FONDO DE EMPLEADOS DEL SISTEMA DE COMERCIO EXTERIOR DE COLOMBIA - FONCOMEX

VIGILADO SUPERINTENDENCIA DE LA ECONOMIA SOLIDARIA

NIT. 830.021.354-3
FORMULARIO PARA INSCRIPCION Y CONOCIMIENTO DE PROVEEDORES FIP 001
Esta información es confidencial y solo es utilizada para los objetivos propios del SARLAFT
Favor diligenciar el formato en su totalidad. Los campos que No aplica favor asignar las letras N.A.

Ciudad Fecha Área solicitante Inscripción Actualización

X
BOGOTÁ 25/04/23
I. DATOS DEL PROVEEDOR DE BIENES O SERVICIOS
Nombre/Razón social Tipo de identificación NIT C.C Otro Cual
X
Nº Identificación
7-55 GASTROBAR SAS 901.589.757-3
Actividad Económica principal
Tipo de Proveedor Bienes Servicios Código CIIU
X Persona Natural Persona Jurídica X 5611
Descripción de la actividad económica Trayectoria en el sector
EXPENDIO A LA MESA DE COMIDAD PREPARADAS 7 MESES
Bien o servicio ofrecido
ALIMENTOS Y BEBIDAS
Información Persona Natural
Dirección Teléfono Ciudad Email
CALLE 95#12-37 3052875052 BOGOTA ADMIGASTROBAR755@OUTLOOK.COM
Si No Si No Si No
Administra recursos públicos X Tiene reconocimiento público X Tiene grado de poder público X
Información Persona Jurídica
Departamento
Dirección Teléfono Ciudad
CALLE 95#12-37 3052875052 CUNDINAMARCA
BOGOTA
Departamento
Dirección Agencia Teléfono Ciudad
NA NA NA NA
A.A
Email No. Fax
ADMIGASTROBAR755@OUTLOOK.COM
Nombre Representante Legal Tipo de identificación
NIT C.C X Otro Cual
WENDY VANESA PALACIO CEVERICHE Nº Identificación
1.065.650.982
Nombre del Accionista o Socio: Nº Identificación %Participación en la sociedad:

Si No Si No Si No
Administra recursos públicos X Tiene reconocimiento público X Tiene grado de poder público X
II. Información tributaria
Gran Contribuyente Contribuyente Impuesto de renta Impuesto de Industria y Comercio Régimen de IVA
Si No X Si X No Si X No Común Simplificado
X
III. Información Financiera
Total Activos Total Pasivos
186.889.909 15.046.787
Total Ingresos Mensuales Total Egresos Mensuales
71.000.000 59.426.923
Total ingresos No operacionales Concepto de los ingresos
(Diferentes a la actividad principal) 0 No Operacionales
Realiza Operaciones en
Moneda Extranjera Si No Tipo de operación País
X
IV. Referencias comerciales por prestación de servicios
Nombre Teléfono Ciudad

Nombre Teléfono Ciudad

 V. Información para el pago de Honorarios u otros
Banco No. Cuenta Tipo de Cuenta Titular

VI. Declaración de origen de fondos y destinación de recursos

Yo, identificado con el (los) Nombre (s) y documento de identidad expedido en lugar y fecha establecidos, tal como lo he diligenciado en este documento,
obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de fuente de fondos
y/o bienes a FONCOMEX. de conformidad con las normas establecidas por las autoridades para los Proveedores de las Entidades obligadas a cumplir con
instrucciones en materia del SARLAFT:

a) El origen de los dineros que deposito en mis(s) cuentas(s) y demás actividades, proceden del giro ordinario de actividades lícitas.
b) Me obligo a no prestar mi cuenta y a no permitir que terceros desconocidos por mí, efectúen depósitos o transferencias a mi cuenta y a no hacer pagos o
transferencias desde mi cuenta a terceros desconocidos.
c) Declaro que el origen de mis recursos proviene del desarrollo de la(s) siguiente(s) actividad(es):

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VII. Autorización de consulta de información

En uso de mis facultades AUTORIZO a FONCOMEX, para que realice las consultas de información en las fuentes que estime conveniente, con el propósito
de cumplir con diligencias relacionadas con la administración del riesgo de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo.
Espacio para la Verificación y Confirmación de Datos
Nombre de la persona que verifica
La información de este formato

Fecha y hora de la verificación

Nombre de la persona que

FIRMA Y HUELLA DEL REPRESENTANTE LEGAL O CONTRATISTA confirma los datos de este formato
(En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior)

Fecha y hora de la verificación

Huella
Resultados Satisfactorio No satisfactorio
_________________________________________

Se verifico el proveedor y las demás personas relacionadas en este formato, en la lista Clinton, ONU y otras Si No
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___________________________
Nombre de la persona que realizo la consulta Fecha y hora de la
consulta

Nombre de la persona que aprueba Fecha: