Dr. Gabriel Villagrán, Ginecología 2020.

Definiciones
• Embarazo de Post-termino: más allá de las 42 semanas (294 días). En Chile en general es muy difícil que
veamos un embarazo de más de 42 semanas, porque en general la norma indica que la paciente ya a las
41 semanas se debe hospitalizar e interrumpir.
• Embarazo en vías de prolongación (EVP): han cumplido las 41 semanas.
• Aumento de la Mortalidad Perinatal a las 42 semanas. Está claramente demostrado que la mortalidad
perinatal aumenta desde las 42 semanas en adelante, dado por el aumento de incidencia de meconio.
• “Riesgo Perinatal Intraparto”: Meconio. Aumenta incidencia de meconio y este meconio sumado a la
disminución de líquido amniótico (como veremos más adelante) que se produce en forma normal pero
puede ser exacerbado por una insuficiencia placentaria, va a provocar lo que se denomina un “síndrome
de aspiración meconial”, es decir, la peor combinación es la de meconio + oligoamnios.

Incidencia
• 3- 15 %. Va a disminuir bastante cuando uno logra afinar la FUR.
• Etiología no bien aclarada.
• E. Prolongado previo: 30%. Lo que está claro es que si tuvo un embarazo prolongado anterior eso da un
factor de riesgo de un 30% de volver a tener un EP.

Aumento de la mortalidad perinatal (esto quiere que sepamos, cuáles son los riesgos de un EP)
• Macrosomia: distocia de hombros, trauma obstétrico y aumento tasa de cesáreas.
• Insuficiencia Placentaria
• Oligohidroamnios.
• RCIU
• SFA.
• Meconio.
• Sd. De Aspiración de Meconio.

Entre más dure un embarazo, más probabilidades de que la placenta falle, entonces una cosa es que la
placenta falle lo que se denomina insuficiencia placentaria y si hay esto, podemos tener un oligohidroamnios,
podríamos tener meconio y además RCIU y en el trabajo de parto (o sin trabajo de parto incluso) podríamos
tener sufrimiento fetal agudo y aquí recordar la peor combinación que es la mezcla del oligohidroamnios con
el meconio porque eso nos llevará a un síndrome de aspiración meconial.
Entonces todo lo que tiene que ver con la placenta, líquido amniótico, restricción, sufrimiento fetal, meconio
tiene que ver con una ALTERACIÓN DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA.
Lo de arriba tiene que ver con que mientras más se prolonga un embarazo, el feto aumenta de volumen y se
hace macrosomico, no en todos los embarazos es así, pero este es un riesgo. El riesgo de la macrosomía fetal
es que tenga una distocia de hombro (retención de hombro) que puede llegar a ser muy grave incluso con la
muerte fetal o con secuelas permanentes como es la elongación o sección del plexo braquial lo que provocara
una parálisis o paresia de la extremidad superior correspondiente.

LÍQUIDO AMNIÓTICO
¿Cuál es la evolución normal del líquido amniótico?
Este, es producido por varios elementos, como lo es la orina fetal y la
placenta (placenta y feto en general) y lo normal es que generalmente
tenga una progresión (aumento) y que a las 38 semanas haya aprox. 1
litro de líquido amniótico.
Pero luego a medida que van avanzando las semanas ese líquido que
sigue siendo normal va a ir disminuyendo, a las 40 semanas 800 ml y a
las 42 semanas ya vemos que ha disminuido más de un 50%.

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Tenemos distintos métodos de evaluación del líquido amniótico (3):
Uno que es más subjetiva a través de la ecografía (ultrasonografía) que
actualmente es la que menos se ocupa, ya que se dice que “parece un
líquido normal, porque tiene buenos bolsillos” pero no hace una
descripción objetiva.
Los otros 2 elementos son la medición de un bolsillo único y el otro que
es el índice que líquido amniótico (ILA, como vemos en el cuadro
morado), en donde uno divide el abdomen de la paciente en 4 cuadrantes
y hace una sumatoria vertical de los 4 bolsillos. Esto tiene una dispersión,
es decir, tiene una curva, por lo tanto, también tiene un percentil 5 y un
percentil 95. Si uno va al cuadro, en la semana 38, el percentil 50, para
un ILA a las 38 semanas, es de 132 ml, pero en lo que nos debemos fijar
es en el PERCENTIL 5, porque bajo el percentil 5 va a ser un
OLIGOAMNIOS. Ahora generalmente el número que uno se grafica es
que si tiene un ILA MENOR A 7 es un OLIGOAMNIOS, que dependiendo
de la clasificación, será un oligoamnios absoluto cuando no hay un
bolsillo mayor a 2 (2 o menos) y un oligoamnios moderado entre 2 a 5
o incluso a 7, eso como que tiene esa fluctuación.
*Ésto está graficado en 75, que cuando uno lo pasa a cm, son 7 cm y eso
(no entendí).

Diagnóstico
• Fundamental: lo principal para poder definir que una paciente
tenga un embarazo prolongado o EVP, es establecer la EG.
• Establecer Edad Gestacional.

Mal cálculo de edad gestacional: tendremos una mayor proporcionalidad de embarazos prolongados, pero
si uno afina la EG, es decir, que correlaciona bien la FUR con la ecografía precoz se recalculan muchas EG y la
incidencia disminuye bastante.
• FUR: incidencia es 11-15 %. Si uno solo ocupa la FUR, la incidencia esta entre un 10-15%.
• FUR + Eco precoz: incidencia: 1,5 - 4 %, Pero cuando queremos establecer una EG segura, es decir, una
FUR segura y confiable en concordancia con una ecografía precoz vemos que los EP no son tantos. Por lo
tanto, siempre andar con el “Disco obstétrico” o aplicación del cálculo de EG para poder correlacionar y
pedir la ecografía (buscarla en el carnet de embarazo la 1° eco y si no está anotada pedírsela a la
paciente).

Manejo y acciones
41 semanas
• Evaluación médica en poli ARO. Cuando tenemos una paciente de 41 semanas uno debería verla en poli
de ARO y en este poli, uno debería tener una evaluación en ese momento de EPF (estimación de peso
fetal) y LA (estimación de líquido amniótico), siempre a las 41 semanas debemos tener eso.
• Ecografía: EPF y LA.
• RBNE. Entonces tenemos que revisar una ecografía y un Registro basal no estresante (RBNE)
• Evaluación de condiciones Obstétricas. Además tenemos que hacer un tacto vaginal para evaluar las
condiciones obstétricas.

Interrupción
Si encontramos algunas de estas alteraciones, va a significar que la paciente se hospitaliza y se interrumpe.
• Patología materna. Presión alta, colestasia, diabetes gestacional no diagnosticada.
• Distocia de posición o patología fetal.
• EPF: 4.300 grs. (Macrosomía)
• Sospecha de DCP.

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• ILA: 5 (recordar que de 7 hacia abajo es un oligohidroamnios, pero el límite está dado por un ILA de 5
hacia abajo, oligoamnios moderado).
• RBNE no Reactivo.
• Bishop 7 ó > (condiciones obstétricas)

Lo que dice la teoría es que si uno no encuentra nada de “esto” (condiciones para interrumpir) uno podría
continuar el manejo ambulatorio de la paciente, pero eso es en la teoría.

Esquema:
Este esquema que es
bastante antiguo, es del “Alto
riesgo obstétrico” del Dr.
Oyarzún en donde muestra lo
mismo:
-Hacemos una evaluación a
las 41 semanas pero aquí le
sumamos algo que quizás
actualmente nosotros no
vamos a ver.
-A las 41 semanas, vemos el
RBNE, L.A por ECO y las
condiciones obstétricas (lo
mencionamos) pero aquí
suman algo que ya no se hace
mucho que es la
amnioscopia, que es la
visualización a través de un
amnioscopio de líquido
amniótico, a través del canal
del parto.
-Para eso necesitamos que la
paciente tenga cierto grado
de dilatación para introducir
el amnioscopio.
-Obviamente si tenemos un
líquido claro podemos seguir
el manejo ambulatorio, pero
si tenemos un líquido con
meconio, se interrumpe el
embarazo.
-Si todo esto sale normal, uno
podría hacer un manejo ambulatorio y citar a la paciente a hospitalizarse a las 42 semanas.
-Pero esto en la práctica obstétrica clínica habitual esto es super improbable de hacer, porque resulta que las
pacientes en los consultorios de atención primaria (Cesfam) a las 40 semanas la matrona las deja de atender
y las envía al poli de ARO y si a esa paciente la envían a una interconsulta a las 40 semanas, no sabemos si
tendrá hora dentro de 1 semana para que uno la vea a las 41 semanas (esto es un inconveniente).
Otro inconveniente es que, si tenemos una paciente con 41 semanas, la mayoría de los poli de ARO no hacen
la ECO ahí mismo y la paciente necesita hora para ser vista en 2-3 días más, cosa que es improbable con la
carga asistencial que se tiene en los policlínicos.

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SCORE DE BISHOP
Entonces en general la norma actual es que si una paciente llega con un embarazo fisiológico a las 41 semanas,
se evalúa líquido amniótico, RBNE, EPF y condiciones obstétricas con tacto vaginal, se hospitaliza y se planifica
la interrupción y a esa paciente hospitalizada uno le hace una inducción dependiendo las condiciones
obstétricas, es decir, las características del cuello del útero y para eso se creó el SCORE DE BISHOP que evalúa
4 cosas que es: la dilatación, grado de borramiento, consistencia y posición del cuello más un elemento de la
cabeza fetal que es el grado de descenso de la cabeza fetal.
El objetivo principal de este score fue para poder predecir el éxito de un parto vaginal en una paciente que
tiene un cuello denominado maduro, ese cuello maduro es cuando el índice de BISHOP nos da de 7 o +.
Puntaje 7-8: cuello con condiciones obstétricas favorables, alto porcentaje de éxito a un parto vaginal.

Esto se tomó posteriormente para poder definir (a pesar de que no era el objetivo principal) con qué métodos
vamos a realizar la inducción.
• Si tiene un puntaje menor a 7: en general el mejor método farmacológico para hacer una inducción es el
MISOPOSTROL, que es una prostaglandina que va a provocar modificaciones en el cuello del útero y
también contracciones uterinas, lo que va a provocar que en cuellos inmaduros va a tener mejores
resultados de éxito en una inducción que si utilizáramos oxitocina.
• Si tenemos un cuello maduro 7 o +: vamos a utilizar oxitocina, porque vamos a tener un cuello favorable,
con alto porcentaje de éxito así que indicamos una aceleración con oxitocina.

Efecto adverso del MISOPOSTROL: al momento del parto generalmente tiene que ver con que provoca fiebre,
este sería el E.A indeseado más frecuente.

Lo otro como E.A: la pastilla de misopostrol es de 200 mg y la inducción se hace con 25-50 mg, por eso se parte
en 4, pero a veces al dividir la pastilla no siempre queda la dosis que necesitamos y frente a dosis más elevadas
se hace más difícil el manejo de la hiperdinamia que si utilizáramos oxitocina, que se hace a través de infusión
(E.V) y se puede cortar (detener), en cambio, el misopostrol se puede dar por vía oral, vaginal o rectal y para
inducción de parto generalmente utilizamos la vía vaginal. La vía oral también se puede utilizar, que tiene
distintos gráficos respecto a la farmacodinamia, en donde tiene una elevación rápida de la concentración
plasmática pero dura menos, en cambio la vía rectal la concentración no es alta, pero es más duradera en el
tiempo.
Entonces utilizamos misopostrol en las dosis indicadas y si no se producen las contracciones se repite el
misopostrol de 25-50 mg cada 6 horas.

SCORE DE BISHOP o ÍNDICE DE MADURACIÓN CERVICAL (4 elementos del cuello del útero: posición,
borramiento, consistencia, dilatación + descenso de cabeza fetal basado en la espina ciática).

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41 + 3 semanas
• Se efectúan las mismas acciones y se aplican los mismos criterios de interrupción
Entonces se puede hacer un manejo ambulatorio desde las 41 semanas en adelante evaluando lo que
mencionamos anteriormente (criterios de interrupción), pero en la práctica clínica es súper difícil de llevar a
cabo en pacientes de esta EG. Otro elemento importante es que cuando uno establece la fecha probable de
parto a la paciente (FEP) uno la establece a las 40 semanas.

42 semanas
• Efectuar las mismas acciones y se indica Hospitalizar para plantear interrupción del embrazo.

Evidencia actual
• Inducción del trabajo de parto entre las 41 y las 42 semanas.
La norma actual indica que se hospitaliza a las pacientes a las 41 semanas y se inicia la interrupción de acuerdo
a las condiciones cervicales, con Misopostrol o con oxitocina dependiendo del índice de BISHOP.
Ahora, cabe menciona que estamos hablando que las pacientes que pueden llegar a las 41 semanas son
pacientes que no tienen patologías, ni tienen las condiciones de interrupción de embarazo.

En resumen (a saber)
• Definición
• Cuáles son los riesgos de un EVP y francamente prolongado
• Manejo: cosas que debemos evaluar (criterios de interrupción)
• Mecanismo de inducción

Tarea:
• Buscar las bases farmacológicas de por qué es mejor el misopostrol v/s la oxitocina en cuello inmaduro.
Analizar farmacocinética del misopostrol (algo mencionó arriba), que es, que tipo de prostaglandina y por
qué tiene mejores resultados que la oxitocina.
• Recordar que el misopostrol no es un medicamento que se creó para inducción de parto o para inducir el
aborto, es un medicamento que comenzó su uso para tratamiento de ulcera gástrica y después se vio
como efecto secundario que provocaba contracciones.

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