SOLICITUD DE SERVICIO

Av. Francisco de Miranda, C.C. El Parque , nivel 1, Of 1

Urb. Los Palos Grandes. Caracas (Chacao) Miranda. Zona Postal 1070
Teléfono +58 212 200.1111
RIF: J-30241381-8

INFORMACIÓN DE LA VENTA (EJECUTIVO(A) / VENDEDOR(A)) Solo aplica si es canal de venta

CI del Vendedor(a) Nombre del Vendedor(a) Codigo de venta Segmento del cliente
MAS PY GG
Codigo del Canal de Venta IVO ME UU
RIF del Canal de Venta Nombre del Canal de Venta
(Solo aplica para canal de venta PYMES) (Solo aplica Telefono del canal de venta
(Solo aplica para canal de venta PYMES)
para canal de venta PYMES)

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE DEL SERVICIO (CLIENTE)

CI / RIF Email Nombre/Razon Social
V 15.496.014 GERARDO.TOMBAZZI@GMAIL.COM Gerardo Jose Tombazzi Chavez
Celular para recibir SMS de alarmas e
Teléfono Habitación Teléfono Oficina Teléfono Celular Fax: informacion

4126928898 4123025004 4123025004

Oficin Habitaci
DIRECCIÓN FISCAL / DOMICILIO Tipo: ✘
a n
URB. BARICI, CALLE TARABABNA RES. VILLAS COLINA CASA 8. BARQUISIMETO, LARA
Ciudad Estado Municipio Zona Postal
YARITAGUA YARACUY PEÑA 3201
Oficin Habitaci
DIRECCIÓN DE ENTREGA (PARA FACTURACION) Tipo: ✘
a n
ZONA INDUSTRIAL LAS CANARIAS NORTE, GALPON COLORIFICIO PORDECAR, YARITAGUA YARACUY
Ciudad Estado Municipio Zona Postal
YARITAGUA YARACUY PEÑA 3201
ENCARGADOS O RESPONSABLES LADO CLIENTE ( SEGÚN APLIQUE )
Apellidos y Nombres CI Email Telf. Celular Telf. Oficina
Representante Legal: GERARDO TOMBAZZI 15,496,014 GERARDO.TOMBAZZI@GMAIL.COM 4123025004
Responsable del servicio:
Responsable Administrativo
Ubicar
SERVICIOS A CONTRATAR (CLIENTE) ✘ Ubicar Flota
Web
APLICA SOLO PARA SOLICITUDES DOMICILIADOS A TARJETA DE CREDITO
NOMBRE DE VIS MAST
MÉTODO DE TIPO DE TARJETA: ✘
TARJETAHABIENTE GERARDO TOMBAZZI
A ER
FECHA DE
BANCO PROVINCIAL VENCIMIENTO:
Nov-19
FACTURACIÓN:
N° DE TARJETA: 5406284355491340 CODIGO DE SEG.: 050

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO 1

Placa Serial de carroceria Marca Modelo Año Color
AB195WV 8Y8P45FP7A1109893 Jeep Gran Cherokee 2010 Plata

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO 2

Placa Serial de carroceria Marca Modelo Año Color

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO 3

Placa Serial de carroceria Marca Modelo Año Color

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO 4

Placa Serial de carroceria Marca Modelo Año Color

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO 5

Placa Serial de carroceria Marca Modelo Año Color

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO 6

Placa Serial de carroceria Marca Modelo Año Color

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO 7

Placa Serial de carroceria Marca Modelo Año Color

SOLO PARA SER LLENADO DE MANERA DIGITAL