales procedentes de la madre _1 mes_

Sonrió _4 meses_

Le gusta mirarse al espejo _4 meses_

Empezó a jugar con otras personas _6 meses_

Dice hola y adiós con gestos _8 meses_ Explora

ambientes _12 meses_

Imita acciones que realizan los adultos _18 meses_

Desarrolló independencia de la madre y socializó con otros niños _24 meses_

Entabla vínculos con niños de su edad _5 años_

Disfruta pasar tiempo con amigos y familia _8 años_

Vacunación

Completa x Incompleta Ninguna

BCG 1 dosis dentro de las primeras 24 horas de nacido

HB 1 dosis dentro de las primeras 24 horas de nacido

Rotavirus 2 dosis a los 2 meses, 4 meses

fipV 2 dosis a los 2 meses, 4 meses

bOPV 1 dosis a los 6 meses y 1 dosis como refuerzo al año

Pentavalente 3 dosis a los 2 meses, 4 meses, 6 meses

Neumococo conjugada 3 dosis a los 2 meses, 4 meses, 6 meses

Influenza estacional de niñez 4 dosis una en primer contacto, otra al mes de

la primera dosis, otra al año y la otra al año despues de la última dosis

DPT 1 dosis después de un año de la dosis de la pentavalente

SRP 2 dosis una a los 12 meses y otra a los 18 meses

 Fiebre amarilla 1 dosis a los 12 meses

Varicela 1 dosis a los 15 meses

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Patológicos

Enfermedad no refiere Hace cuánto Ninguna

Edad del padecimiento

Tipo de padecimiento

Evolución

Complicaciones_

Quirúrgicos

Tipo de cirugía no refiere_ Fecha

Unidad médica en la que se realizó

Indicación Diagnóstico previo

Traumáticos

Tipo de trauma no refiere Fecha

Consecuencia Manejo

Hospitalizaciones

Diagnóstico No refiere

Por cuánto tiempo no refiere

Unidad Hospitalaria no refiere

Farmacológicos

Nombre del fármaco no refiere

Dosis Vía de administración _

Hace cuánto_
 Efectos adversos

Alérgicos

Alérgeno

Tipo de reacción

Transfusiones

Sí NO x Diagnóstico

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Hipertensión Arterial SÍ NO QUIEN

Asma SÍ NO QUIEN

Diabetes Mellitus SÍ NO QUIEN

Epilepsia SÍ NO QUIEN

Enfermedades
SÍ NO QUIEN
Mentales

Hermanos muertos Hermanos SI

SÍ NO
antes de los 5 años desnutridos NO

Número de Hermanos 1 Observaciones

Otras enfermedades

HÁBITOS Y ENCUENTA SOCIAL

Alimentación: 3 veces al día

Intolerancias alimentarias: Ninguna

Apetito: Normal
Catarsis: 3 veces al día Consistencia:

Blandas Diuresis: 8 veces al día Color: Amarillo

claro Tipo de Vivienda: Familiar

Material: Cemento

Servicios básicos completos: Sólo electricidad

Personas con las que vive: Padres y abuela paterna

Mascotas: No

Actividad física: No
EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES

Temperatura: 37,2 °C Frecuencia

respiratoria: 20 rpm Frecuencia

cardíaca: 60 lpm Pulso: 20 lpm

Presión arterial: 100/70 mmHg

INSPECCIÓN GENERAL

Estado de conciencia: Vigilia

Actitud o Postura: Activo

Biotipo morfológico o Hábito Corporal: Normolíneo

Estado nutricional: Adecuado para la edad

Estado de hidratación: normal

Talla: 137 cm
Peso: 34,3 kg

Piel y faneras

Tejido celular subcutáneo: De aspecto homogéneo de grosor normal

Sistema venoso superficial: Normal

Sistema linfático: Normal

EXAMEN REGIONAL

Cabeza: Normo cefálico, cabello castaño oscuro, con buena implantación

Cejas: Pelo fino, bien implantado

Nariz: Pequeña con buena implantación sin desviaciones apreciables

Ojos: Estructuras externas indemnes

Orejas y oídos: orejas pequeñas de implantación normal, oídos permeables

Boca: piel y mucosas de buen aspecto y coloración

Cuello: simétrico

Tórax: Simétrico con movimientos respiratorios conservados

Abdomen: blando, simétrico

Extremidades: simétricas

EXAMEN POR APARATOS

APARATO RESPIRATORIO INSPECCIÓN

Mucosas: no presenta alteraciones Constitución: normolíneo

Secreción nasal: ausente

Tipo de respiración: costal superior, simétrica

Malformaciones torácicas: no refiere

PALPACIÓN

Tráquea ubicada en la línea media sin malformaciones ni desviaciones

Estructuras óseas indemnes

Elasticidad torácica normal

Expansión torácica normal

Vibración vocal: simétrica y perceptible en ambos lados

PERCUSIÓN

Matidez cardíaca

Matidez hepática

Sonoridad pulmonar: normal

Submatidez en 5to espacio intercostal

Timpanismo del espacio de Traube

AUSCULTACIÓN

Respiración traqueal: audible, normal

Murmullo vesicular: audible bilateralmente

Respiración broncovesicular: normal

Estertores: no presentes

Roncus: no presentes

Sibilancias: no presentes

Frote pleural: no presente