ENTREVISTA CLINICA PSICOLOGICA

Lic. Irma villeda

Registro No._____________________
Fecha: Mes____ Día _____ Año_____

1. Datos Generales
Nombre:________________________________________________________
Edad:_______ Años:______ Meses:__________
Lugar y fecha de Nacimiento:________________________________________
Domicilio y Ciudad:________________________________________________
Procedencia:__________________________Calle____________Ave._______
No. de casa:______________________ Teléfono:_______________________
Celular:___________Datos Proporcionados por: ________________________
Referencia:______________________________________________________

Estado.Actual:____________________________________________________
______
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2. Historia Familiar
Padre:
___________________________________________________Edad:________
Escolaridad: ______________________Ocupación:______________________
Madre: _____________________________________________Edad:_______
Escolaridad: ______________________ Ocupación:_____________________
Situación Económica:______________________________________________
Situación Social:__________________________________________________
Ambiente Familiar:________________________________________________
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Hermanos:______________________________________________________
_______________________________________________________________
Lugar que ocupa entre los hermanos _________________________________

3. Historia Personal
Raza___________ Biotipo____________Peso___________Estatura________
Embarazo _________________Parto________________Peso_____________
Lactancia__________________ Marcha _____________ Lenguaje__________
Dentición______________________Nutrición___________________________
Control de Esfínteres ______________________________________________
Enfermedades____________________________________________________
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Vacunas________________________________________________________
Medico Pediatra__________________________________________________
4. Síntomas Neuróticos
Ataques ____________________________ Onicofagia _________________________
Jaquecas____________________________ Chupeteo __________________________
Enuresis ____________________________ Temores Nocturnos__________________
Sordera_____________________________ Pesadillas__________________________
Habla dormido_______________________ Fobias____________________________
Otros
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 5. Escolaridad
Colegio_____________________________Grado______________________________
Aprendizaje actual_______________________________________________________
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Pre-escolar_____________________________________________________________
Primaria_______________________________________________________________
Secundaria _____________________________________________________________
Universidad y otro_______________________________________________________
Conducta Escolar________________________________________________________
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6. Juegos-Hobbies
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7. Socialización
Amigos en la Familia_____________________________________________________
Con quien juega y que ____________________________________________________
8. Conducta Sexual
Menarquia______________________________________________________________
Masturbación ___________________________________________________________
Información Sexual_______________________________________________________
Novio (a)_______________________________________________________________
9. Castigos
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10. Conducta Familiar
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11. Caracterología
1. Alegre-Triste-Serio 2. Sociable-Solitario 3. Hablador-Reservado
4. Terco-Complaciente 5.Cariñoso- Frío 6. Egoísta- Altruista
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1. Atento-Distraído 2. Activo-Perezoso 3. Tímido-Decidido
4. Limpio-Sucio 5. Educado-Difícil 6. Ordenado-Desornados
7.Tranquilo-Inquieto 8. Tenaz-Fatigable
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1.Emotivo 2.Miedoso 3.Apático 4.Irritable
5.Distimico 6. Rencoroso 7.Sadista 8.Masoquista
9. Mentiroso 10.Fantástico 11. Caprichoso 12.Rebelde
16. Impulsivo 17.Agresivo 18.Angustiado

Observaciones:__________________________________________________________
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