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ASÍ QUE QUIERES SER UN MEJOR TERAPEUTA

1
Nunca es demasiado tarde para ser quien podrías haber sido.
-George Eliot

Hace mucho tiempo, en una galaxia lejana, estaba en mi colocación inicial en la escuela de
postgrado en el Centro de Salud Mental y Desarrollo de Dayton, el hospital estatal. Aunque a
menudo no recuerdo dónde dejo mis gafas, todavía recuerdo vívidamente a mi primera cliente,
incluyendo su nombre completo, pero la llamaré "Tina". Tina era como muchos de los clientes:
joven, pobre, privada de derechos, fuertemente medicada, y en la puerta giratoria de las
hospitalizaciones, y a la madura edad de 22 años, se la llamó esquizofrénica crónica.
Aunque esta práctica ofrecía cierta experiencia de grupo, se dedicaba en gran medida a la
evaluación, y así fue como conocí a Tina. Recogí mi Escala de Inteligencia Adulta Revisada
Wechsler, la primera de la batería de pruebas con las que intentaba adquirir competencia, y me
dirigí alegre pero nervioso a la oficina de evaluación, una habitación destartalada y destartalada
en un edificio de estilo cuartel que apestaba a líquidos de limpieza que se utilizaban en exceso
para tapar otro olor peor, el hedor institucional. Pero en el camino no pude evitar notar todas las
miradas que recibía: una sonrisa de un asistente, un guiño de una enfermera y sonrisas de
aspecto gracioso de casi todos los demás. Me despertó la curiosidad, estaba a punto de preguntar
qué pasaba cuando el psicólogo jefe me puso la mano en el hombro y me dijo: "Barry, tal vez
quieras dejar la puerta abierta". Y lo hice. Saludé a Tina, una mujer joven y extremadamente
pálida con el pelo marrón cortado (que podría haberse parecido un poco a Mia Farrow en la
época del bebé de Rosemary si Tina hubiera vivido en circunstancias más amigables) y me
presenté con mi voz más profesional. Antes de que pudiera sentarme y abrir mi equipo de
pruebas, Tina comenzó a quitarse la ropa, murmurando algo indiscernible. Me quedé mirando
con incredulidad, con un shock total, en realidad. Tina estaba impertérrita ante mi consternación
y rápidamente se puso su ropa interior cuando finalmente rompí mi silencio, escuchando risas
en la distancia, y dije, "Tina, ¿qué estás haciendo?" Tina respondió no con palabras sino con
acciones, quitándose el sostén como si de repente se hubiera vuelto muy incómodo. Entonces,
allí estábamos, un estudiante de postgrado, sin palabras, en su primer encuentro profesional, y
un cliente sentado casi desnudo, murmurando ahora en voz alta pero sin poder entender nada, y
contemplando si ponerse de pie para quitarse la ropa interior o simplemente continuar su misión
mientras está sentado.
Finalmente, desesperado, supliqué: "Tina, ¿me harías un gran favor? Quiero decir,
realmente lo apreciaría". Me miró por primera vez, me miró a los ojos y dijo: "¿Qué?"
Le respondí: "Le agradecería mucho que se pusiera la ropa y me ayudara a pasar esta
evaluación. Ya lo he hecho antes, pero nunca con un cliente, y estoy un poco asustada por ello".
Tina susurró, "Claro", y se volvió a poner la ropa. Y aunque Tina luchó con la prueba y
claramente no estaba disfrutando, la completó.
Aprecié tanto la ayuda de Tina que le dije que me ayudó mucho en mi primera evaluación
real. Sonrió con orgullo, y al final me sonrió cada vez que me vio desde entonces. Terminé
conociendo a Tina bastante bien y a menudo le recordé cómo me ayudó, e incluso le dije que
pensaba que se parecía a Mia Farrow, para su inmenso placer. Cuanto más conocía a Tina y más
me daba cuenta de que sus acciones, derivadas de horribles abusos, eran intentos de controlar
situaciones en las que se sentía impotente, más me enfadaba que se utilizara como rito de
iniciación para los estudiantes de psicología, práctica a la que posteriormente puse fin en esa
institución.
Nunca olvidaré las lecciones que Tina me enseñó al principio de mi viaje de psicoterapia:
La autenticidad importa, y cuando tengas dudas o necesites ayuda, pregúntale al cliente, porque
están juntos en esto. Dondequiera que estés, Tina, gracias por trazar mi camino hacia el poder
de las asociaciones reales con los clientes.
Soy un verdadero creyente en la psicoterapia y en los terapeutas de todos los colores y
sabores. En los 34 años y más de 17.000 horas de mi experiencia con clientes
Desde que vi a Tina, he tenido el privilegio de ser testigo de la capacidad irrefrenable de los
seres humanos para trascender la adversidad -clientes afligidos por el autodesprecio y la
depresión, luchando contra el alcohol o las drogas, luchando contra matrimonios intolerables,
aterrorizados por voces inexplicables, oprimidos por los problemas de sus hijos, traumatizados
por circunstancias de la vida pasada o actual y atormentados por pensamientos y ansiedades no
deseados- con una regularidad asombrosa. Como entrenadora y consultora, me he codeado con
miles de psicoterapeutas de todo el mundo, y lo que más me llama la atención es su auténtico
deseo de ayudar. Sin importar la disciplina, la persuasión teórica o el nivel de la carrera,
realmente se preocupan por la gente y se esfuerzan por hacer un buen trabajo. Las
probabilidades de cambio cuando se combina un cliente ingenioso y un terapeuta afectuoso son
dignas de apostar, ciertamente son motivo de esperanza, y responsables de mi fe inquebrantable
en la psicoterapia como esfuerzo de curación.
No es un secreto, sin embargo, que es un momento difícil para ser terapeuta. En los
organismos públicos, estamos mal pagados, con exceso de trabajo, y a menudo se nos exige una
productividad inalcanzable. Estamos sujetos a un continuo ataque de papeleo y frecuentemente
enfrentamos recortes y amenazas de despido. Aunque algunos de nosotros todavía prosperamos
en la práctica privada, la mayoría de nosotros ganamos mucho menos de lo que ganábamos
durante la "edad de oro" del reembolso de los seguros de pago por servicios, y sufrimos una
supervisión que pone a prueba nuestra paciencia. Además, la naturaleza del trabajo clínico en sí
mismo es a veces frustrante, incluso provoca ansiedad, exponiéndonos a altos niveles de
sufrimiento humano, historias que a veces son difíciles de sacudir.
Añadiendo el insulto a la lesión, la cultura en general no parece admirar a los terapeutas en
particular, o entender lo que hacemos. Este punto es claro si se toma un momento para pensar en
los retratos populares de los terapeutas, como el Dr. Marvin Monroe de Los Simpson o Jack
Nicholson en Anger Management o Barbra Streisand en Meet the Fockers. Claro, existen
buenos ejemplos de médicos competentes, pero son superados por aquellos que nos presentan
como chiflados auto-indulgentes que hablan sin cesar de psicología. Tal vez una indicación
aleccionadora de cuánto nos valoran es la base de datos de salarios en línea PayScale.com, que
revela que los dos másteres peor pagados son en consejería y trabajo social. Es asombroso
pensar, en estos tiempos económicos difíciles, que los individuos inteligentes y creativos hacen
los sacrificios necesarios para obtener títulos avanzados sólo para ganar mucho menos dinero
que aquellos con títulos comparables en otros campos. Entonces, ¿por qué alguien elegiría
entrar en tal campo?
Por supuesto, la mayoría de nosotros no elegimos este trabajo porque pensamos que
adquiriríamos el estilo de vida de los ricos y famosos, y sabíamos desde el principio que dedicar
nuestras vidas a tratar de aliviar la miseria humana no sería un paseo por el parque. El hecho es
que la abrumadora mayoría de los psicoterapeutas, tan cursi como suena, quieren ser útiles.
Muchos de nosotros, incluyéndome a mí, incluso respondimos en las solicitudes de la escuela de
postgrado "Quiero ayudar a la gente" como la razón por la que elegimos ser terapeutas (ver
Figura 1.1). A menudo, alguna persona bien intencionada nos disuadía de esa respuesta porque
no sonaba sofisticada o parecía demasiado "codependiente".
Hacer la servidumbre requerida sin la promesa de un futuro de trapos a la riqueza sólo tiene
sentido porque ser un psicoterapeuta es más una vocación que un trabajo, una búsqueda de una
actividad significativa y una realización personal (Orlinsky et al., 2005) y un deseo de marcar la
diferencia en las vidas de aquellos a los que servimos.
Pero cuando las realidades de la práctica diaria se establecen, responder al llamado del
trabajo trae consigo un enigma inmediato: Queremos construir sobre nuestras aspiraciones
originales y mejorar en el curso de nuestras carreras, pero ¿cómo podemos darle sentido a la
cacofonía de los "últimos" desarrollos, todos los tratamientos totalmente manuales recién
salidos de la imprenta, cada uno prometiendo un aumento de la eficacia con este o aquel
trastorno? Llámenme cínico, pero el campo no parece saber lo que significa el desarrollo
profesional o cómo podemos mejorar en la terapia.
A menudo se nos dice que desarrollarnos como psicoterapeutas requiere que seamos más
conscientes de nosotros mismos a través de la terapia personal. Esto tiene mucho sentido
intuitivo, y ganar una apreciación de lo que es sentarse en la silla del cliente parece invaluable.
Pero una mirada a la que probablemente sea la mejor fuente, The Psychotherapist's Own
Psychotherapy (Geller, Norcross, & Orlinsky, 2005) revela que la fría y dura verdad es que
aunque los terapeutas deliran sobre sus beneficios, la terapia personal no tiene nada que ver con
el resultado.
 Y aunque la necesidad y el valor de la capacitación parecen obvios, desde hace mucho
tiempo se sabe que la capacitación y la disciplina profesional no están relacionadas con
resultados positivos (Beutler y otros, 2004). Un estudio más reciente sólo confirmó esta
conclusión. Nyman, Nafziger y Smith (2010) informaron de que, por extraño que parezca, no
importaba el resultado si el cliente era atendido por un consejero con licencia a nivel de
doctorado, un pasante predoctoral o un estudiante en prácticas; todos los niveles de formación
alcanzaban más o menos los mismos resultados. En cuanto a la educación profesional continua,
a pesar de que es un requisito en casi todos los estados, no hay pruebas de que los terapeutas
aprendan algo de esas experiencias o que su participación se traduzca en mejores resultados
(Neimeyer, Taylor y Philip, 2009).
¿Qué hay de la experiencia? Seguramente, años de encuentros clínicos marcan la
diferencia. ¿Pero estamos mejorando, o estamos teniendo el mismo año de experiencia una y
otra vez? ¿Cómo podríamos saber si la experiencia realmente mejoró nuestros resultados? Más
malas noticias aquí: La experiencia no parece importar mucho (Beutler et al., 2004). Los
resultados son mixtos en el mejor de los casos, con estudios recientes que sugieren que no hay
efectos en el resultado de la experiencia (Hill & Knox, 2013). En gran medida, la experiencia
genérica no mejora los resultados - los terapeutas experimentados y los inexpertos logran más o
menos los mismos resultados. (Volveré a tratar el tema de la experiencia más adelante en el
capítulo).
¿Significa esto que debemos olvidarnos de todo el asunto? No, en absoluto. Pero mejorar
no se trata de aprender la última y más grande técnica milagrosa, o una forma nunca antes
disponible de desentrañar los misterios de la psique humana, o el más reciente avance en la
neuroquímica del cerebro. No habrá una voz en off ronca declarando un ganador de la batalla de
las marcas de psicoterapia o agregando otra moda a la boutique de técnicas de terapia. La
mayoría de ustedes ya han estado allí y lo han hecho. Más bien, este libro es sobre ustedes, esta
vez es personal, de un terapeuta a otro. Contrariamente a mi cínica descripción del estado de los
esfuerzos del campo para ayudarlos a mejorar, este libro describe un método basado en la
evidencia que mejorará sus resultados y acelerará su desarrollo. On Becoming a Better
Therapist pretende ayudarle a responder a su llamada y recordar por qué se convirtió en
terapeuta en primer lugar.
Este capítulo prepara el escenario. Comienzo con una amplia mirada al campo de la
psicoterapia y sus problemas, y luego presento una solución basada en la evidencia que
proporciona una forma aparentemente contradictoria de convertirse en una base de pruebas para
todos sus clientes, mientras se adaptan los servicios a las necesidades, preferencias y cultura del
cliente individual, la práctica basada en la evidencia de un cliente a la vez. Se abordan otros dos
temas relevantes: Primero, aquellos aspectos del trabajo que realmente importan en el cambio
terapéutico, los llamados, pero no tan comunes, factores comunes, y la aparentemente
interminable controversia que rodea a los tratamientos basados en la evidencia y la práctica
basada en la evidencia.

LO BUENO, LO MALO Y LO FEO

Cambiar una ortodoxia por otra no es necesariamente un avance. El enemigo es la mente del gramófono,
esté o no de acuerdo con el disco que se está reproduciendo en este momento.
-George Orwell

La buena noticia es que la eficacia de la psicoterapia es muy buena - la persona promedio

tratada está mejor que cerca del 80% de la muestra no tratada (Duncan, Miller, Wampold, &
Hubble, 2010; Lambert, 2013), lo que se traduce en un tamaño del efecto (ES) de cerca de 0.8.1

El tamaño del efecto (ES) se refiere a la magnitud del cambio atribuible al tratamiento, en comparación con un grupo
no tratado. El ES más asociado con la psicoterapia es 0,8 desviaciones estándar por encima de la media del grupo no
tratado. Un EE de 1,0 indica que la media del grupo tratado cae aproximadamente en el 84% del no tratado. En
consecuencia, la media de la persona tratada es mejor que aproximadamente el 80% de los no tratados.
 Además, estos beneficios sustanciales se extienden desde el laboratorio hasta la práctica
diaria. Por ejemplo, un gran estudio (N .613) del mundo real en el Reino Unido (Stiles,
Barkham, Mellor-Clark, & Connell, 2008) que comparaba la terapia cognitivo-conductual
(TCC), la terapia psicodinámica (TDP) y la terapia centrada en la persona (TPC) tal como se
practican habitualmente, informó de un ES pre-post de alrededor de 1,30. Además, tres estudios
de referencia han demostrado que los resultados observados no sólo en la atención administrada
(Minami y otros, 2008) y en los entornos de asesoramiento universitario (Minami y otros, 2009)
son comparables a los de los ensayos clínicos aleatorios (ECA), sino también a los obtenidos en
un entorno de salud conductual pública (Reese, Duncan, Bohanske, Owen y Minami, 2014). En
resumen, hay mucho de lo que sentirse orgulloso en nuestra profesión: Sabemos que la
psicoterapia funciona, incluso en las trincheras.
Pero hay más en la historia. La mala noticia es doble: Primero, los abandonos son un
problema significativo en la prestación de servicios de salud mental y abuso de sustancias, con
un promedio de al menos 47% (Wierzbicki & Pekarik, 1993). Cuando se consideran los
abandonos, cae una fuerte lluvia sobre el desfile de eficacia de la psicoterapia, tanto en los ECA
como en los entornos clínicos. En segundo lugar, a pesar de que la eficacia general es
consistentemente buena, no todos se benefician. Hansen, Lambert y Forman (2002), utilizando
una base de datos nacional de 6.072 clientes, informaron de un panorama aleccionador de la
atención clínica de rutina en el que sólo el 35% de los clientes mejoró en comparación con las
tasas del 57% al 67% típicas de los ECA. Cualquiera que sea la tasa que se acepte como más
representativa de la práctica real, el hecho es que una parte sustancial de los clientes se van a
casa sin ayuda.
Y los feos: Explicando parte de los resultados volátiles, la variabilidad entre los terapeutas
es la regla más que la excepción. No es sorprendente, aunque raramente se discute, que algunos
terapeutas sean mucho mejores que otros para asegurar resultados positivos. Además, incluso
los clínicos muy eficaces parecen ser pobres en la identificación de los clientes en deterioro.
Hannan y otros (2005) compararon las predicciones de los terapeutas sobre el deterioro de los
clientes con los métodos actuariales. Aunque los terapeutas conocían el propósito del estudio,
estaban familiarizados con la medida de resultado utilizada e informaron de que la tasa básica
era probablemente del 8%, no identificaron a 39 de los 40 clientes que se habían deteriorado. En
cambio, el método actuarial predijo correctamente 36 de los 40.
Por lo tanto, a pesar de la eficacia y efectividad general de la psicoterapia, los abandonos
son un problema sustancial, muchos clientes no se benefician, y los terapeutas varían
significativamente en efectividad y son malos jueces del deterioro de los clientes. Tal vez lo
más feo de lo feo es que la mayoría de nosotros no sabemos cuán efectivos somos realmente.
¿Sabes lo efectivo que eres? Con los abandonos considerados, ¿cuántos de sus clientes salen de
su oficina sin beneficio? ¿Qué clientes de su práctica corren el riesgo de abandonar o tener un
resultado negativo?
¿Cuál es la solución a estos problemas? A veces nuestro deseo altruista de ser útiles nos
hace creer que si somos lo suficientemente inteligentes o estamos correctamente entrenados, los
clientes no se mantendrán atentos a nuestros esfuerzos. Si encontráramos el Santo Grial, ese
modelo o técnica especial, podríamos derrotar de una vez por todas a los dragones psíquicos que
aterrorizan a los clientes. Nos basamos en esta creencia con honestidad. La escuchamos todo el
tiempo, constantemente reforzada en casi todos los frentes. Las facciones en guerra continúan la
lucha por el estatus de dogma alfa en el paquete de psicoterapia y las afirmaciones de "curas
milagrosas mejores que el resto" continúan sin disminuir. El subtexto es que si no
aprovechamos estos enfoques estamos haciendo a nuestros clientes un reprobable perjuicio.
Pero estas advertencias dejan fuera un hecho vital: ninguno de los modelos anunciados ha
demostrado de manera fiable la superioridad de cualquier otra psicoterapia aplicada
sistemáticamente.
Este, por supuesto, es el famoso veredicto del pájaro dodo ("Todos han ganado y todos
deben tener premios"), tomado del cuento clásico de Lewis Carroll (1865/1962), Alicia en el
País de las Maravillas, invocado por primera vez por Saul Rosenzweig allá por 1936 para
ilustrar la equivalencia del resultado entre los enfoques (véase Duncan, 2010b). El veredicto del
dodo es un hallazgo muy replicado que abarca una amplia gama de diseños de investigación,
problemas, poblaciones y entornos clínicos. Por ejemplo, el estudio mencionado anteriormente
(Stiles et al., 2008), en el que se comparan la TCC, la TDP y la PCT como se practican
habitualmente, una vez más no encontró diferencias entre los enfoques.
Un ejemplo más controvertido es el de los tratamientos para el diagnóstico du jour, el
trastorno de estrés postraumático (TEPT). La TCC ha demostrado su eficacia y se cree
ampliamente que es el tratamiento de elección, pero también se ha demostrado la eficacia de
varios enfoques con diversas justificaciones y métodos: desensibilización y reprocesamiento de
los movimientos oculares, terapia cognitiva sin exposición, hipnoterapia, terapia psicodinámica
y terapia centrada en el presente (TCR). Un meta-análisis que comparó estos tratamientos
encontró que todos ellos eran igualmente efectivos (Benish, Imel y Wampold, 2007). Dos de los
tratamientos, la terapia cognitiva sin exposición y la PRCT, fueron diseñados para excluir
cualquier acción terapéutica que pudiera implicar la exposición (a los clientes no se les permitía
discutir sus traumas porque eso invocaba la exposición imaginaria). A pesar de los presuntos
beneficios extraordinarios de la exposición para el TEPT, los dos tratamientos sin ella, o en los
que era incidental (psicodinámica), fueron igual de eficaces (Benish et al., 2007).
Lamentablemente, la montaña de pruebas que han acumulado los investigadores ha tenido
poco impacto en la formación de los clínicos de salud mental o de abuso de sustancias o,
lamentablemente, en las actitudes profesionales. Gastamos miles de dólares en talleres,
conferencias y libros para aprender métodos de tratamiento muy publicitados. En lugar de
sentirnos esperanzados o validados y experimentar los tan prometidos mejores resultados, a
menudo terminamos sintiéndonos desmoralizados. ¿Por qué la poderosa espada no mató al
dragón de la miseria del cliente en mi oficina ahora? La respuesta, con demasiada frecuencia, es
culparnos a nosotros mismos, no estamos a la altura. El Santo Grial parece estar fuera de
nuestro alcance.
No me malinterprete. No hay nada malo en aprender sobre modelos y técnicas, de hecho,
es algo bueno, como lo discutiré a lo largo del libro. Definitivamente quieres traer lo mejor a tu
cliente que el campo tiene para ofrecer, pero estar obligado a cualquier enfoque no es una buena
idea, ni creer que la salvación vendrá de cualquiera de ellos. Son, en efecto, falsos dioses. ¿Por
qué?
En primer lugar, dados los sólidos hallazgos que apoyan el veredicto del dodo, es
importante tener en cuenta que los tan cacareados modelos sólo han demostrado ser mejores que
los tratamientos falsos o que no hay ningún tratamiento, o que tienen oponentes menos que
iguales, lo que no es exactamente una noticia para escribir a mamá. Piensen en ello. ¿Qué
pasaría si uno de tus amigos saliera en una cita con una persona nueva, y cuando le preguntaste
por el tipo, tu amigo respondió: "Era mejor que nada, era inequívocamente mejor que ver la
televisión o lavarme el pelo". (O, si tu amigo era un investigador: "Era significativamente mejor,
con un nivel de confianza del 95%, que ver la televisión o lavarme el pelo")? ¿Qué tan
impresionado estarías?
Y segundo, la idea de que el cambio emana principalmente del modelo o de las técnicas
que usted esgrime es un canto de sirena destinado a aplastarlo contra las rocas dentadas de la
terapia ineficaz. Que los terapeutas puedan poseer el equivalente psicológico de una "píldora"
para la angustia emocional resuena fuertemente con muchos, y es nada menos que seductora,
porque se burla de nuestros deseos de ser útiles. Un tratamiento para un "desorden" específico,
desde esta perspectiva, es como una bala de plata, potente y transferible desde el ámbito de la
investigación a la práctica clínica. Cualquier terapeuta sólo necesita cargar la bala de plata en
cualquier revólver de psicoterapia y disparar al hombre lobo psíquico que acecha al cliente. En
su interpretación más desafortunada, los clientes se reducen a un diagnóstico y los terapeutas se
definen por una tecnología de tratamiento - tanto intercambiable como insignificante para el
procedimiento en cuestión. Este producto o punto de vista médico de la psicoterapia es
empíricamente más vacío porque el modelo de tratamiento en sí mismo da cuenta de tan poca
variación en el resultado, mientras que el cliente y el terapeuta -y su asociación- dan cuenta de
mucho más.
El miedo es también un poderoso motivador para la búsqueda continua del Santo Grial.
Yendo mucho más allá del subtexto, se nos dice que no administrar el tratamiento "correcto" es
poco ético (Chambless & Crits-Christoph, 2006) e incluso "procesable". Un artículo del New
York Times informó: "El uso de métodos vagos y no estandarizados para ayudar a clientes con
problemas 'debería ser procesable' en algunos casos, dijo la Dra. Marsha Linehan. . . " (Carey,
2005, pág. 2). Dada la falta de superioridad demostrada de la terapia de comportamiento
dialéctico (DBT) o de cualquier otro enfoque y la contribución relativa del modelo y la técnica
al cambio (véase más abajo), esta retórica parece un poco exagerada.
Tal vez el estudio más publicitado del DBT (Linehan et al., 2006) lo comparó con los
expertos de la comunidad (CE), examinando la conducta suicida, los ingresos en la sala de
emergencias y en los hospitales, y otras variables. Los resultados indicaron que el DBT provocó
una cantidad significativamente menor de intentos de suicidio y de ingresos a la sala de
emergencias y al hospital, así como una reducción del riesgo médico, pero no se encontraron
diferencias con el CE en el resto de las medidas de resultado: ideación suicida, el Inventario de
Razones para Vivir y la Escala de Calificación de Hamilton para la Depresión. Los terapeutas
del DBT recibieron 45 horas de entrenamiento especializado así como supervisión y apoyo
semanal; los terapeutas del CE no recibieron ninguno. Además del componente de tratamiento
individual del DBT, los terapeutas del DBT administraron 38 sesiones de terapia de grupo de
2,5 horas de duración, centradas en gran medida en mantener a la gente fuera del hospital, lo
que quizás explica la reducción de las urgencias y de las admisiones en el hospital. Aunque el
estudio informa de que la dosis de tratamiento era comparable, un examen de las tablas reveló
que las sesiones de grupo de 2,5 horas se contaron sólo como 20 minutos de terapia, una forma
algo curiosa de registrar 95 horas de tratamiento adicional. Dada la desigualdad de las dosis de
tratamiento, así como el entrenamiento diferencial y la atención que recibieron los terapeutas
del DBT, es sorprendente que el DBT no superara la CE en todas las medidas.
En realidad, nos encanta la atracción de las técnicas llamativas y las curas milagrosas. En
medio de explicaciones y abundantes remedios, los terapeutas continúan valientemente la
búsqueda de explicaciones de diseño y milagros de marca, desconectados del poder de cambio
que reside en el emparejamiento de dos personas únicas, la aplicación de estrategias que
resuenan con ambos, y el impacto de una asociación de calidad. A pesar de nuestros esfuerzos
hercúleos por dominar el enfoque correcto, seguimos observando que los clientes abandonan o,
lo que es peor, continúan sin beneficio.

AL RESCATE: COMENTARIOS DE LOS CLIENTES

Gran duda: gran despertar. Pequeña duda: pequeño despertar. Sin duda: sin despertar.
-Mantra Zen

Dan Ariely (2008) cuenta la horrenda historia de una explosión que le dejó el 70% de su
cuerpo cubierto de quemaduras de tercer grado. Su tratamiento incluyó la tan temida remoción
diaria de sus vendas. En ausencia de piel, las vendas se pegaban a la carne cruda y su retirada
era a la vez angustiosa y terriblemente dolorosa. Las enfermeras quitaban las vendas lo más
rápido posible, arrancándolas rápidamente una por una. Creyendo que un ritmo más lento sería
menos doloroso, Ariely pidió repetidamente a las enfermeras que ralentizaran el proceso de
extracción. Las enfermeras, sin embargo, afirmaron que terminar rápido era el mejor enfoque, y
continuaron haciéndolo. Esta prueba inspiró a Ariely a investigar la experiencia del dolor así
como otros fenómenos. Su investigación sobre el dolor demostró que una experiencia lenta y
menos intensa de dolor durante períodos más largos era mucho más fácil de tolerar que un dolor
más intenso durante períodos más cortos.
Considere esta historia y su relevancia para la psicoterapia. Es digno de mención que las
enfermeras no tuvieron en cuenta la respuesta de Ariely a sus métodos de remoción - su
experiencia de su propio dolor no tuvo mucho peso para ellas! Pero las enfermeras ignoraron su
respuesta así como sus súplicas de ir más despacio no porque fueran malvadas o tuvieran
intenciones malévolas - de hecho, Ariely informa que llegó a amar a las enfermeras y creyó que
ellas también lo amaban. Más bien, las enfermeras asumieron que sabían más sobre su dolor que
él y se pusieron a todo vapor por su propio bien. Más tarde supo que las enfermeras
consideraban más fácil quitarle los vendajes rápidamente. La tradición clínica sobre la rápida
retirada de los vendajes, así como lo que era conveniente para las enfermeras, prevaleció sobre
la experiencia de Ariely con su propio dolor.
Cuando los servicios se prestan sin una conexión íntima con quienes los reciben y con sus
respuestas y preferencias, los clientes se convierten en recortes de cartón, objeto de nuestras
deliberaciones profesionales y sujetos a nuestros caprichos. Valorar a los clientes como fuentes
creíbles de sus propias experiencias nos permite examinar críticamente nuestras suposiciones y
prácticas - para apoyar lo que funciona y desafiar lo que no - y permite a los clientes enseñarnos
cómo podemos ser más eficaces con ellos.
Un paradigma de investigación relativamente nuevo llamado investigación centrada en el
paciente (Howard, Moras, Brill, Martinovich, & Lutz, 1996) nos rescata de los problemas
señalados anteriormente (lo malo y lo feo) así como de la desafortunada circunstancia de Ariely.
Howard y otros (1996) abogaron por la evaluación sistemática de la respuesta del cliente al
tratamiento durante el curso de la terapia y recomendaron que dicha información se utilizara
para "determinar la conveniencia del tratamiento actual . . . [y] la necesidad de un tratamiento
adicional . . . y] provocar una consulta clínica para los pacientes que no progresan al ritmo
esperado" (Howard y otros, 1996, pág. 1063).
Aunque han surgido varios sistemas que responden al llamamiento original de Howard
(para un examen, véase Castonguay, Barkham, Lutz, & McAleavey, 2013; Lambert, 2010), sólo
dos han demostrado avances en el tratamiento en los ensayos clínicos aleatorios y han obtenido
la designación de práctica basada en pruebas. La labor pionera de Michael Lambert y sus
colegas se destaca, no sólo por el desarrollo de sistemas de medición y algoritmos de
predicción, sino también por sus investigaciones innovadoras sobre los efectos de proporcionar
a los terapeutas información sobre el progreso de los clientes en el tratamiento.
En un examen metaanalítico del sistema del Cuestionario de Resultados 45.2 (OQ),
Shimokawa, Lambert y Smart (2010) volvieron a analizar el conjunto de datos combinados (N
.151) de los seis estudios de retroalimentación del OQ que comparaban el sistema OQ con el
tratamiento habitual (TAU; Harmon et al., 2007; Hawkins, Lambert, Vermeersch, Slade y
Tuttle, 2004; Lambert et al, 2001, 2002; Slade, Lambert, Harmon, Smart, & Bailey, 2008;
Whipple, Lambert, Vermeersch, Smart, Nielsen, & Hawkins, 2003). Cuando se compararon las
probabilidades de deterioro y de mejora clínicamente significativa, los del grupo de
retroalimentación (OQ) tenían menos de la mitad de las probabilidades de experimentar
deterioro, mientras que tenían 2,6 veces más probabilidades de lograr una mejora confiable que
el grupo de TAU.
El otro método apoyado por el ECA de utilizar la retroalimentación continua de los
clientes para mejorar los resultados es el que se presenta en este libro, el Sistema de Gestión de
Resultados de Partners for Change (PCOMS; Duncan, 2010a, 2012; Duncan, Miller, & Sparks,
2004; Duncan & Sparks, 2002). Gran parte del atractivo de este sistema se basa en la brevedad
de las medidas y, por lo tanto, en su viabilidad para el uso cotidiano en los exigentes programas
de los médicos de primera línea. La Escala de Calificación de Resultados (ORS) y la Escala de
Calificación de Sesiones (SRS) son ambas medidas de cuatro elementos que rastrean los
resultados y la alianza terapéutica, respectivamente. La PCOMS se basó en el modelo de
evaluación continua de Lambert y sus colegas (1996) utilizando la OQ, pero hay diferencias
más allá de las medidas. En primer lugar, el PCOMS se integra en el proceso de psicoterapia en
curso e incluye una discusión transparente de la retroalimentación con el cliente (Duncan &
Sparks, 2002). La interacción sesión por sesión se centra en la retroalimentación del cliente
sobre los beneficios o la falta de ellos de la psicoterapia. En segundo lugar, el PCOMS evalúa la
alianza terapéutica en cada sesión e incluye una discusión de cualquier problema potencial. El
sistema de Lambert incluye la evaluación de la alianza sólo cuando hay una falta de progreso.
Además, a diferencia de la mayoría de los demás instrumentos de resultados, la SRO no es
una lista de síntomas o problemas comprobados por los clientes u otros en una escala de Likert.
Más bien es un instrumento que evoluciona desde un marco general de la angustia del cliente a
una representación específica de la experiencia idiosincrática del cliente y las razones del
servicio; la SRO es individualizada para cada cliente. Por lo tanto, requiere la colaboración con
los clientes, así como habilidad clínica y matices en su aplicación; el terapeuta está íntimamente
involucrado e inextricablemente vinculado a su éxito.
 Seis estudios han demostrado los beneficios de la retroalimentación de los clientes con el
PCOMS. El primero (Miller, Duncan, Brown, Sorrell, & Chalk, 2006) exploró el impacto de la
retroalimentación en una gran (N 6.424) muestra culturalmente diversa utilizando un programa
telefónico de asistentes de empleados (EAP). Aunque el diseño cuasi-experimental del estudio
califica los resultados, el uso de la retroalimentación duplicó la efectividad general y aumentó
significativamente la retención. Varios ECA realizados por los afiliados a mi organización, el
Proyecto Corazón y Alma de Cambio (en adelante el Proyecto), utilizaron el PCOMS para
investigar los efectos de la retroalimentación versus TAU. El terapeuta e investigador noruego
Morten Anker y otros colegas del Proyecto (Anker, Duncan, & Sparks, 2009) asignaron al azar
a parejas que buscaban terapia de pareja (N 410) en una clínica de pacientes externos en
Noruega a PCOMS o TAU; los terapeutas vieron tanto a clientes de PCOMS como de TAU
para controlar los efectos del terapeuta. Este estudio, el mayor ECA de terapia de pareja jamás
realizado, encontró que casi 4 veces más parejas con retroalimentación que parejas sin
retroalimentación alcanzaron un cambio clínicamente significativo, y más del doble del
porcentaje de parejas en las que ambos individuos alcanzaron un cambio fiable y/o clínicamente
significativo (50.5% vs. 22.6%). En el seguimiento a 6 meses, el 47.6% de las parejas en la
condición de retroalimentación reportaron cambios confiables y/o significativos versus el 18.8%
en la UAT. La condición de retroalimentación no sólo mantuvo su ventaja a los 6 meses de
seguimiento, sino que también logró un 46% menos de separación/divorcio. La
retroalimentación mejoró los resultados de 9 de 10 terapeutas en este estudio. Es digno de
mención que los terapeutas en este estudio fueron ingenuos a la retroalimentación; no habían
usado PCOMS en su trabajo antes del estudio y por lo tanto no eran "verdaderos creyentes".
El profesor y líder del proyecto de la Universidad de Kentucky, Jeff Reese y sus colegas
(Reese, Norsworthy, & Rowland, 2009) encontraron ganancias significativas en el tratamiento
por la retroalimentación cuando se comparó con el TAU. Este estudio fue dos pequeños ensayos
en uno. El estudio 1 ocurrió en un centro de asesoramiento universitario (n74) y el estudio 2 en
una clínica de entrenamiento para graduados (nToland, Slone y Norsworthy (2010) replicaron
el estudio de Anker et al. (2009) con parejas y encontraron casi los mismos resultados. Por
último, un meta-análisis de los estudios de PCOMS (Lambert & Shimokawa, 2011) encontró
que aquellos en el grupo de retroalimentación tenían 3,5 más probabilidades de experimentar un
cambio confiable y menos de la mitad de las probabilidades de experimentar deterioro.
Recientemente se demostró la aplicabilidad del PCOMS a otras modalidades y
poblaciones. Schuman, Slone, Reese y Duncan (en prensa) realizaron un ECA (N263) de
tratamiento grupal de veteranos que regresan de Irak y Afganistán y soldados en servicio activo
que luchan contra problemas de alcohol y drogas que comparó una intervención mínima de
PCOMS (sólo usando la SRO) con TAU. Los soldados en la condición de retroalimentación
lograron significativamente más mejoras en la SRO, mayores tasas de cambio clínicamente
significativas, y mayores calificaciones de éxito tanto por parte de los clínicos como de los
comandantes, y asistieron a un número significativamente mayor de sesiones en comparación
con la condición de TAU. De manera similar, un reciente ECA (N 85) de Slone, Reese,
Mathews-Duvall y Kodet (2014) de psicoterapia de grupo encontró que los clientes en la
condición PCOMS lograron una ganancia significativamente mayor en la SRO en comparación
con la TAU. Además, significativamente más clientes en la condición de retroalimentación
experimentaron cambios confiables (retroalimentación: 31.8%; TAU: 17.0%) y clínicamente
significativos (retroalimentación: 40.9%; TAU: 29.3%), asistieron significativamente a más
sesiones (retroalimentación: 8.5 sesiones; TAU: 6.0 sesiones), y abandonaron en una tasa más
baja (retroalimentación: 34%; TAU: 56%) que los clientes en la condición de TAU.
En cuanto a los niños, utilizando un diseño de cohorte que compara los resultados en las
escuelas con niños de 7 a 11 años de edad en Irlanda del Norte, la profesora y líder del proyecto
de la Universidad de Rhode Island Jacqueline Sparks y el profesor de la Universidad de
Strathclyde Mick Cooper y su equipo del Reino Unido (Cooper, Stewart, Sparks, & Bunting,
2013) encontraron que el asesoramiento en las escuelas que incorpora la retroalimentación
sistemática a través del PCOMS se asoció con grandes reducciones en la angustia psicológica de
los niños (N 288). Además, al comparar las calificaciones de los cuidadores y los maestros en
la medida estandarizada del Reino Unido, el Cuestionario de Fuerza y Dificultades (SDQ)
reveló una doble ventaja aproximada en la EE en el SDQ completado por el cuidador cuando se
usó el PCOMS y una pequeña pero significativa ventaja en el efecto en el SDQ completado por
el maestro.
Estos estudios respaldan colectivamente la eficacia del PCOMS en varios sitios de
tratamiento, poblaciones de clientes y modelos terapéuticos, y constituyen un argumento sólido
para el manejo rutinario de los resultados. Debido a los ECA realizados por mí y mis colegas
del Proyecto, el PCOMS está designado como una práctica basada en la evidencia por la
Administración de Servicios de Salud Mental para el Abuso de Sustancias y está listado en el
Registro Nacional de Programas y Prácticas Basados en la Evidencia. El PCOMS, sin embargo,
no es una práctica basada en la evidencia promedio: No es un modelo de tratamiento específico
para el diagnóstico de un cliente específico. En primer lugar, es a-teórico y puede ser añadido o
integrado con cualquier modelo de práctica. El PCOMS no sugiere cómo entender los
problemas de los clientes ni prescribe un tratamiento para ellos. Más bien, proporciona un
vehículo para asociarse con los clientes en torno a sus puntos de vista sobre el beneficio y la
alianza, y la capacidad de identificar cuando el modelo elegido no está ayudando. En segundo
lugar, el PCOMS se aplica a todas las categorías de diagnóstico. Así que, en efecto, una talla
sirve para todos, permitiéndole estar basado en la evidencia a través de sus clientes en contraste
con la ridícula noción de que puede aprender un enfoque basado en la evidencia para cada una
de la aparentemente siempre creciente lista de diagnósticos. Finalmente, el PCOMS está
"basado en la evidencia" en dos niveles. Se basa en la evidencia en virtud de los ECA que
encontraron beneficios significativos tanto para los clientes como para los terapeutas cuando la
retroalimentación era parte del trabajo, independientemente de las orientaciones teóricas de los
terapeutas o los diagnósticos de los clientes. Más importante aún, el PCOMS se basa en pruebas
a nivel de cliente-terapeuta individual. No sólo basándose en las pruebas pasadas de eficacia en
ECAs (por ejemplo, Anker et al., 2009), o incluso en las pruebas pasadas de eficacia en
entornos clínicos reales (por ejemplo, Reese et al., 2014), el PCOMS le centra en las pruebas
actuales de eficacia con el cliente en su consultorio en este momento. En otras palabras, es una
práctica basada en la evidencia, un cliente a la vez.
El PCOMS tiene el potencial de mejorar significativamente sus resultados, pero no es una
cura milagrosa, ni explica el comportamiento humano. Tampoco te hace más inteligente o más
guapo, ni sirve como panacea para la complejidad y dificultad del proceso de psicoterapia. Sin
embargo, sí identifica a sus clientes que no están respondiendo a su negocio terapéutico como
de costumbre, para que pueda abordar la falta de progreso de una manera positiva y proactiva
que mantenga a los clientes comprometidos mientras usted busca nuevas direcciones en
colaboración. Piensa en esto por un minuto. Incluso si usted es uno de los mejores ahora (mis
miradas a muchos conjuntos de datos revelan que los mejores terapeutas son eficaces alrededor
de dos tercios del tiempo), por cada ciclo de 10 clientes que usted ve, tres se irán a casa sin
beneficio. En el transcurso de un año, esto equivale a un montón de clientes descontentos.
Puedes recuperar una porción sustancial de esas personas que no se benefician identificando
primero quiénes son, manteniéndolos comprometidos y adaptando tus servicios en
consecuencia.
Eso es todo en pocas palabras. El PCOMS es su boleto para obtener mejores resultados y
para hacerse cargo de su desarrollo. Saber cuán efectivo eres realmente prepara el escenario
para que mejores proactivamente en este trabajo. Desafortunadamente, hasta ahora, los
resultados terapéuticos han sido difíciles de definir y aún más difíciles de medir en la práctica
diaria, dejándonos a nuestra propia suerte y juicio, que no son tan buenos. Consideremos un
estudio (Dew & Riemer, 2003) en el que se pidió a 143 clínicos que calificaran su desempeño
laboral de A a . Dos tercios se consideraron A o mejor; ningún terapeuta se calificó a sí mismo
por debajo de la media. Más recientemente, Walfish, McAlister, O'Donnell, y Lambert (2012)
encuestaron a los profesionales y encontraron que los terapeutas probablemente inflan su
eficacia, informando que el 85% de sus clientes mejoran y se ven a sí mismos como por encima
de la media en eficacia (el 90% se ve a sí mismo como por encima del percentil 75). Si sabes
algo sobre la curva de Bell, sabes que esto no puede ser verdad. No todos estamos por encima
de la media, ¡no somos del lago Woebegon!
 Pero, por supuesto, no es que seamos ingenuos o estúpidos; simplemente es difícil, si no
imposible, evaluar con precisión su eficacia sin algún estándar cuantitativo como punto de
referencia; es necesario medir los resultados. Y el campo no nos ha sido muy útil a este
respecto. Hasta hace poco tiempo, la medición de resultados era sólo para los investigadores y
totalmente impracticable para el uso clínico cotidiano. Pero eso ha cambiado con el PCOMS. La
medición de resultados le permite cortar la ambigüedad de la terapia, usando evidencia objetiva
de su práctica para ayudarle a discernir su desarrollo clínico sin caer presa de ese perenne error
del esfuerzo terapéutico: el deseo.
Como se detalla en este libro, la medición de los resultados se relaciona directamente tanto
con tener una conciencia sobre nuestro desarrollo como con hacer algo al respecto. El PCOMS
puede ayudarte a sobrevivir -de hecho, a prosperar- en una profesión que está bajo asedio, pero
que sigue siendo convincente; una profesión que ofrece un campo de entrenamiento de por vida
para la conexión y el crecimiento humanos, y que con frecuencia produce pequeñas victorias
que importan en las vidas de aquellos a los que vemos.

LO QUE FUNCIONA EN LA TERAPIA: DIRECTRICES DE LA INVESTIGACIÓN

El que adquiere conocimientos y no los practica se asemeja a aquel que ara su tierra y la deja sin sembrar.
-Sa'di, Gulistan

Una historia ilustra los sentimientos que muchos practicantes sienten sobre la
investigación. Dos investigadores asistieron a su conferencia anual. Aunque disfrutaban de los
procedimientos, decidieron encontrar alguna distracción para combatir el tedio de estar sentados
todo el día y absorber grandes cantidades de información. Se instalaron en un viaje en globo
aerostático y se divirtieron bastante hasta que llegó una misteriosa niebla. Desesperadamente
perdidos, se desviaron durante horas hasta que, finalmente, apareció un claro en la niebla y
vieron a un hombre de pie en un campo abierto. Alegremente, le gritaron al hombre, "¿Dónde
estamos?" El hombre los miró, y luego al suelo, antes de girar 360 grados para observar su
entorno. Finalmente, después de rascarse la barba y lo que parecieron ser varios momentos de
contorsiones faciales que reflejaban una profunda concentración, el hombre levantó la vista y
dijo: "Estáis encima de mi granja".
El primer investigador miró al segundo investigador y dijo: "Ese hombre es un
investigador, es un científico". A lo que el segundo investigador respondió, "¿Estás loco,
hombre? ¡Es un simple granjero!" "No", respondió enfáticamente el primer investigador, "ese
hombre es un investigador y hay tres hechos que apoyan mi afirmación: Primero, lo que dijo fue
absolutamente 100% exacto; segundo, dirigió sistemáticamente nuestra pregunta a través de un
examen de toda la evidencia empírica a su disposición, y luego deliberó cuidadosamente antes
de entregar su conclusión; y finalmente, la tercera razón por la que sé que es un investigador es
que lo que nos dijo es absolutamente inútil para nuestro predicamento".
En este libro, me esfuerzo por presentar sólo la investigación que es útil para llevar a cabo
la psicoterapia, y los factores comunes, creo, representan lo mejor de lo que la investigación
empírica tiene para ofrecer "nuestro predicamento".
Los factores comunes - lo que funciona en la terapia - tienen una historia que comenzó con
el artículo clásico de Rosenzweig (1936) "Factores comunes implícitos en diversas formas de
psicoterapia". Además de la invocación original del pájaro dodo y de la explicación seminal de
los factores comunes de cambio, Rosenzweig también proporcionó la mejor explicación de los
factores comunes, que se sigue utilizando hoy en día: a saber, que dado que todos los enfoques
logran resultados aproximadamente similares, debe haber factores panteóricos que expliquen los
cambios observados más allá de las supuestas diferencias entre las escuelas (Duncan, 2010b). El
artículo de cuatro páginas de Rosenzweig sigue siendo digno de ser leído (y está disponible en
https://heartandsoulofchange.com).
Si Rosenzweig escribió las primeras notas de un coro de factores comunes, Jerome Frank
(1961, 1973; Frank & Frank, 1991) compuso una sinfonía completa. Avanzó la idea de que las
orientaciones de la psicoterapia (y otras formas de curación) son equivalentes en su eficacia
debido a los factores compartidos por todos: a) un entorno de curación; b) un razonamiento,
mito o marco conceptual que ofrece una explicación de la queja del cliente y un método para
resolverla; c) una relación de confianza con una persona de ayuda, cargada emocionalmente; y
d) un ritual o procedimiento que requiere la participación tanto del curandero como del cliente
para lograr la "curación" o la resolución. El trabajo de Frank es particularmente útil, como se
señala más adelante, para comprender el papel del modelo y la técnica como vehículo para
proporcionar los otros factores. Varios otros han identificado estos elementos que se encuentran
en todas las terapias,
pero Michael Lambert de la Universidad Brigham Young merece una mención especial. Tras un
extenso análisis de décadas de investigación de resultados, Lambert (1986, 2013) identificó
cuatro factores -y sus porcentajes estimados de variación de resultados- como los principales
elementos que explican la mejora: variables de cliente/vida (40%); factores de relación (30%);
esperanza, expectativa y placebo (15%); y modelo/técnica (15%). Aunque estos factores no se
derivan de un análisis estadístico, sugirió que incorporan lo que los estudios indicaban sobre el
resultado del tratamiento. El retrato de Lambert de los factores comunes diferenció
valientemente los factores según su contribución relativa al resultado, abriendo una nueva visión
de los modelos de comprensión y su importancia proporcional para el éxito, un desafío audaz a
la reverencia que muchos investigadores y terapeutas sienten hacia sus modelos preferidos.
Inspirados por la propuesta de Lambert y el movimiento de integración, mis colegas y yo
(Duncan & Moynihan, 1994; Duncan, Solovey, & Rusk, 1992) propusimos una perspectiva
"dirigida por el cliente" para aplicar los factores comunes basados en su impacto diferencial en
el resultado. La perspectiva "dirigida por el cliente" se refería a la influencia de los clientes en
el resultado: sus recursos, fortalezas y resiliencias, su visión de la alianza, sus ideas y teorías
sobre cómo se les puede ayudar, y sus esperanzas y expectativas. En otras palabras, los factores
comunes justifican que los clientes deben dirigir el proceso terapéutico: Sus puntos de vista
deben ser los privilegiados en la sala. El éxito de la intervención se describió como dependiente
de la movilización de los recursos de los clientes y como una expresión tangible de la calidad de
la alianza. Desde entonces he intentado operacionalizar los factores (por ejemplo, Duncan,
2010a, en prensa; Duncan et al., 2010; Sparks & Duncan, 2010). Los factores comunes nos
ayudan a dar un paso atrás y obtener una visión a gran escala de lo que realmente funciona,
sugiriendo que pasemos nuestro tiempo en una terapia acorde con el impacto diferencial de cada
elemento en el resultado.
Las conclusiones recientes de los estudios metaanalíticos (véase más adelante) apuntan a
la mayor omisión del retrato de Lambert de los factores comunes, a saber, el profundo impacto
del terapeuta, y pintan una representación más complicada pero satisfactoria de los diferentes
factores, sus efectos y su relación entre sí. La visión "gráfica de pastel" de los factores comunes
implica incorrectamente que la proporción de resultados atribuibles a cada uno era estática y
podía sumarse hasta el 100% de los efectos de la terapia. Esto sugería que los factores eran
elementos discretos y podían destilarse en un modelo de tratamiento y que se podían crear
técnicas y luego administrarlas al cliente. Sin embargo, cualquier aplicación de una fórmula de
este tipo en los clientes sólo conduce a la creación de otro modelo. Sobre este punto, el jurado
ha deliberado y se ha emitido el veredicto; las diferencias entre los modelos, en última instancia,
importan poco en términos de resultado. En realidad, los factores son interdependientes, fluidos,
dinámicos y dependen de quiénes son los actores y cómo son sus interacciones. Cinco factores
componen esta perspectiva metaanalítica: cliente, terapeuta, alianza, modelo/técnica (efectos
generales y específicos) y retroalimentación.

Factores del cliente/vida

Para comprender los factores comunes, primero es necesario separar la varianza debida a
la psicoterapia de la atribuida a los factores del cliente/vida, las variables incidentales al modelo
de tratamiento, las idiosincrásicas al cliente específico y parte de las circunstancias de la vida
del cliente que ayudan a la recuperación a pesar de la participación en la terapia (Asay y
Lambert, 1999) -todo lo que no tiene nada que ver con el cliente. Calculada a partir de los 0,80
EE de la terapia, la proporción de resultados atribuibles al tratamiento (14%) está representada
por el pequeño círculo anidado dentro del círculo más grande en la parte inferior derecha del
círculo izquierdo en la figura 1.2. La varianza restante representada por los factores del cliente
(86%), incluida la varianza inexplicada y de error, está representada por el círculo grande de la
izquierda. Incluso una inspección casual revela la influencia desproporcionada de lo que el
cliente aporta a la terapia. Estimaciones más conservadoras sitúan la contribución del cliente en
un 40% (Lambert, 2013). Como ejemplos, se puede incluir la persistencia, la fe, una abuela que
lo apoya, la depresión, la pertenencia a una comunidad religiosa, el divorcio, un nuevo trabajo,
un encuentro casual con un extraño, una crisis manejada con éxito. Aunque son difíciles de
investigar debido a su naturaleza idiosincrática, estos elementos son los más poderosos de los
factores comunes: el cliente es el motor del cambio (Bohart & Tallman, 2010).
A falta de pruebas convincentes de alguna variable específica que afecte a los clientes para
predecir el resultado o dar cuenta de la variación inexplicable, esta fuente tan potente sigue en
gran medida sin explorar. Los factores de los clientes no pueden generalizarse porque difieren
con cada uno de ellos. Estas diferencias impredecibles sólo pueden surgir un cliente a la vez,
una alianza a la vez, un terapeuta a la vez y un tratamiento a la vez.

Pero sabemos una cosa con seguridad: si no reclutamos estas contribuciones

idiosincrásicas para el resultado al servicio de los objetivos del cliente, nos inclinamos a
fracasar. De hecho, en una revisión exhaustiva de 50 años de literatura para la 5ª edición del
Manual de Psicoterapia y Cambio de Conducta, Orlinsky, Rønnestad y Willutzki (2004)
observaron que "la calidad de la participación del paciente... ...emerge como el determinante
más importante del resultado" (pág. 324; cursiva añadida).
En resumen: Convertirse en un mejor terapeuta depende de unir a los clientes y sus recursos a la causa.
El PCOMS establece el contexto para la participación de los clientes en la supervisión de los resultados
de la terapia y la alianza.

La figura 1.2 también ilustra el segundo paso para comprender los factores comunes. El
segundo, un círculo más grande en el centro representa los elementos superpuestos que forman
el 14% de la variación atribuible al tratamiento. Visualmente, la relación entre los factores
comunes, en contraposición a un gráfico circular estático que representa elementos discretos que
se suman a un total del 100%, se representa con mayor precisión con un diagrama de Venn,
utilizando círculos superpuestos y sombreados para demostrar la acción mutua e
interdependiente. Los factores, en efecto, actúan de manera concertada y no pueden separarse en
partes incorpóreas (Duncan et al., 1992).
Para ejemplificar los diversos factores y las partes que los acompañan de la variación, se
recurrirá al Programa de Investigación Colaborativa sobre el Tratamiento de la Depresión, de
probada eficacia (TDCRP; Elkin et al., 1989). El TDCRP asignó aleatoriamente a 250
participantes deprimidos a cuatro condiciones diferentes: TCC, terapia interpersonal (TIP),
antidepresivos más control clínico (IMI), y una píldora placebo más control clínico. Las cuatro
afecciones -incluido el placebo- obtuvieron aproximadamente los mismos resultados, aunque
tanto la TIP como el IMI superaron al placebo (pero no a los otros tratamientos) en el criterio de
recuperación (otro ejemplo del veredicto del dodo). Aunque el TDCRP tiene ahora más de 20
años, los datos siguen siendo analizados y siguen siendo pertinentes.

Efectos del terapeuta

Los efectos del terapeuta representan la cantidad de variación atribuible no al modelo que se
utiliza sino a quién es el terapeuta; no es sorprendente que los participantes en el esfuerzo
terapéutico representen la mayor parte del cambio. Dependiendo de si la variabilidad del
terapeuta se investiga en estudios de eficacia o efectividad, un reciente meta-análisis sugirió que
entre el 5% y el 7% de la varianza global se debe a los efectos del terapeuta (Baldwin & Imel,
2013). Se trata de un hallazgo conservador, comparado con estimaciones anteriores que
sugerían que al menos el 8% de la varianza se debe a factores del terapeuta, incluido el TDCRP
(Kim, Wampold y Bolt, 2006) y una reciente investigación realizada por mis colegas del
Proyecto y por mí (Owen, Duncan, Reese, Anker y Sparks, en prensa). Por lo tanto, en la Figura
1.2, se representa un rango de 5% a 8% o 36% a 57% de la varianza (el 14%) atribuida al
tratamiento. 2

2Los porcentajes se
ven mejor como una forma defendible de entender la variación de los resultados, pero no
como una representación de ninguna verdad última. Son estimaciones meta-analíticas de lo que cada uno
de los factores contribuye al cambio. Debido a la superposición de los factores comunes, los porcentajes
de los factores separados no se sumarán al 100%.

Por lo tanto, el monto de la varianza que se explica por los factores del terapeuta es de 5 a
8 veces mayor que el de las diferencias de los modelos. En muchos aspectos, usted es el
tratamiento. Por eso es importante prestar atención a tu desarrollo.
Los psiquiatras del TDCRP ilustran que los clientes que reciben píldoras de azúcar del
tercio superior de los psiquiatras más eficaces lo hicieron mejor que los clientes que toman
antidepresivos del tercio inferior de los psiquiatras menos eficaces (Kim y otros, 2006). Quien
suministraba el medicamento o la píldora de azúcar era mucho más importante que lo que
contenía la píldora. Aunque sabemos que algunos terapeutas son mejores que otros, no hay
muchas investigaciones sobre lo que distingue específicamente a los mejores del resto. Los
datos demográficos (género, origen étnico, disciplina y experiencia) no parecen importar mucho
(Beutler et al., 2004), y aunque una variedad de variables interpersonales del terapeuta parecen
ser intuitivamente importantes, no hay mucho apoyo empírico para ninguna cualidad o atributo
en particular (Baldwin e Imel, 2013). Entonces, ¿qué es lo que importa? Hay dos posibilidades
preliminares y una certeza absoluta.
Una posibilidad, y basada en la cita de Orlinsky et al. (2004), es lo que Gassmann y Grawe
(2006) llamaron activación de recursos contra activación de problemas. Realizaron análisis
minuto a minuto de 120 sesiones con 30 clientes tratados por una serie de problemas
psicológicos. Descubrieron que los terapeutas que no habían tenido éxito se centraban más en
los problemas y descuidaban los puntos fuertes de los clientes. Los terapeutas exitosos se
dedicaron más a identificar los recursos del cliente y a canalizarlos hacia el logro de los
objetivos del cliente.
 Otra posibilidad es la experiencia, pero no la genérica que a menudo se nos dice que nos
hará mejores. Una crítica que a menudo se hace a la investigación que investiga la experiencia
de los terapeutas es que no está definida operacionalmente y que una mirada más sofisticada
puede producir resultados más positivos (Beutler et al., 2004). Por ejemplo, Kraus, Castonguay,
Boswell, Nordberg y Hayes (2011) descubrieron que las competencias de los terapeutas pueden
ser específicas de un dominio, ya que algunos terapeutas eran mejores en el tratamiento de
ciertas "condiciones". La especificidad, por lo tanto, en la definición de la experiencia puede ser
importante. Mis colegas y yo pusimos esto a prueba en nuestro examen de los efectos del
terapeuta en el estudio mencionado anteriormente (Owen et al., en prensa). Al igual que en otros
estudios, la demografía no fue significativa, pero la experiencia específica en la terapia de
pareja explicó el 25% de la varianza contabilizada por los terapeutas. Por lo tanto, los terapeutas
experimentados pueden consolarse con el hecho de que envejecer tiene sus ventajas, siempre y
cuando sea específico para la tarea que se está llevando a cabo.
Y la certeza absoluta: La opinión del cliente sobre la alianza no sólo es un sólido predictor
de los resultados de la terapia, sino que también es el mejor camino para entender las diferencias
entre los terapeutas. Marcus et al. (2009) señalaron:

Los altos niveles de consenso en las valoraciones de los clientes de su terapeuta indican que los clientes
de un mismo terapeuta tienden a estar de acuerdo sobre los rasgos o características de su terapeuta, lo que
sugiere que hay algo en la manera o comportamiento del terapeuta que evoca una respuesta similar de
todos sus clientes. (p. 538)

Baldwin, Wampold e Imel (2007) encontraron sólo una modesta variabilidad en los
terapeutas (2%) en comparación con otros estudios, pero informaron de que la calidad media de
las alianzas de los terapeutas representaba el 97% de esa variabilidad. Nuestro estudio sobre las
diferencias entre los terapeutas determinó que la calidad media de las alianzas de los terapeutas
representaba el 50% de la variabilidad de los resultados atribuidos a los terapeutas (Owen et al.,
en prensa). En general, las investigaciones indican que los clientes atendidos por terapeutas con
calificaciones promedio de alianza más altas tienen mejores resultados (Crits-Christoph et al.,
2009; Zuroff, Kelly, Leybman, Blatt, & Wampold, 2010). En realidad no hay ningún misterio
aquí. La respuesta a la pregunta frecuente de por qué algunos terapeutas son mejores que otros
es la vieja amiga de siempre, la alianza terapéutica.

En resumen: Las diferencias entre los terapeutas son grandes y pueden estar relacionadas con la
capacidad de movilizar los recursos y la participación de los clientes y de adquirir experiencia
específica. Más importante aún, la variabilidad de los terapeutas está relacionada con la capacidad de
formar alianzas fuertes entre los clientes. El PCOMS por diseño involucra a los clientes en una
asociación que aumenta la participación y la activación de recursos, sin dejar la alianza al azar.

La Alianza

Los investigadores encuentran repetidamente que una alianza positiva -una asociación
interpersonal entre el cliente y el terapeuta para lograr los objetivos del cliente (Bordin, 1979)-
es uno de los mejores predictores del resultado. Históricamente, el monto de la varianza
atribuida a la alianza ha oscilado entre el 5% y el 7% de la varianza global o entre el 36% y el
50% de la varianza representada por el tratamiento (por ejemplo, Horvath y Bedi, 2002). Más
recientemente, Horvath, Del Re, Flückiger y Symonds (2011) examinaron 201 estudios y
determinaron que la alianza representaba un 7,5% de la varianza ligeramente superior. Poniendo
esto en perspectiva, la cantidad de cambio atribuible a la alianza es de cinco a siete veces mayor
que la del modelo o técnica específicos. Además, un reciente estudio longitudinal metaanalítico
que examinó la relación de resultados de la alianza encontró que ésta permanecía en gran
medida intacta, independientemente del tipo de investigación o análisis utilizados (Flückiger,
Del Re, Wampold, Symonds, & Horvath, 2012).
 Krupnick y otros (1996) analizaron los datos del TDCRP y encontraron que la alianza,
desde la perspectiva del cliente, era predictiva de éxito para todas las condiciones; el modelo de
tratamiento no lo era. Las puntuaciones medias de la alianza explicaban el 21% de la varianza
global (Wampold, 2001). Hay que tener en cuenta que el tratamiento explica, en promedio, el
14% de la varianza (véase la figura 1.2). Por lo tanto, la alianza en el TDCRP explicó más de la
varianza de lo que típicamente se atribuye al tratamiento, ilustrando cómo los porcentajes no
son fijos y dependen del contexto particular del cliente, el terapeuta, la alianza y el modelo de
tratamiento. Algunos han sugerido que la relación entre la alianza y el resultado podría ser una
consecuencia de cuánto se benefician los clientes del tratamiento (por ejemplo, Barber, 2009).
Sin embargo, varios estudios recientes han confirmado que parece haber pocas pruebas de que
el control de los cambios anteriores reduzca sustancialmente la correlación entre la alianza y el
resultado (Crits-Cristoph, Connolly Gibbons y Mukherjee, 2013; Horvath y otros, 2011). De
manera similar, mis colegas y yo (Anker, Owen, Duncan, & Sparks, 2010) encontramos que la
alianza en el tercer período de sesiones predijo significativamente el resultado más allá del
cambio fiable inicial. El hecho de que la alianza sea predictiva más allá de los beneficios
tempranos sugiere
una relación más causal.

En resumen: La alianza contribuye de manera significativa a los resultados de la psicoterapia y, por lo

tanto, debe ser supervisada activamente y adaptada a cada cliente.

Modelo/Técnica: Efectos específicos y generales (Explicación y Ritual), Expectativa del

cliente (Esperanza, Placebo), y Lealtad del Terapeuta

Los factores de modelo/técnica son las creencias y procedimientos exclusivos de cualquier

tratamiento. Pero estos efectos específicos -el impacto de las diferencias entre los tratamientos-
son muy pequeños, sólo alrededor del 1% de la varianza global (Wampold, 2001), o el 7% de la
atribuible al tratamiento. Pero los efectos generales de proporcionar un tratamiento (una
explicación del problema y su solución) que aproveche tanto la expectativa del cliente como la
lealtad del terapeuta son mucho más potentes. Los modelos logran sus efectos, en gran parte, si
no completamente, mediante la activación del placebo, la esperanza y la expectativa,
combinados con la creencia del terapeuta en (la lealtad a) el tratamiento administrado.
Cuando se ofrece un placebo o una condición técnicamente "inerte" de manera que se
fomentan las expectativas positivas de mejora, produce de manera fiable efectos casi tan
grandes como un tratamiento de buena fe (Baskin, Tierney, Minami, & Wampold, 2003).
(Existe cierta controversia en torno a la potencia de este efecto, de ahí el signo de interrogación
de la figura 1.2.) Mientras un tratamiento tenga sentido, sea aceptado por el cliente y mejore su
participación activa, el enfoque particular utilizado no es importante. Dicho de otra manera, las
técnicas terapéuticas son dispositivos de suministro de placebos (Kirsch, 2005). Los factores del
placebo también son alimentados por la creencia del terapeuta de que el cambio se produce de
forma natural y casi universal - el organismo humano, formado por milenios de evolución y
supervivencia, tiende a curarse y a encontrar un camino, incluso fuera del corazón de la
oscuridad (Sparks & Duncan, 2010).
La lealtad y la expectativa son dos caras de la misma moneda: la creencia tanto del
terapeuta como del cliente en el poder restaurador y la credibilidad del fundamento de la terapia
y los rituales relacionados. El TDCRP es de nuevo instructivo. Primero, en todas las
condiciones, la expectativa de mejora del cliente predice el resultado (Sotsky et al., 1991). Y
segundo, una inspección de los resultados del Inventario de Depresión de Beck de aquellos que
completaron el estudio (ver Elkin et al., 1989) revela que el placebo más la condición de manejo
clínico representaron casi el 93% de la respuesta promedio a los tratamientos activos (Duncan,
2010a).
Para puntualizar el punto sobre los efectos generales más poderosos, considere la terapia
centrada en el presente que se mencionó anteriormente como un tratamiento que funciona para
el TEPT (véase Wampold, 2007, para una descripción completa). Los investigadores que
probaban la eficacia de la TCC para el TEPT querían un grupo de comparación que contuviera
factores curativos compartidos por todos los tratamientos (relación cálida y empática) y que
excluyera los que se creían exclusivos de la TCC (exposición). Este tratamiento de control,
TPC, no contenía ningún fundamento de tratamiento ni acciones terapéuticas. Además, para
descartar cualquier posibilidad de exposición, incluso de naturaleza encubierta, no se permitía a
los clientes hablar de los acontecimientos traumáticos que habían precipitado la terapia. Por
supuesto, se encontró que la ERCERP era menos efectiva que la TCC - era realmente un
tratamiento falso sin ingredientes "activos". Sin embargo, cuando más tarde se añadió un
manual que contenía un razonamiento y acciones de tratamiento específicas para cada condición
a fin de facilitar la normalización de la capacitación y la prestación, se encontraron pocas
diferencias de eficacia entre la ERCERP y la TCC en el tratamiento del trastorno de estrés
postraumático (McDonagh y otros, 2005). De hecho, el número de clientes que abandonaron el
PCT fue significativamente menor que el de los que abandonaron la TCC. Por lo tanto, cuando
se hizo que el PCRT se asemejara a un tratamiento de buena fe, es decir, que añadió variables
de placebo, expectativa y lealtad, no sólo fue tan eficaz sino también más aceptable que la TCC.
El acto de proporcionar el tratamiento es el vehículo que conlleva efectos de lealtad y de
placebo además de los efectos específicos del enfoque dado. Por lo tanto, vale la pena tener a su
disposición varias justificaciones y remedios en los que se cree, así como creer en las ideas del
cliente sobre el cambio. Tenga presente que la selección de las tareas de la terapia, es decir, el
modelo y la técnica, es también un componente crítico de la alianza, de ahí la superposición
entre el modelo y la alianza que se muestra en la figura 1.2. Por último, es importante señalar
que, al sugerir que los efectos específicos son pequeños en comparación con los efectos
generales y que los enfoques de la psicoterapia logran aproximadamente los mismos resultados,
no quiero decir que los modelos y las técnicas no sean importantes. Por el contrario, si bien no
hay una eficacia diferencial en conjunto, hay enfoques que probablemente sean mejores o
peores para el cliente en su oficina ahora y otros que se ajustan mejor o coinciden con la opinión
del cliente sobre lo que podría ser útil. Una vez más, el TDCRP es útil. Las percepciones de los
clientes sobre el tratamiento coinciden con sus creencias sobre el origen de su depresión y lo
que sería útil (psicoterapia o medicación) contribuyó a un compromiso temprano, a la
continuación de la terapia y al desarrollo de una alianza positiva (Elkin y otros, 1999).

En resumen: Los detalles de cualquier enfoque no son tan importantes como la solidez del fundamento y
el ritual tanto para el cliente como para el terapeuta y, lo más importante, como la respuesta del cliente
al tratamiento entregado.

Efectos de la retroalimentación

A primera vista, la retroalimentación puede parecer una extraña adición a la lista de

factores que atraviesan todos los enfoques. Sin embargo, el proceso de obtener una
retroalimentación formal de los clientes y utilizar esa aportación para adaptar los servicios
parece una adición digna por varias razones. En primer lugar, los efectos de la retroinformación
parecen ser en gran medida independientes de las medidas utilizadas. En segundo lugar, la
retroinformación sistemática mejora los resultados independientemente del proceso específico
utilizado, ya sea en colaboración con los clientes (aunque la colaboración tiende a dar mejores
resultados) o simplemente dando la retroinformación a los terapeutas -por teléfono o en persona,
en papel y lápiz- frente a los formatos electrónicos, no importa. En tercer lugar, la
retroinformación aumenta el beneficio para el cliente en toda la disciplina profesional, el
entorno clínico, la población de clientes, así como los terapeutas principiantes o
experimentados. Cuarto, la retroalimentación mejora significativamente los resultados,
independientemente del modelo que se practique: el proceso de retroalimentación no dicta qué
técnica se utiliza sino que es un vehículo para modificar cualquier tratamiento administrado en
beneficio del cliente. Quinto, lograr una retroalimentación informal del cliente sobre el progreso
y la alianza es una práctica común entre los psicoterapeutas. Cualquier enfoque que discuta
 abiertamente el resultado de los servicios o las comprobaciones sobre la relación está
incorporando la retroalimentación informal del cliente a la mezcla terapéutica. La
retroinformación habla de un proceso interpersonal de toma y daca entre el clínico y el cliente y,
al menos en cierta medida, puede argumentarse que es característica de muchos encuentros
terapéuticos. Por último, las pruebas relativas a la retroinformación siguen acumulándose. La
retroalimentación, entonces, similar al concepto de la alianza (véase Gastón, 1990), se consideró
inicialmente como un aspecto importante de la realización de una psicoterapia eficaz y está
acumulando una base de pruebas cada vez mayor que apoya una comprensión más formal y una
inclusión sistemática.
La investigación sobre los factores comunes ofrece una orientación general para mejorar
los elementos que han demostrado ser más influyentes en los resultados positivos. Los detalles,
sin embargo, sólo pueden derivarse de la respuesta del cliente a lo que le entregamos: la
retroalimentación del cliente con respecto al progreso de la terapia y la calidad de la alianza.
Una inspección de la figura 1.2 muestra que la retroinformación se superpone y afecta a todos
los factores; es el vínculo que los une, permitiendo que los demás factores comunes se
entreguen a un cliente a la vez. La solicitud de retroinformación sistemática es un proceso vivo
y continuo que involucra a los clientes en la supervisión colaborativa de los resultados, aumenta
la esperanza de mejora, se ajusta a las preferencias de los clientes, maximiza la calidad de la
alianza y la participación de los clientes, y es en sí misma una característica esencial del cambio
terapéutico. La retroinformación encarna las lecciones que aprendí de Tina, proporcionando un
proceso interpersonal transparente que solicita la ayuda del cliente para asegurar un resultado
positivo.

En resumen: Dada su amplia aplicabilidad, la falta de bagaje teórico y la independencia de cualquier

instrumento específico, la retroalimentación puede entenderse como un factor que contribuye
demostrablemente al resultado, independientemente de la predilección por el modelo del médico.

TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA Y LA PRÁCTICA BASADA EN LA

EVIDENCIA

Busquen los hechos y clasifíquenlos y serán los trabajadores de la ciencia. Concebid o aceptad teorías y
seréis sus políticos.
-Nicholas Maurice Arthus, de la anafilaxia a la inmunidad

Todos los enfoques tienen explicaciones y soluciones válidas para los problemas que nos
traen los clientes. Sólo tiene sentido clínico expandir nuestros horizontes de modelo/técnica y
aprender múltiples maneras de servir a los objetivos de los clientes. Del mismo modo, también
tiene buen sentido clínico ser una evidencia basada en nuestro trabajo. En verdad, nadie dice,
"Evidencia, schmevidence! No significa nada para mi trabajo - vuelo por el asiento de mis
pantalones, me paseo a voluntad a través de las sesiones, y confío totalmente en la sabiduría de
las estrellas para mostrar el camino." Decir que no crees en la evidencia todopoderosa equivale
a no creer en mamá o en el pastel de manzana, o en cualquier otro icono cultural sacrosanto.
Entonces, ¿de qué se trata la controversia?
Tras el desarrollo de las directrices de práctica de la Asociación Americana de Psiquiatría
en 1993, para asegurar su continua viabilidad en el mercado, los psicólogos se apresuraron a
ofrecer balas mágicas para contrarrestar las píldoras mágicas de la psiquiatría, con el fin de
establecer tratamientos con apoyo empírico o lo que ahora se denomina más típicamente
tratamientos basados en la evidencia (EBT). Con todas las buenas intenciones, un grupo de
trabajo de la División 12 (Sociedad de Psicología Clínica; Grupo de Trabajo para la Promoción
y Difusión de Procedimientos Psicológicos, 1995) revisó las investigaciones disponibles y
catalogó los tratamientos de elección para diagnósticos específicos basados en su eficacia
demostrada en los ECA. Por un lado, el grupo de tareas de la División 12 aumentó
efectivamente el reconocimiento de la eficacia de la intervención psicológica entre el público,
los encargados de formular políticas y los programas de capacitación; por otro lado, promulgó
simultáneamente graves interpretaciones erróneas, como la idea de que las TBE han demostrado
su superioridad sobre otros enfoques y, por lo tanto, deben ser obligatorias y/o reembolsadas
exclusivamente. Lamentablemente, muchas personas, incluidos muchos financiadores del
gobierno estatal, para parafrasear a Orwell, ahora creen que algunas terapias son más iguales
que otras.
Sin embargo, la noción de que cualquier enfoque es fiablemente mejor que otro y debe
practicarse o financiarse exclusivamente es indefendible a la luz de las pruebas que respaldan el
veredicto del dodo, así como la influencia relativa de factores distintos del modelo y la técnica.
La eficacia sobre el placebo, la simulación o la ausencia de tratamiento no significa eficacia
sobre otros enfoques. En la minoría de los estudios que afirman la superioridad sobre el TAU u
otro enfoque, sólo es necesario hacer una pregunta de la investigación (ver Duncan & Reese,
2012, para una discusión completa): ¿Es una competencia justa? ¿Es el estudio una
comparación de dos enfoques válidos que pretenden ser terapéuticos, administrados en
cantidades iguales por terapeutas que creen igualmente en lo que están haciendo y están
igualmente apoyados para hacerlo? Recordemos el ejemplo del DBT: ¿Son los terapeutas del
mismo grupo con igual cantidad de casos o el grupo experimental es seleccionado, entrenado y
supervisado de manera especial por el investigador/fundador del enfoque y con una cantidad de
casos reducida? Nunca he visto una supuesta ventaja de ningún enfoque sobre otro (o TAU) que
no fuera un concurso desigual que tuviera su ganador predeterminado.
Ante las crecientes críticas, el presidente de la Asociación Americana de Psicología
(APA), Ronald Levant, nombró en 2005 al Grupo de Trabajo Presidencial de la APA sobre la
Práctica Basada en Pruebas (en adelante, el Grupo de Trabajo). El Grupo de Trabajo definió la
práctica basada en la evidencia (EBP) como: "la integración de la mejor investigación
disponible con la experiencia clínica en el contexto de las características, la cultura y las
preferencias del paciente [sic]" (Grupo de Trabajo de la APA, 2006, pág. 273). Esta definición
trasciende la mentalidad de "eficacia demostrada en dos ECA" de las EBT y tiene sentido
clínico común.
De hecho, la definición de la PEB de la Fuerza de Tarea enfatiza los temas principales de
este libro: La primera parte, "la integración de la mejor investigación disponible", incluye la
consideración de las EBT sin privilegiarlas, así como la amplia gama de conclusiones relativas a
la alianza y otros factores comunes. A continuación, "con la experiencia clínica", en contraste
con la mentalidad EBT del terapeuta como parte intercambiable, te devuelve a la ecuación -tu
habilidad interpersonal más todo lo que has conseguido a través de la educación, la formación y
la experiencia- destacar lo que aportan los terapeutas es coherente con la creciente investigación
sobre la importancia de la variabilidad del clínico para el resultado. Esta parte de la definición
de la PEB apoya la atención a su desarrollo. Además, el Grupo de Trabajo presentó:

La experiencia clínica también implica la supervisión del progreso del paciente (y de los cambios en las
circunstancias del paciente, por ejemplo, la pérdida de empleo, una enfermedad grave) que pueden sugerir
la necesidad de ajustar el tratamiento (Lambert, Bergin, &
Garfield, 2004). Si no se avanza adecuadamente, el psicólogo altera o aborda los aspectos problemáticos
del tratamiento (por ejemplo, problemas en la relación terapéutica o en la aplicación de los objetivos del
tratamiento) según corresponda. (Equipo de tareas de la APA, 2006, págs. 276 y 277)

Por lo tanto, lograr la retroalimentación, como se describe en este libro, en otro nivel es un EBP.
A continuación, "en el contexto de las características, la cultura y las preferencias del
paciente" hace hincapié acertadamente en lo que el cliente aporta a la etapa terapéutica, así
como en la aceptabilidad de cualquier intervención según las expectativas del cliente y en lo
bien que resuena cualquier modelo o técnica. En resumen, la PEB ahora da cabida a los factores
comunes, refuerza la importancia de su desarrollo de la experiencia clínica e incluye la
retroalimentación del cliente como un componente necesario.
Los dos enfoques, EBT y EBP, adoptan posturas radicalmente diferentes sobre la
definición y la difusión de las pruebas. Uno busca mejorar la práctica clínica mediante la
difusión de tratamientos que cumplan con un estándar mínimo de apoyo empírico (EBT), y el
otro describe un proceso de aplicación de la investigación a la práctica que incluye el juicio
clínico y las preferencias del cliente (EBP; véase Littell, 2010, para una discusión completa de
los dos enfoques). En esencia, un enfoque de EBT, tal como se caracteriza por la División 12,
representa la confianza en la evidencia disponible y apela a aquellos que creen que se necesita
más estructura y consistencia y menos juicio clínico para lograr resultados positivos. Por otra
parte, la PEB refleja el entendimiento de que la evidencia científica es provisional y que el
resultado depende no sólo de la aplicación de los diversos tipos de investigación empírica sino
también de los participantes. La PEB apela a quienes valoran la autonomía del clínico y las
decisiones de tratamiento individualizadas basadas en presentaciones únicas de los clientes. El
Grupo de Trabajo de la APA sobre PEB ejemplifica este enfoque de la evidencia.
Por último, el Equipo de Tareas (2006) dijo:

La aplicación de las pruebas de investigación a un paciente determinado siempre implica inferencias

probabilísticas. Por lo tanto, es esencial la vigilancia continua del progreso del paciente y el ajuste del
tratamiento según sea necesario. (Grupo de Trabajo de la APA, pág. 280)

Los defensores de ambos lados del pasillo EBT contra EBP reconocieron que el resultado no
está garantizado independientemente del apoyo probatorio de una técnica determinada o de la
pericia del terapeuta. La definición de la APA, al igual que este libro, apoya una identidad de
pluralidad, atención esencial a las preferencias del cliente, un enfoque en la experiencia del
terapeuta y la importancia de la retroalimentación.

En resumen: La definición de la APA aporta sentido común clínico a la controversia. No hay nada malo
con los EBTs. Pero la evidencia no justifica los mandatos, el reembolso exclusivo, o los dictados sobre la
forma de abordar los problemas de los clientes. La única manera de saber cuál es el tratamiento
"correcto" es medir la respuesta del cliente a cualquier tratamiento que se le dé, para realizar la EBP de
un cliente a la vez.

SOBRE ESTE LIBRO

La retroalimentación es el desayuno de los campeones.

-Ken Blanchard y Spencer Johnson, el gerente de un minuto...

On Becoming a Better Therapist pretende ayudarle a recordar sus aspiraciones originales,

continuar desarrollándose como terapeuta y lograr mejores resultados más a menudo con más
clientes. Se basa en las experiencias de las dos personas más importantes para el resultado de la
psicoterapia: el cliente y tú: Las perspectivas del cliente sobre el beneficio y la alianza y sus
percepciones de su crecimiento profesional. Independientemente de su enfoque, este libro le
ayudará a continuar con lo que está haciendo bien mientras expande su influencia a aquellos
clientes que no responden a sus esfuerzos habituales. A través de un proceso transparente para
obtener la retroalimentación de los clientes, aprenderá maneras de profundizar la conversación
terapéutica, intensificar el poder de una alianza de colaboración y reclutar más eficazmente los
recursos de los clientes al servicio del cambio. En resumen, acelerarás tu desarrollo y
aprenderás a convertirte en un mejor terapeuta, un cliente a la vez.
La psicoterapia no es un paisaje deshabitado de procedimientos técnicos. No es el proceso
estéril y escalonado de la cirugía, ni sigue el camino predecible del diagnóstico, la prescripción
y la cura. No puede ser descrita sin el cliente y el terapeuta, co-aventureros en un viaje a través
de lo que es en gran parte un territorio inexplorado. Los factores comunes proporcionan puntos
de referencia útiles para este viaje intensamente interpersonal e idiosincrásico, y los modelos y
técnicas específicos proporcionan rutas bien trazadas que hay que tener en cuenta, pero la
retroalimentación ofrece una brújula necesaria para orientar el terreno de la psicoterapia y guiar
al destino deseado.
Este libro tiene nueve capítulos. El capítulo 2, "Cómo convertirse en un mejor terapeuta
con PCOMS", muestra cómo empezar a usar el PCOMS para ayudar a los clientes a hacer un
buen trabajo, no en algún momento, el mes que viene o incluso la semana que viene, sino con su
próximo cliente. Comienza con una discusión de las medidas y luego cubre la pragmática de la
primera sesión, detallando todo lo que necesitas saber para comenzar a convertirte en un mejor
terapeuta. El capítulo 3, "Cómo ser malo puede hacerte mejor", describe cómo la recuperación
de los clientes que no se están beneficiando hará la diferencia entre ser un terapeuta promedio o
uno mejor. En lugar de aprender sólo de los casos fallidos, este capítulo detalla cómo darles la
vuelta antes de que se produzca un resultado negativo. El capítulo 4, "Mejorando con las
parejas, las familias y los jóvenes", revisa las lecciones de los cinco estudios publicados sobre
parejas que surgieron del Ensayo de Retroalimentación de Noruega y detalla el proceso clínico
del uso del PCOMS con los jóvenes, las parejas y las familias. "Usar el PCOMS para acelerar su
desarrollo" es el tema del capítulo 5. Integrando el innovador trabajo de Orlinsky y Rønnestad
(2005) en relación con el desarrollo del terapeuta, el capítulo 5 muestra cómo hacerse cargo de
su crecimiento profesional y asegurarse de aprender de su experiencia en lugar de repetirla.
Basándose en el marco del capítulo 5 para seguir su desarrollo y resultados, el capítulo 6, "El
corazón y el alma del cambio", delinea las estrategias para mejorar su eficacia basándose en los
factores comunes más potentes: el cliente y la alianza terapéutica. El capítulo 7, "Mago,
charlatán o brujo", le anima a reflexionar sobre su identidad como terapeuta y lo que hace, para
crear una descripción de su trabajo en la que pueda creer y que le proporcione flexibilidad
clínica. A continuación, el capítulo 8 amplía el enfoque. "Convirtiéndose en una mejor agencia"
trata la implementación de PCOMS en la salud pública conductual (PBH) y otras
organizaciones, detallando lo que se necesita para el éxito. Además, el capítulo 8 presenta los
resultados de nuestro estudio de referencia de una gran agencia de PBH en Arizona.
Contrariamente a los relatos nefastos anteriores sobre la eficacia de la PBH, esta agencia logró
resultados comparables a los puntos de referencia de los ensayos clínicos aleatorios sobre la
depresión y la retroalimentación. ¿Cómo? Esta agencia implementó el PCOMS.
Cada uno de los primeros ocho capítulos concluye con una historia que documenta las
lecciones clave que los clientes me han enseñado a lo largo de mi carrera - momentos
significativos que me recordaron por qué tomé la decisión de convertirme en terapeuta. Estos
ejemplos no pretenden representar los encuentros terapéuticos cotidianos sino más bien los que
tuvieron un impacto más dramático en mi identidad como psicoterapeuta. Finalmente, el
capítulo 9, "Por amor al trabajo", continúa el enfoque en tu desarrollo, explorando formas para
la reflexión continua sobre el trabajo que amas. Concluye con mis pensamientos de despedida
sobre los temas controvertidos del día en lo que respecta a nuestra identidad como terapeutas,
así como lo que creo que se necesita para convertirse en un terapeuta "maestro".

LOS CLIENTES SON LOS MEJORES MAESTROS: SUS HISTORIAS DOCUMENTAN

NUESTRO DESARROLLO

En el fondo, cada hombre [sic] sabe muy bien que es un ser único, sólo una vez en esta
tierra; y no es casualidad que un pedazo tan maravillosamente pintoresco de diversidad en
la unidad como él, se junte por segunda vez.
-Friedrich Nietzsche

Cuando era interna, trabajé en una unidad de pacientes externos llamada eufemísticamente
Servicios Especializados para Adultos (SAS). Aunque incluía un programa de control del estrés,
SAS era en realidad un centro de cuidados posteriores dedicado a trabajar con clientes
etiquetados como enfermos mentales graves. Para entonces, había adquirido experiencia en dos
centros comunitarios de salud mental y un período de evaluación en el hospital estatal. Pero la
experiencia en el hospital se prolongó, dejándome con
un mal sabor de boca. Vi de primera mano las muecas faciales y el meneo de la lengua que
caracterizan el daño neurológico causado por los antipsicóticos y tristemente me di cuenta de
que estos jóvenes adultos serían marcados para siempre como grotescamente diferentes, como
"pacientes mentales". Fui testigo de la deshumanización de personas reducidas a zombis
babeantes y arrastrando los pies, a los que se les habla como a niños y se les trata como a
ganado. Apenas mantuve la cabeza por encima del agua mientras la desesperanza inundaba los
pasillos del hospital, ahogando al personal y a los clientes por igual en un océano de causas
perdidas. No podía ni imaginar lo que hubiera sido vivir allí de la forma de puerta giratoria que
muchos soportaron. Ahora, en mi pasantía, mi cargo era ayudar a la gente a mantenerse fuera
del hospital, y me tomé ese cargo bastante en serio.
 Uno de mis primeros clientes fue Peter. Peter no era muy querido en el SAS. A veces decía
cosas siniestras a otros clientes en la sala de espera, o hablaba de forma bulliciosa sobre cómo
las luces fluorescentes controlaban su pensamiento a través de un agujero en su cabeza. Cuando
no hablaba, gruñía y chillaba y hacía otros sonidos como un cerdo. Como nuevo interno, me
presionaron mucho para que me ocupara de las conductas poco atentas de Peter, sobre todo
porque a veces ofendía a los clientes de manejo de estrés, que eran vistos como tesoros
codiciados con los que no había que meterse. En realidad, me pareció que Peter era un tipo
estupendo con un sentido del humor muy seco, pero un hombre de pocas esperanzas que vivía
con el temor constante de volver al hospital estatal. Su comportamiento era principalmente sus
esfuerzos por distraerse de las voces atormentadoras que le decían que la gente intentaba
matarlo y otras cosas aterradoras.
Peter sería rutinariamente aterrorizado por estas voces hasta que comenzó a tomar
acciones que lo llevaron a terminar en el hospital estatal. Podría vaciar su refrigerador por temor
a que alguien hubiera envenenado su comida, creando un hedor que pronto traería al propietario
y en última instancia a las autoridades. O, de vez en cuando, empezaba a amenazar o a amenazar
a otros, aquellos que creía que intentaban matarlo. Una vez que fue hospitalizado, se le
cambiaron los medicamentos, generalmente se le aumentó la dosis, y esencialmente durmió
durante la crisis. Estos ciclos ocurrían aproximadamente cada 4 a 6 meses y lo habían hecho
durante los 8 años anteriores. El tratamiento de Peter trajo consigo una discinesia tardía y
alrededor de cien libras de peso extra.
Peter odiaba el hospital estatal, y yo podría realmente compadecerme, después de mi
propia experiencia poco inspiradora allí. Me sentí profundamente triste por este joven, que tenía
más o menos mi edad. También me sentí completamente desamparado. Nada en mi formación
me proporcionó ninguna guía. No tenía ni idea de qué hacer para ayudarle. Intentaba aplicar las
estrategias que había aprendido de mi supervisor sobre cómo dirigirse a las voces, que eran
útiles para los demás pero no para Peter. Sabía que se estaba preparando para otra admisión: me
dijo que ya había vaciado su refrigerador y dejado el contenido en el piso de la cocina. Parecía
que nada de lo que yo dijera podría convencer a Peter de bajar del tiovivo al hospital estatal. La
angustia en sus ojos por su inminente hospitalización me perseguía.
Sólo porque no tenía ni idea de qué hacer, le pregunté a Peter qué pensaba que haría falta
para aliviar un poco su situación, lo que le daría un respiro del tormento de las voces y las
hospitalizaciones de puerta giratoria. Después de una larga pausa, Peter dijo algo muy curioso:
Dijo que ayudaría si empezaba a montar en bicicleta de nuevo. Esto llevó a mi investigación
sobre la palabra "otra vez". Peter me contó cómo era su vida antes de que se le cayera el fondo.
Peter había sido un ciclista competitivo en la universidad y estaba físicamente en forma como
sólo los ciclistas de clase mundial pueden ser. Escuché la historia de un joven que estaba lejos
de casa por primera vez, abrumado por la vida, entrenando día y noche para mantener su lugar
en el equipo de carreras, y encima se enamoró por primera vez. Cuando la relación terminó, fue
demasiado para Peter, y fue hospitalizado, y luego hospitalizado de nuevo, y luego
hospitalizado de nuevo, y así sucesivamente hasta que no hubo más dinero o seguro, y luego
siguieron los ciclos de hospitalización del estado.
En un rollo ahora y disfrutando de un nivel de conversación no alcanzado antes, le
pregunté a Peter qué se necesitaría para que volviera a andar en su bicicleta. Dijo que su
bicicleta necesitaba piezas y que lo que necesitaba era que yo lo acompañara a la tienda de
bicicletas. Peter tenía miedo de salir solo en público por temor a amenazar a alguien y terminar
en el hospital. Inmediatamente consulté con mi supervisor, que me dio luz verde con
entusiasmo. Al día siguiente, fui con Peter a la tienda de bicicletas, donde también compré una
bicicleta. Peter y yo comenzamos a tener nuestras sesiones de ciclismo juntos. Peter todavía
luchaba con las voces a veces, pero se mantuvo fuera del hospital y nunca le impidieron ir en
bicicleta. Finalmente se unió a un club de ciclismo y se mudó a una vivienda sin supervisión.
Puedes leer muchos libros sobre la "esquizofrenia" y su tratamiento, pero nunca
encontrarás uno que recomiende el ciclismo como cura. Y puedes leer muchos libros sobre
tratamientos en general, y nunca leerás una mejor idea sobre el dilema de un cliente que la que
surja de un cliente en una conversación contigo, una persona que se preocupe y quiera ser útil.