DIABETES Y EMBARAZO

• Incidencia: 3 a 5 % de las gestantes, es una enfermedad prevalente y ha ido aumentando con el tiempo porque hay un aumento de gestantes
tardías y de la obesidad
• En la embarazada hay que ir a pesquisar la diabetes porque no da muchos síntomas. Puede dar algunos signos ecográficos, por ejemplo que el
feto crezca sobre el percentil 90 o un polihidramnios, pero en general la madre no va a presentar mayores síntomas o no tan floridos como los
presenta un paciente con DM.
• Embarazadas con FR = 11,9 a 17,7 % va a presentar diabetes
® 20 % corresponde a DPG
® 80 % corresponde a DG
• 60 % de las DG a los 15 años de seguimiento desarrollan DM
• Gran riesgo materno y perinatal

FUNDAMENTOS DEL DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO

Diabetes Gestacional
• Disminución de las complicaciones obstétricas
• Disminución de las complicaciones maternas
• Disminución de la morbilidad perinatal

Diabetes PreGestacional
• Disminución de los riesgos para la madre: En el fondo tratar de evitar todas las complicaciones crónicas o agudas como cetoacidosis y coma
hiperosmolar hiperglicemico
• Disminución de la morbilidad perinatal
• Disminución de anomalías congénitas porque la diabetes descompensada esta asociado a anomalías congénitas. Principalmente la pre
gestacional porque la organogénesis es hasta la novena semana, por lo tanto hay un porcentaje no menor que no saben que son diabéticas o
que son diabéticas, pero mal controladas lo que se puede traducir en malformaciones congénitas (cardiacas)

CLASIFICACION DIABETES MELLITUS

CLASIFICACION DE WHITE MODIFICADA

CLASIFICACION DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

1. Diabetes Pregestacional ( 20 % )
a.- Tipo 1 (Insulino dependiente)
b.- Tipo 2 (Estable, del adulto, no insulinodependiente)

2. Diabetes Gestacional ( 80 % )
a.- Gestacional propiamente tal (DG-I)
- Disminución tolerancia a la glucosa
- Diabetes gestacional propiamente tal
b.- Pregestacional no diagnosticada previamente (DG-II): paciente que era diabética, pero se diagnostica por primera vez en el embarazo

METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO DURANTE EL EMBARAZO

La placenta va a secretar una serie de hormonas y el organismo materno va a generar adaptaciones al aumento de la insulina materna.
1. En el lado izquierdo esta ilustrado lo que pasa en el primer trimestre, donde hay un metabolismo anabolico, principalmente comandado por la
HCG y ademas hay produccion de estrogenos y progesterona que van a producir una hiperplasia de celulas beta del pancreas y se va a producir:
® Aumento utilizacion periferica de glucosa
® Aumento de las reservas hepaticas de glicogeno
® Disminucion de la glicogenolisis hepatica
® Disminucion de los niveles basales de glucosa (10-20%): por eso en muchas pacientes podemos ver hipoglicemias o normoglicemias
® Disminucion de la lipolisis
® Hiperplasia de los adipocitos

2. En el segundo trimestre, despues de las 24 semanas, cambia a un metabolismo catabolico que esta principalmente mediado por prolactina ,
cortisol, lactogeno placentario y glucagon donde va haber una resistencia insulinica periferica per se.
 DIABETES GESTACIONAL

DEFINICION
• DG es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia o se pesquisa por primera vez durante el
embarazo. Por eso dentro de la diabetes gestacional englobamos pacientes que en estricto rigor son pre gestacional, pero como se diagnostican
por primera vez en el embarazo la vamos a catalogar como diabetes gestacional.

EL EMBARAZO COMO SITUACION DIABETOGENA

• El embarazo se comporta como un estado de intolerancia a los hidratos de carbono a pesar de que solo una pequeña proporcion de mujeres
van a desarrollar diabetes. Se sabe que en todos los embarazos la resistencia a la insulina se incrementa desde la segunda mitad del embarazo
debido a que aumentan las concentraciones circulantes de hormonas diabetogenas (cortisol, prolactina, progesterona o lactogeno placentario)
y durante el embarazo la madre ingiere nutrientes de forma periodica, pero debe suministralos al feto de forma continuada y este aporte
continuado va a ser gracias al aumento de hormonas diabetogenas que van a ayudar a mantener los nutrientes durante un tiempo mas
prolongado despues de la ingesta y tambien a movilizar de los tejidos cuando la paciente esta en ayuna.

• La embarazada normal contrarresta la RI periférica con una > secreción de Insulina e hiperinsulinismo consecuente. Esto no ocurre en la
diabética potencial por la disfunción en la respuesta secretora de las células beta lo que lleva al quiebre de la homeostasis metabólica (hay
una respuesta inadecuada, hay una secreción insuficiente de insulina, se va a producir un estado de hiperglicemia postprandial generalmente)

• Como estas hormonas diabetogenas se encuentran en nivel maximo entre las semanas 24 y 38 se denomina el periodo mas idonio para el
diagnostico.

• La DG habitualmente es una enfermedad asintomática, por lo que debe buscarse dirigidamente

ACCION DIABETOGENICA DE HORMONAS EN EL EMBARAZO

Hormonas con un alto potencial diabetogenico:

1. Cortisol
2. Progesterona
3. Glucagon
4. Lactogeno placentario

FISIOPATOLOGIA
• DMPG: Hay disminución de los requerimientos de insulina en I trimestre y un aumento progresivo en II y III trimestre. Generalmente tiene
hiperglicemias en ayuno.
• DMG: Aparición en II trimestre en general después de las 24 y 32 semanas (periodo de mayor aumento de hormonas diabetogenas, o sea mejor
momento para pesquisar y hacer el examen). Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial.

EFECTO DIABETOGENO DEL EMBARAZO/CONSECUENCIAS

• Resistencia a la insulina
® Producción de gonadotropina placentaria
® Aumento de la producción de cortisol, estriol y progesterona
® Aumento de la destrucción de insulina por el riñón y placenta
• Aumento de la lipolisis
® La madre utiliza la grasa para cubrir sus necesidades calóricas y guarda la glucosa para cubrir las del feto
• Cambios en la neoglucogénesis
® El feto emplea alanina y otros aminoácidos, privando a la madre de los sustratos
para la gluconeogénesis
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl en dos días diferentes. Son dos hiperglicemias en ayuna para hacer el diagnostico.
• Glicemia igual o superior a 140 mg/dl a las dos horas, en una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) efectuada con 75 gr. de glucosa.
• En la segunda batería de exámenes esta contemplada la prueba de tolerancia a la glucosa en todas las pacientes, excepto en algunos casos.

GUIA MINSAL 2015

Primer trimestre
• En la primera bateria de examenes (primer control prenatal) esta incluido una glicemia en ayunas, si esta es menor a 100 vamos a esperar hasta
las 24-28 semanas para hacer la PTGO.

• Si la glicemia en ayuna esta entre 100-125 hay que repetirlo y si vuelve a salir lo mismo vamos hacer el diagnostico de diabetes gestacional

• Si la glicemia en ayunas es mayor a 126, tambien en dos tomas, vamos a catalogarla como diabetes pregestacional o si tiene una glicemia al
azar, en cuaqluier momento, mayor a 200 con sintomas

• En estricto rigor todas las pacientes que se diagnostican en el primer trimestre lo mas probable es que sean diabeticas previamente.
Segundo trimestre
• Hay algunas pacientes que no se puede realizar PTGO a las 24-28 semanas por ejemplo pacientes bariatricas por el riesgo que hagan dumping,
pero se pueden hospitalizar por 24hrs y realizar un perfil glicemico completo (HGT en ayuna y despues de cada comida) o glicemia en ayunas y
luego post desayuno. Otro caso en que podemos tener problemas es en una paciente con hiperemesis gravidica porque no lo toleran y lo
vomitan.

• Si nos sale menos de 100 en el primer trimestre vamos hacer un PTGO entre las 24-28 semanas si nos sale normal (menos de 100 en ayunas
y/o menos de 140 2h post carga), pero tiene factores de riesgo (diabetes en el embarazo anterior, obesa, polihidroamnios, macrosomia fetal y
aumento de peso mayor a 2 DS o cambio de curva grafica atalah) se debe realizar PTGO entre la semanas 30-33.

• Si sale mayor a 100 en ayunas o mayor a 140 2h post carga vamos a realizar el diagnostico de diabetes gestacional

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL (PTGO)

Preparación :
• Alimentación sin restricción de hidratos de carbono al menos tres días antes de la prueba
• Realizar el examen a primera hora de la mañana, después de un ayuno de 10 a 14 horas. Podemos tener un falso positivo porque no realizaron
bien el ayuno, así que hay que preguntarle bien a la paciente.
• Durante el examen, permanecer en reposo, sentada, sin fumar ni beber, ni ingerir alimentos.

Metodología :
• Tomar una primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia
• Administrar 75 gr. de glucosa (50gr, 75gr o 100gr) disuelta en 250-300 ml de agua. Se recomienda agregar jugo de limón 5-10 ml. Ingerir en 5
minutos
• Tomar una segunda muestra para glicemia a los 120minutos

Los valores a la hora y 2 horas dependiendo cuanta glucosa se utilizo cambian, por lo que tenemos que tener claro de cuanto fue la carga de glucosa. Lo
que esta aprobado por el minsal es que la prueba se realiza con 75gr de glucosa.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo son muy importantes sobre todo cuando vamos a analizar el PTGO que esta justo en el limite de una paciente. Hay que preguntar
si tiene algun factor de riesgo porque si lo tiene a lo mejor no voy a repetir la PTGO, pero si no tiene ningun factor de riesgo y te dice que nos sigio
estrictamente el ayuno es mejor repetirla.

• Antecedentes de DM en familiares de primer grado

• Edad materna superior o igual a 30 años
• IMC > 27 al comienzo del embarazo
• DG en embarazos anteriores
• Mortalidad perinatal inexplicada
• Macrosomía fetal (hijo al nacer > 4000 gr)
• Malformaciones congénitas
• Sindrome ovario poliquistico
• Crecimiento fetal cercano o mayor al p90 o cercano al p 10
• Glucosuria positiva
• Polihidroamnios

Los primeros cuatro son los mas importantes

EFECTOS SOBRE LA GESTACION (MADRE)

• 40-45 % mayor incidencia de hipertension

• Preeclampsia (10 a 25 % gestantes diabéticas), principalmente en diabeticas tipo 1 y hta cronica en diabeticas tipo 2
• Amenaza de parto prematuro
• Infecciones (corioamnionitis, endometritis, bacteriuria asintomática, pielonefritis)
• Hemorragia post parto por Excesiva distensión uterina principalmente por (mayor probabilidad de inercia uterina):
1. Feto macrosomico
2. Polihidoamnios
• Cesáreas (Elevada incidencia en las gestantes diabéticas)
• Edema (10 a 20 %)
• Polihidroamnios ( 5% en DG, 18% en DPG mal controladas)
• Coma hiperglicémico
• Accidentes vasculares severos
• Cetoacidosis
EFECTOS SOBRE EL FETO

• Macrosomía
• Desnutrición fetal o RCF
• Muerte fetal in útero
• Malformaciones congénitas
• Apnea y bradicardia en el trabajo de parto
• Parto traumático por la macrosomia
• Membrana hialina la producción de surfactante pulmonar puede estar enlentecida por la hiperglicemia
• Alteraciones Metabólicas neonatales
® Hipoglicemia
® Sindrome de hiperviscosidad
® Hipocalcemia

REPERCUSIONES IRREVERSIBLES DE LA DIABETES:

Otras:
En el neonato lo mas
frecuente es la
miocardiopatia hipertrofica.

MALFORMACIONES

a.- Sistema Nervioso central

® Anencefalia;
® S. Regresión caudal,
® Encefalocele,
® Holopresencefalia

b.- Sistema Cardiovascular (mas frecuentes)

® Ausencia o defecto septum IV
® Transposición de los grandes vasos
® Situs inversus,
® Arteria umb. Única
® Coartación aórtica

c.- Sistema Genitourinario

® Oligohidroamnios,
® Duplicación ureteral
® Agenesia renal,
® Hidronefrosis

d.- Sistema gastrointestinal

® Atresia anal
REPERCUSIONES DE LA GESTACIÓN SOBRE LA DIABETES

• Descompensación metabólica
• Desarrollo de DM a largo plazo
• Patologías asociadas

Hay que decirle a las pacientes que cambien su estilo de vida (alimentacion, deporte)

TRATAMIENTO
• Alimentación
• Insulinoterapia
• Autocontrol
• Actividad física
• Educación

• Control Metabólico se debe indicar

® Dieta (régimen diabético)
® Monitorización de glicemia
® Insulinoterapia
• Control Obstétrico
® Vigilancia del bienestar fetal
® Pesquisa de complicaciones
® Detección de patología asociada

Objetivos obstetricos
• Disminución de la macrosomía fetal
• Evitar el traumatismo obstétrico (retención de hombro)
• Disminuir las alter. metabólicas del RN
• Llevar el embarazo hasta el término para evitar la membrana hialina del RN

Objetivos metabolicos
• Glicemia en ayunas entre 70 a 90 mg/dl
• Glicemia postprandial :
® A la hora, 90 a 140 mg/dl
® A las 2 horas 90 a 120 mg/dl
• Cetonuria negativas
• Glucosurias negativas
• Incremento de peso según los rangos esperados
® Normopeso: hasta 10-12 kilos
® Obesa: hasta 7 kilos
® Bajo peso: hasta 15 kilos
® Embarazo gemelar: hasta 20 kilos

REQUERIMIENTO CALORICO DIARIO PARA UNA MUJER ADULTA

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
• Ingesta calórica total de acuerdo a IMC
• Mínimo debe aportarse 1500 Kcal (no puede ser hipocalórico) y 200 gramos de H de C (cetosis de ayuno). 55% del aporte en H de C
• Aporte mínimo calórico: Peso ideal. (Talla 2 x 23)
• Tipo de carbohidratos : Polisacáridos (cereales, papas y legumbres); suprimir la sacarosa (azúcar de mesa) y todos los alimentos que la
contengan. El pan hay que evitarlo. Hay frutas que tienen un índice glicémico súper alto.
• Fraccionamiento de la alimentación:
® Distribución en 3 o 4 comidas y dos colaciones
® Esta medida evita las hiperglicemias post prand,las hipoglicemias y la cetosis de ayuno.
• Cantidad de fibras: Consumir 20 a 35 gr/día o de 10 a 13 gr/1000kcal

TRATAMIENTO DIETETICO

Luego de indicar el tratamiento dietético, lo ideal seria controlar a esta paciente a la semana
• Glicemias post prandiales (HGT) a las 2 hrs del desayuno superiores a 130 mg/dl = Insulinoterapia
• Glicemias post prandiales (HGT) a las 2 hrs entre 120 y 130 mg/dl esperar una 2a sem. con régimen
• Si a la 2ª semana glicemia PP > a 120 mg/dl = Insulinoterapia

Cuando la dieta falla en diabetes gestacional:

• Insulina (probado por la FDA)
• Hipoglicemiantes orales ? No hay estudios a largo plazo que demuestren que el tratamiento con metformina es inocuo. La glibenclamida
produce muchas hipoglicemias. Glitazonas parecen ser teratogenicas.

INSULINOTERAPIA

Tipos de insulina:

Las que mas se utilizan son cristalina o rapida y tambien la intermedia o NPH. Si es una paciente diabetica tipo I se mantiene su tratamiento con
insulina.

Esquema de manejo e insulinoterapia

Se indica tratamiento con insulina de entrada en:
1.- Glicemias en ayunas > a 100 mg/dl.
2.- Glicemia postprandial > a 200 mg/dl

Insulinoterapia

• Cuando pensamos que la paciente fallo la dieta debemos hospitalizarla para hacer un perfil glicémico
• Perfil glicémico:
® Glicemias en ayunas y Glicemias post prandiales a las dos horas después de cada comida por 24hr
1. Si glicemias en ayunas son igual o superior a 105 mg/dl = Insulinoterapia. (I acción Intermedia 0,2 U/kg)
§ 2/3 de la dosis en la mañana
§ 1/3 de la dosis en la noche
2. Si glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl = Insulinoterapia (I. crist. 2 a 4 U. antes de
almuerzo y comida y antes del desayuno si fuera necesario.

Si tiene casi todas las glicemias alteradas el esquema más utilizado es una mezcla de insulina rápida con insulina NPH en dos dosis diarias.

Esquema insulina
Otra sugerencia de dosis en relacion al peso:
• 0.2 a 0.4 U/Kgà Pacientes Normopeso
• 0.5 a 0.7 U/Kg à Pacientes Obesas

® Administra 2/3 antes del desayuno

® Administrar 1/3 antes de la cena

® Solo hiperglicemia post cena: I NPH + IC PP

HIPOGLICEMIANTES ORALES

• Hipoglicemiantes orales si serían alternativa en diabetes y embarazo

• Metformina serían los HGO de elección
• Se logra adecuado control metabólico a menores costos y mejor adherencia
• Estudios hasta el momento demuestran su seguridad en embarazo
• Necesarios estudios de seguridad en seguimiento a largo plazo

AUTOCONTROL

Glicemias en sangre capilar.

1.- Las DG controladas sólo con régimen = glicemias post prandiales 3 a 4 veces por semana a distintas hrs del día.
2.- Las DG controladas con insulina = tres controles diarios todos los días

EDUCACION

Areas Temáticas
• Riesgos asociados a la DG
• Objetivos del control metabólico
• Alimentación
• Insulinoterapia
• Colocación de insulina
• Autocontrol
• Actividad física (caminar 30 min diarios)

ACTIVIDAD FISICA

Mantener la actividad física habitual, pero en forma moderada.

Está contraindicada en :
® Durante una hipoglicemia o hiperglicemia con cetosis.
® Hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia.
® Cuando existe sospecha de insuficiencia placentaria (RCF)

• Prescripción individualizada
• Ejercicio de músculos grandes (cuadriceps)
• Duración 30-45 minutos diarios
• Tipo: bicicleta estacionaria, natación, caminar, ejercicio de brazos
• Monitoreo de: Glicemias, ganancia de peso y unidad fetoplacentaria

Estimular actividad física y mantener ejercicio habitual, según condiciones obstétricas.

MANEJO OBSTETRICO

Poli General:
• Control cada 4 semanas hasta la semana 28
• Control cada 2 semanas hasta la semana 34
• Luego controles semanales.

Poli ARO :
• Control cada 2 semanas o más frecuentes si es necesario, con evaluaciones de:
® Glicemias en sangre capilar (HGT post prandial a las dos horas)
® Cetonuria
® Urocultivo 1er trimestre y semana 28
® Ecografía en el 1er control y control ecográfico desde la semana 28 para curva de crecimiento (descartar macrosomia o RCF)
® Evaluación de la unidad fetoplacentaria
§ Registro basal no estresante (desde las 32 semanas)
§ Perfil biofísico según necesidad
§ Doppler materno-fetal
MOMENTO DEL TERMINO DEL EMBARAZO

DG sin patología obstétrica asociada

• Sin tratamiento insulínico = 38-40 semanas
• Con tratamiento insulínico = hospitalizar a las 38 semanas para planificar el momento de interrupción en base a condiciones obst. y
condiciones de la unidad feto-placentaria.

DG con patología obstétrica asociada

• Interrupción electiva del embarazo de acuerdo a riesgo o gravedad de la patología asociada.
• Inducción de madurez pulmonar si es necesario (corticoides esta asociado al aumento de la glicemia, pero el beneficio supera el riesgo)

VIA DEL PARTO

• Vía vaginal
® Si no existe contraindicación obstétrica
® Si el peso fetal estimado es < a 4300 gr.
• Cesárea electiva
® Si existe contraindicación de vía vaginal
® Si el peso fetal estimado es > a 4300 gr.

MANEJO EN EL TRABAJO DE PARTO

1.- Mujer con DG sin Tto. Insulínico

• No requiere tratamiento especial
• No es necesario el monitoreo de la glicemia intraparto.
• Tanto en T de P inducido o espontáneo, como durante la cesárea infundir solución glucosada al 5 % más electrolitos a una velocidad de
125ml/hr (40 gotas por minuto)

2.- Mujer con DG con Tto. insulínico

a.- Parto inducido
® No colocar dosis habitual de insulina en la mañana del parto
® Control de glicemia en ayunas
® Administrar glucosa al 5 %, 125 cc/ hora
® Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina
® Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl
® Administrar insulina: 500cc SF+5U insulina crist. e iniciar infusión a una veloc. 0,25 U/hr
® Ajustar dosis según tabla*
® Suspender infusión insulina después del Parto.
® En el puerperio inmediato mantener SG al 5%, 125-200 ml/hr (6hrs), pasando luego a régimen blando con 50-60 gr H. De C. c/6
hrs
® Realizar glicemia en ayunas al día siguiente.

b.- Parto espontáneo (colocada dosis habitual de insulina)

® Administrar suero glucosado al 5% + electrolitos, sin insulina.
® Control de glicemia cada 2 horas
® Agregar insulina sólo si la glicemia es superior a los 120 mg/dl.

c.- Cesárea electiva

® Programar la cesárea a 1a hr de la mañana
® Suspender dosis habitual de insulina
® Administrar insulina en infusión contínua 0,5-1 U/hr según glicemias previas y dosis de insulina utilizada, según tabla.
® Mantener valores de glicemia entre 70-120mg/dl
® Administrar glucosa al 5%, 125 cc/hr.
® Producido el nacimiento, suspender infusión de insulina y continuar sólo con glucosa 5%, 125 ml/hr durante las 1as 24 hrs.
® Comenzar con dieta líquida común a las 12 horas
® Realizar controles de glicemia capilar.

d.- Cesárea de urgencia

® Prima la indicación de interrupción urgente
® Proceder como en un parto espontáneo con dosis de insulina colocada.
® Si no se ha colocado la dosis matinal de insulina se procederá como en la cesárea electiva.
AJUSTE DE LA DOSIS DE INSULINA EN UNA MUJER DG DURANTE EL PARTO*

MANEJO METABÓLICO DEL PUERPERIO INMEDIATO

• Ajustar la dieta a los requerimientos de la lactancia (régimen común)
• Controlar la glicemia en ayuna durante el 2° y 3er día de puerperio
• Si esta glicemia es igual o superior a los 126 mg/dl en más de una oportunidad, se clasifica como Diabetes Mellitus.
• Si con régimen exclusivo no logra un buen control y está lactando, se usará insulina

RECLASIFICACION DESPUES DEL PARTO

• Si las glicemias en ayunas son inferiores a 126 mg/dl, realizar evaluación a las seis semanas después del parto mediante PTGO
• Si PTGO es normal, se clasifica como Anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa.
• Si PTGO es anormal se clasifica como Tolerancia anormal a la glucosa o Diabetes Mellitus

DIABETES PREGESTACIONAL

• El enfoque metabólico está dirigido a:

® Mantener la euglicemia
® Evitar las complicaciones a largo plazo

• El enfoque obstétrico está dirigido a:

® Planificar los embarazos (mundo ideal, solo se logran planificar 30%)
® Prevenir y manejar las complicaciones maternas y fetales.

PLANIFICACION DE LOS EMBARAZOS

• Lo logran menos de un 46% de las pacientes en chile
• Beneficios:
® Reducir el riesgo de malformaciones congénitas
® Optimizar condición física, metabólica ypsicológica de la paciente

PROBLEMAS MATERNOS
• Aumenta la mortalidad materna
• Aumenta la inestabilidad de la diabetes
® Insulinoterapia (requerimientos mayores de insulina)
® Descompensación metabólica
• Complicaciones crónicas
® Retinopatía
® Nefropatía
® Neuropatía
® Cardiopatía
• Patología agregada
® Preeclampsia
® Parto prematuro (Polihidroamnio)
® RCIU
• Partos operatorios (>incidencia de cesáreas)
PROBLEMAS FETALES-NEONATALES
• Abortos Espontáneos ( 15 a 30 % )
• Malformaciones congénitas
• Muerte intrauterina
• Traumatismo obstétrico como la distocia de hombro
• RCIU
• Mortalidad perinatal ( 2-3 % )
• Prematurez
• Distress respiratorio
• Alteraciones metabólicas del RN (son súper frecuente en la diabéticas pregestacionales)

RIESGO PERINATAL – FACTORES PRONÓSTICOS

CONTROL Y PROGRAMACION DEL EMBARAZO

• Control metabólico estricto pre gestacional

• Embarazo idealmente programado:
® Evaluar presencia de complicaciones (Retinopatía o Nefropatía)
® Lograr buen control metabólico (2 meses )
® Hb A1 < 8,5% o Hb A1c < 6,5%
® Al embarazarse suspender hipoglic. Orales, salvo que sea metformina
® Suplemento con ácido fólico (400mcg/día)
® Modificar hábitos.
• Asesoría equipo especializado en Diabetes
• Policlínico especializado

CONTROL MÉDICO DEL EMBARAZO

• Acucioso control metabólico

• Examen orina y urocultivo repitiéndolo cada 3 meses
• Proteinuria 24 horas
• Creatinina y nitrógeno ureico plasmático para ver la función renal
• Electrocardiograma
• Fondo de ojo ( luego control trimestral)

MANEJO METABOLICO

Objetivo:
• Glicemia en ayunas 70 – 90 mg/dl
• Glicemia post prandial < a 120 mg/dl a las 2hr
• Glicemia nocturna > a 60 mg/dl
• Hb glicosilada A1 < 8,5% o A1c < 6,5%
• Ganancia de peso adecuada

MANEJO - TRATAMIENTO
• Insulinoterapia si usaba glibenclamida u otro hipoglicemiante oral
• Régimen diabético
• Educación (autocontrol): en general ya lo manejan
• Actividad física
• Control trimestral de fondo de ojo y urocultivo
• Control médico cada dos semanas hasta la semana 28 y luego todas las semanas
CONTROL OBSTETRICO

1.- Control c/2 sem. hasta sem. 28, luego semanal

2.- Evaluar complicaciones y clasificar según Clasificación Dra. White
3.- Eco 1er control, luego mensual desde sem. 28 (es muy importante la eco de las 22-24 semanas para descartar malformaciones congénitas)
4.- Monitoreo materno, mov fetales desde sem. 28
5.- Doppler materno sem. 16 y 3er trimestre según evolución
6.- RBNS desde sem. 28, en general se hace entre las 30-32 semanas.
7.- Detección complicaciones
8.- Aspirina 150 mg/día (excepto retinopatía proliferativa) para prevenir la insuficiencia placentaria y la preclampsia
9.- PBF

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

• Previos al embarazo
® Hipertensión arterial
® Clearence de creatinina < 50 ml/min.
® Creatinina plasmática > 1,5 mg/dl
® Proteinuria > 2 g / 24 hr

• Durante el embarazo
® Cetoacidosis
® Pre eclampsia
® Pielonefritis aguda
® Proteinuria > 3 g/24 hr
® Falta de cooperación materna

MOMENTO DEL TERMINO DEL EMBARAZO

• DPG sin patología asociada

® Induccion del parto de rutina a las 38 semanas reduce el riesgo de mortinatos y distocia de hombros sin aumentar el riesgo de cesárea.
® Mujeres con mal control metabólico, vasculopatía, nefropatía o antecedentes de mortinato estaría indicado adelantar la fecha del parto
(37 semanas).

• DPG con patología asociada

® La interrupción del embarazo se indicará según la patología, su severidad y el compromiso materno y fetal

VIA DEL PARTO

• Vía vaginal:
® Si no hay contraindicación obstétrica

• Cesárea:
a.- Peso fetal de 4000 – 4300 gr.
b.- Retinopatía proliferativa
c.- Cardiopatía coronaria
d.- Insuficiencia renal grave

1.- Manejo durante el trabajo de parto es igual que en la diabetes gestacional

2.- Manejo durante el puerperio inmediato sigue con régimen diabético y vuelve a su tratamiento habitual previo al embarazo
3.- Situaciones especiales
® Maduración pulmonar con corticoides
® Tocolisis

REPERCUSIONES DE LA GESTACIÓN SOBRE LA DIABETES MELLITUS.

1.- Complicaciones Metabólicas agudas:

a.- Cetoacidosis
b.- Hipoglicemia

2.- Complicaciones metabólicas Crónicas:

a.- Nefropatía
b.- Retinopatía
c.- Neuropatía
d.- Cardiopatía
HOSPITALIZACION

• Mal control metabólico

• Patología asociada
• Deterioro de la función renal
• Alteración del test de evaluación fetal
• RCIU

CUANDO HOSPITALIZAR

• Si los exámenes de control están alterados

Diabetes Gestacional Descompensada
• Toda paciente DPG usuaria de insulina o de hipoglucemiantes orales para un buen control metabólico.
• Patología asociada
• Falta cooperación materna