Evaluación del paciente anciano

La evaluación de los ancianos suele ser diferente de la evaluación médica convencional. En

ellos, y en especial los muy ancianos o debilitados, la anamnesis y el examen físico pueden
realizarse en diferentes momentos, y el propio examen puede requerir 2 consultas, porque los
pacientes se cansan rápido.

Los ancianos presentan problemas de salud diferentes, a menudo más complejos, como
múltiples enfermedades, que pueden requerir varios fármacos (polimedicación) y mayor
probabilidad de prescripción de un fármaco de alto riesgo (ver Fármacos potencialmente
inapropiados en el anciano (Basado en la actualización de los criterios de Beers de 2012 de la
Sociedad Americana de Geriatría)). El diagnóstico puede ser complicado, lo que genera
demoras, que pasen inadvertidos o que se generen diagnósticos equivocados, con indicación
de fármacos en forma inadecuada.

La detección temprana de los problemas permite la intervención precoz, que puede evitar el
deterioro y mejorar la calidad de vida, con frecuencia con intervenciones pequeñas y de bajo
costo (p. ej., cambios en el estilo de vida). En consecuencia, algunos adultos mayores, en
particular los débiles y los que presentan enfermedades crónicas, son evaluados mejor usando
un abordaje geriátrico completo, que incluye un examen de la función y la calidad de vida,
mejor efectuado por un equipo interdisciplinario.

Enfermedades múltiples

En promedio, los ancianos presentan 6 enfermedades diagnosticables, y el médico de atención

primaria muchas veces desconoce algunas de ellas. Una enfermedad en un aparato o sistema
puede debilitar otro aparato o sistema, exacerbar el deterioro de ambos y producir
discapacidad, dependencia y, sin intervención, la muerte. La existencia de varias enfermedades
simultáneas complica el diagnóstico y el tratamiento y los efectos se amplifican por las
desventajas sociales (p. ej., el aislamiento) y la pobreza (dado que muchos pacientes
sobreviven a sus recursos y a sus pares que los podrían acompañar) y por problemas
funcionales y financieros.

Los médicos también deben prestar una atención especial a algunos síntomas geriátricos
frecuentes (p. ej., delirio, mareos, síncope, caídas, problemas de movilidad, pérdida de peso o
apetito, incontinencia urinaria), que pueden ser secundarios a enfermedades de varios
órganos.

Si un paciente tiene varios trastornos, sus tratamientos deben integrarse en forma adecuada
(p. ej., reposo en cama, cirugía, fármacos), dado que el tratamiento de una enfermedad sin el
de otras asociadas puede acelerar el deterioro. Asimismo, el paciente debe controlarse
estrictamente para evitar consecuencias iatrogénicas. Por ejemplo, con el reposo en cama, los
adutos mayores pueden perder entre el 1 y el 3% de su masa y su fuerza muscular por día (lo
que provoca sarcopenia) y los efectos del reposo en cama pueden, en definitiva, conducir al
paciente a la muerte.

Diagnóstico equivocado o demorado

Las enfermedades más frecuentes en los ancianos a menudo pasan inadvertidas, o el

diagnóstico se posterga. Los médicos deben utilizar la anamnesis, el examen físico y pruebas de
laboratorio simples para evaluar activamente a los pacientes ancianos en busca de trastornos
característicos de este grupo (ver Enfermedades frecuentes en ancianos); cuando se detectan
en forma temprana, estas enfermedades pueden tratarse más fácilmente. El diagnóstico
temprano a menudo depende de la familiaridad del médico con la conducta y los antecedentes
del paciente, incluso su estado mental. Con frecuencia, los primeros signos de un trastorno
físico son conductuales, mentales o emocionales. Si el médico desconoce esta posibilidad y
atribuye estos signos a demencia, el diagnóstico y el tratamiento pueden demorarse.

TABLA

Enfermedades frecuentes en ancianos

Polimedicación

Deben revisarse frecuentemente los fármacos usados, bajo receta y de venta libre, en
particular para identificar interacciones medicamentosas y el consumo de aquellos
considerados inapropiados para los ancianos (ver Categorías de fármacos que deben
controlarse en forma especial en ancianos). Cuando se usan simultáneamente varios fármacos,
es más eficaz el manejo basado en la historia clínica electrónica.

Problemas con los cuidadores

En ocasiones, los problemas de los pacientes ancianos están relacionados con la negligencia o
el abuso por parte de su cuidador (ver Abuso de ancianos). Los médicos deben considerar la
posibilidad de abuso del paciente y de administración abusiva de medicamentos por parte del
cuidador si las circunstancias y los hallazgos lo sugieren. Algunos patrones de lesión o
comportamientos de los pacientes son más sospechosos que otros, como por ejemplo

 Hematomas frecuentes, en especial en áreas difíciles de alcanzar (p. ej., parte media de
la espalda)

 Hematomas en los brazos por compresión manual

 Hematomas en los genitales

 Quemaduras extrañas

 Miedo inexplicable al cuidador

Anamnesis

La entrevista y la evaluación de los ancianos suele requerir más tiempo, en parte porque tienen
características que interfieren sobre la evaluación: Deben considerarse los siguientes
elementos:

 Deficiencias sensitivos: si el paciente usa prótesis dentales, lentes o audífonos en

condiciones normales, debe usarlos para facilitar la comunicación durante la
entrevista. Una iluminación adecuada y la eliminación de distracción visual o auditiva
también ayuda.

 Subinforme de los síntomas: los pacientes ancianos pueden no informar síntomas que

consideran parte de su envejecimiento normal (p. ej., disnea, deficiencias auditivas o
 visuales, problemas de memoria, incontinencia, trastornos de la marcha,
estreñimiento, mareos, caídas). Sin embargo, ningún síntoma debe atribuirse al
envejecimiento normal salvo que se realice una evaluación minuciosa y se excluyan
otras posibles causas.

 Manifestaciones no habituales de un trastorno: los ancianos pueden no experimentar

las manifestaciones típicas de la enfermedad (ver Presentaciones inusuales de las
enfermedades en los ancianos). En cambio, pueden manifestar síntomas inespecíficos
(p. ej., cansancio, confusión, pérdida de peso).

 Deterioro funcional como única manifestación: Las enfermedades pueden

manifestarse sólo con deterioro funcional. En ese caso, las preguntas habituales
pueden no resultar útiles. Por ejemplo, cuando se le pregunta a un paciente con artritis
grave por síntomas articulares, puede no informar el dolor, edema ni rigidez, pero si se
le pregunta acerca de cambios en las actividades, puede informar,por ejemplo, que
desde hace bastante tiempo no realiza caminatas ni concurre al hospital para realizar
tareas voluntarias. La averiguación acerca de la duración del deterioro funcional (p. ej.,
¿desde hace cuánto tiempo no es capaz de realizar las compras por sus propios
medios?) puede proporcionar información útil. La identificación de los pacientes que
empiezan a experimentar dificultades para llevar a cabo actividades básicas de la vida
cotidiana (ABVC) o actividades instrumentales de la vida cotidiana (AIVC) puede ayudar
a restablecer la función o prevenir un deterioro adicional y, en consecuencia, mantener
la independencia del paciente.

 Dificultades para recordar: los pacientes pueden no recordar con exactitud los

antecedentes de enfermedades, hospitalizaciones, operaciones y consumo de
fármacos, y el médico debe obtener estos datos de otras fuentes (p. ej., miembros de
la familia, registro de salud ambulatoria o historia clínica).

 Miedo: los ancianos pueden mostrarse reticentes a informar síntomas porque temen la

hospitalización, que pueden asociar con la muerte.

 Trastornos y problemas relacionados con la edad: la depresión (frecuente en adultos

mayores vulnerables y enfermos), las pérdidas acumulativas asociadas con la vejez y las
molestias ocasionadas por la enfermedad pueden determinar que los ancianos sean
menos aptos para proporcionar información relacionada con la salud a los médicos. Los
pacientes con afectación cognitiva pueden hallar dificultades para describir sus
problemas, lo que impediría la evaluación médica.

Entrevista

Los datos que pueda obtener el médico acerca de las preocupaciones cotidianas del paciente
anciano, sus circunstancias sociales, su función mental, su estado emocional y su sentido del
bienestar contribuyen a orientar y guiar la entrevista. La descripción de un día típico revela
información acerca de la calidad de vida y la función mental y física. En particular, esta
aproximación es útil durante la primera cita con el paciente. Se le debe brindar al paciente el
tiempo necesario para comentar los temas que le resultan importantes. Los médicos también
deben preguntar acerca de problemas específicos, como miedo a caer. La información obtenida
puede ayudar al profesional a comunicarse mejor con los pacientes y los miembros de su
familia.
El examen del estado mental puede ser necesario al principio de la consulta para determinar si
la información ofrecida por el paciente es fiable; este examen debe realizarse con delicadeza de
manera que el paciente no se sienta incómodo, ofendido o adopte una actitud defensiva. Se
deben hacer anualmente estudios de detección de rutina para los trastornos físicos y
psicológicos (ver Recomendaciones seleccionadas para la búsqueda sistemática de cáncer en
pacientes mayores), a partir de los 70 años.

A menudo, ciertas claves verbales y no verbales (p. ej., la forma en que se relata la historia, la
velocidad del habla, el tono de la voz, el contacto ocular) pueden ofrecer información, como se
ve a continuación:

 Depresión: los ancianos pueden omitir o negar los síntomas de ansiedad o depresión,

pero los expresan a través de un disminución del volumen de la voz y el entusiasmo o,
incluso, con lágrimas.

 Salud física y mental: la información de los pacientes acerca del sueño y el apetito
puede ser muy reveladora.

 Aumento o descenso de peso: los médicos deben señalar cambios en la forma en que

les calza la ropa o las prótesis dentales.

A menos que haya un deterioror del estado mental, el paciente debe ser entrevistado solo para
estimular el comentario de aspectos personales. Los médicos también pueden necesitar hablar
con un familiar o un cuidador, que puede dar una perspectiva diferente acerca de la función, y
el estado mental y emocional. Estas entrevistas se pueden realizar con el paciente ausente o
presente.

El médico debe pedirle permiso al paciente antes de llamar a un familiar o un cuidador para
que esté presente durante la entrevista y le debe explicar que esto es habitual. Si se entrevista
al cuidador sin el paciente presente, se le debe proporcionar al paciente una ocupación (p. ej.,
completar un cuestionario estandarizado, entrevista con otro miembro del equipo
multidisciplinario).

Si corresponde, el médico debe considerar la posibilidad de abuso de fármacos por parte del
paciente y de abuso del paciente por el cuidador.

Anamnesis

Cuando se averiguan los antecedentes médicos, debe consultarse acerca de trastornos que
solían ser comunes en el pasado (p. ej., fiebre reumática, poliomielitis) y tratamientos antiguos
(p. ej., terapia del neumotórax en caso de tuberculosis, mercurio para la sífilis). También es
preciso conocer las vacunaciones (p. ej., tétanos, gripe, neumococo) que recibió el paciente, las
reacciones adversas a las inmunizaciones y los resultados de las pruebas cutáneas para
identificar tuberculosis. Si el paciente recuerda haberse sometido a una cirugía pero no el
procedimiento específico o su propósito, siempre que sea posible deben obtenerse los
registros quirúrgicos.

El médico debe formular preguntas diseñadas para revisar en forma sistemática cada área o
sistema corporal (revisión de sistemas) para comprobar otras enfermedades y problemas
frecuentes que los pacientes pueden haber olvidado mencionar (ver Claves para identificar
trastornos en pacientes ancianos).

TABLA
Claves para identificar trastornos en pacientes ancianos

Antecedentes farmacológicos

Deben registrarse los fármacos recetados al paciente y entregarse una copia a éste o a su
cuidador. El registro debe contener

 Fármacos utilizados

 Dosis

 Esquema de dosificación

 Médico que lo prescribió

 Razón de la prescripción

 Naturaleza precisa de alergias farmacológicas

Todos los medicamentos que se utilizan deben ser registrados, incluyendo

 Fármacos tópicos (que puede ser absorbidos sistémicamente)

 Medicamentos de venta libre (que pueden ocasionar graves consecuencias si se abusa

de ellos y pueden interactuar con los medicamentos recetados)

 Suplementos dietéticos

 Preparados de hierbas medicinales (porque muchos pueden interactuar de manera

adversa con medicamentos que se venden bajo receta y de venta libre)

Se les debe pedir a los pacientes o a los miembros de su familia que traigan todos los fármacos
y suplementos que toma en la primera consulta y periódicamente de allí en adelante. Los
médicos pueden confirmar que el paciente tiene los fármacos que debe tomar, pero tenerlos
no garantiza cumplir con el tratamiento. Puede ser necesario contar el número de comprimidos
en cada frasco durante la primera consulta y las siguientes. Si otro individuo que no es el
paciente administra los medicamentos, el médico debe entrevistarlo.

Debe pedirse a los pacientes que demuestren su habilidad para leer las etiquetas (a menudo
impresas en letras pequeñas), abrir los recipientes (en especial los que tienen trabas para
niños) y reconocer los medicamentos. Se debe aconsejar que no coloquen todos los fármacos
que deben tomar en un solo envase.

Antecedentes de alcoholismo, tabaquismo y drogadicción

Debe recomendarse a los pacientes que fuman que dejen de hacerlo y, si continúan, que no lo
hagan en la cama porque los ancianos tienen más probabilidades de quedarse dormidos
mientras fuman.

Hay que buscar signos de enfermedades asociadas con el consumo de alcohol (que suelen
subdiagnosticarse en los ancianos). Estos signos incluyen confusión, ira, hostilidad, aliento a
alcohol, trastornos del equilibrio y la marcha, temblores, neuropatía periférica y deficiencias
nutricionales. Los cuestionarios sistematizados (p. ej., cuestionario AUDIT–
ver Recomendaciones seleccionadas para la búsqueda sistemática de cáncer en pacientes
mayores y ver Niveles de detección sistemática para los problemas de alcohol ) y las preguntas
para determinar la cantidad y la frecuencia del consumo de alcohol pueden ser útiles. Las 4
preguntas CAGE son rápidas y sencillas; el médico le pregunta al paciente si alguna vez ha
sentido

 Necesidad de Cortar con la bebida

 Molesto (Annoyed) por las críticas acerca de la bebida

 Culpable (Guilty) acerca de la bebida

 Necesidad de un trago al despertarse ("eye-opener")

Dos o más respuestas positivas a las preguntas CAGE sugieren la posibilidad de abuso de
alcohol. También resulta apropiado preguntarle al paciente por el consumo de otras drogas
ilegales.

Antecedentes nutricionales

Debe determinarse el tipo, la cantidad y la frecuencia de la alimentación. Los pacientes que

consumen ≤ 2 comidas al día presentan un riesgo elevado de desnutrición. Los médicos deben
formular las siguientes preguntas:

 Dietas especiales (p. ej., hiposódica, con bajo contenido de hidratos de carbono) o
dietas muy hipocalóricas autoprescritas

 Ingesta de fibras en la dieta y vitaminas que se venden bajo receta o de venta libre

 Pérdida de peso o cambios en la forma que le queda la ropa

 Cantidad de dinero que gasta el paciente en alimentos

 Accesibilidad a los alimentos y artefactos adecuados para cocinar

 Variedad y frescura de los alimentos

Hay que evaluar si el paciente es capaz de comer (p. ej., masticar y deglutir) Esto puede verse
comprometido en aquellos con xerostomía o problemas dentales, lo que es habitual en los
ancianos. La reduccción del gusto o el olfato puede disminuir el placer por la comida, y hacer
que el paciente coma menos. Aquellos con compromiso visual, artritis, inmovilidad o temblores
pueden hallar dificultades para preparar la comida e incluso quemarse o lastimarse mientras
cocinan. Los individuos preocupados por la incontinencia urinaria pueden reducir su ingesta de
líquido y, como consecuencia, también comer menos.

Antecedentes de salud mental

Los problemas de salud mental pueden no detectarse fácilmente en los ancianos. Los síntomas
que pueden indicar una enfermedad mental en pacientes más jóvenes (p. ej., insomnio,
cambios en el patrón del sueño, estreñimiento, disfunción cognitiva, anorexia, pérdida de peso,
cansancio, preocupación por las funciones corporales, aumento del consumo de alcohol)
pueden deberse a otra razón en los ancianos. Los episodios de tristeza, desesperanza y llanto
pueden indicar depresión. La irritabilidad puede ser el síntoma afectivo principal de la
depresión, o los pacientes pueden mostrar una disfunción cognitiva. La ansiedad generalizada
es el trastorno mental más frecuente en los ancianos y acompaña con frecuencia a la
depresión.

Se les debe preguntar a los pacientes si tuvieron alucinaciones o delirios, si recibieron atención
mental en el pasado (incluso psicoterapia, internación en instituciones mentales y terapia
electroconvulsiva), el uso de fármacos psicoactivos y cambios recientes en las circunstancias.
Muchas circunstancias (p. ej., pérdida reciente de un ser querido, pérdida de la audición,
cambio del lugar de residencia o la convivencia, pérdida de la independiencia) pueden
contribuir a provocar depresión.

Es importante conocer las creencias espirituales y religiosas del paciente, por ejemplo su
interpretación personal del envejecimiento, el deterioro de la salud y la muerte.

Estado funcional

La evaluación geriátrica global debe incluir la capacidad del paciente de valerse por sí mismo, o
si requiere cierto grado de ayuda para las actividades básicas de la vida cotidiana (ABVC)
o actividades instrumentales de la vida cotidiana (AIVC) o necesita asistencia geriátrica total.
Pueden formularse preguntas abiertas acerca de las capacidades del paciente para realizar
actividades o el paciente puede completar un formulario de evaluación estandarizado con
preguntas sobre actividades básicas e instrumentales específicas de la vida cotidiana (p. ej.,
véanse Tablas escala Katz ADL y escala de Lawton IADL).

TABLA

Escala de las actividades de la vida diaria de Katz

TABLA

Escala de Lawton de actividades instrumentales de la vida cotidiana

Antecedentes sociales

Los médicos deben obtener información sobre la forma de vida del paciente, en particular
dónde y con quién vive (p. ej., si vive solo en una casa aislada o en un departamento que forma
parte de un edificio poblado), la accesibilidad a su residencia (p. ej., por escaleras o sobre una
colina) y los modos de transporte disponibles para acceder a su vivienda. Estos factores afectan
la capacidad de los ancianos para conseguir los alimentos, la atención sanitaria y otros recursos
importantes. Si bien es difícil hacer una visita al domicilio, esta puede brindar información
importante. Por ejemplo, pueden obtenerse datos sobre la nutrición del paciente revisando el
contenido del refrigerador, y sobre las actividades de la vida cotidiana que puede realizar
observando el estado del baño.

También debe determinarse el número de habitaciones, la cantidad y el tipo de teléfonos, la

presencia de detectores de humo y de monóxido de carbono y la condición del sistema de
calefacción y la plomería de la vivienda, así como la disponibilidad de elevadores, escaleras y
aire acondicionado. La evaluación de la seguridad del hogar permite definir las características
que pueden promover caídas (p. ej., iluminación inadecuada, bañeras resbaladizas, alfombras
mal adheridas) y sugerir soluciones.

La descripción del paciente de un día típico, con comentarios sobre actividades como lectura,
televisión, trabajo, ejercicios, actividades recreativas e interacción con otras personas,
proporciona información muy útil.

Los médicos deben formular las siguientes preguntas:

 Frequencia y naturaleza de los contactos sociales (p. ej., amigos, reuniones con otros
ancianos), visitas de familiares y participación en actividades religiosas o espirituales

 Conducción de automóviles y disponibilidad de otras formas de transporte

 Cuidadores y sistemas de contención (p. ej., iglesias, grupos de ancianos, amigos,

vecinos) disponibles para el paciente

 Capacidad de los miembros de la familia de ayudar al paciente (p. ej., capacidad

laboral, estado de salud, lejanía respecto del domicilio del paciente)

 Actitud del paciente hacia los miembros de su familia y de ellos hacia él (incluso nivel
de interés para ayudarlo y deseo de ayudar)

Debe registrarse el estado marital del paciente. Las preguntas relacionadas con prácticas y
satisfacción sexual deben realizarse con delicadeza y sensibilidad pero deben ser completas.
También es necesario establecer el número y sexo de las parejas sexuales y el riesgo de
enfermedades de transmisión sexual. Muchas personas mayores sexualmente activas no son
conscientes de la creciente incidencia de enfermedades de transmisión sexual en las personas
mayores, y no siguen o ni siquiera saben acerca de las prácticas de sexo seguro.

Asimismo, debe consultarse sobre el nivel educativo, los trabajos realizados, las exposiciones
conocidas a radiactividad o asbesto y sus pasatiempos actuales y del pasado. También debe
indagarse acerca de dificultades económicas asociadas con el retiro, un ingreso fijo o la muerte
del cónyuge o la pareja. Los problemas financieros o de salud pueden conducir a la pérdida del
hogar, el estado social o la independencia. Se les debe preguntar a los pacientes sobre las
relaciones pasadas con otros médicos, dado que el paciente puede haber perdido a un médico
que lo atendió durante muchos años a causa de su retiro o muerte o porque el paciente se
mudó.

Instrucciones por adelantado

Deben documentarse los deseos del paciente para la prolongación de la vida. A todos los
pacientes se les debe preguntar qué previsiones han tomado respecto de sustitutos legales
para la toma de decisiones (instrucciones por adelantado) en caso de encontrarse
incapacitados para tomarlas por sí mismos y es importante alentarlos a establecer estas
indicaciones. Es importante acostumbrar a los pacientes y sus sustitutos a hablar de los
objetivos de los cuidados; luego, cuando las circunstancias requieran la toma de decisiones
médicas y no se cuente con documentación previa o esta no sea relevante a la circunstancia
(que es muy común), se podrán tomar las decisiones apropiadas.

Conceptos clave

 Salvo que se corrijan, las deficiencias sensoriales, en especial en la audición, pueden

interferir en la anamnesis.
  Muchas enfermedades de los ancianos pueden manifestarse sólo con deterioro
funcional.

 Como parte de los antecedentes farmacológicos, el paciente o un miembro de su

familia deben traer todos los medicamentos administrados, incluso los de venta libre,
en la primera consulta y en forma periódica a partir de entonces.

 Los profesionales sanitarios que atienden a pacientes ancianos funcionalmente

dependientes deben entrevistar a sus cuidadores en forma regular.

Examen físico

La observación del paciente y sus movimientos (p. ej., deambulación en el consultorio, sentarse
o levantarse de una silla, acostarse o levantarse de la camilla, ponerse o sacarse las medias y
los zapatos) puede proporcionar información útil sobre su funcionalidad. Su higiene personal
(p. ej., vestimenta, limpieza, olor) puede aportar información sobre el estado mental y la
capacidad de cuidar de sí mismo.

Si el paciente se cansa, el examen físico puede detenerse y continuar en otra consulta. Los
pacientes ancianos pueden requerir más tiempo para desvestirse y trasladarse a la camilla; no
deben ser apurados. La camilla debe ajustarse a una altura que el paciente pueda acceder
fácilmente; un banquito puede ayudarlo. Los pacientes debilitados no deben dejarse solos en
la camilla. Ciertas partes del examen pueden resultar más cómodas con el paciente sentado en
una silla.

El médico debe describir el aspecto general del paciente (p. ej., cómodo, inquieto, desnutrido,
desatento, pálido, disneico, cianótico). Si el examen se realiza en la cama, debe tomarse nota
del uso de cojines o colchones protectores, barandas (parciales o completas), restricciones
físicas, sonda urinaria o pañal para adultos.

Signos vitales

En cada consulta debe registrarse el peso. Mientras se toma, los pacientes con problemas de
equilibrio pueden tener que sostenerse de barras ubicadas cerca o sobre la balanza. La altura
se registra anualmente para comprobar su reducción por osteoporosis.

También debe registrarse la temperatura. La hipotermia puede pasar inadvertida si el

termómetro no es capaz de medir temperaturas unos pocos grados por debajo de las
normales. La ausencia de fiebre no excluye infección.

Los pulsos y la tensión arterial deben medirse en ambos brazos. El pulso se registra durante 30
segundos; toda irregularidad observada debe quedar anotada en la historia clínica. Dado que
numerosos factores pueden alterar la tensión arterial, ésta debe medirse varias veces tras
descansos de > 5 minutos.

La tensión arterial puede sobreestimarse en los pacientes ancianos porque sus arterias son
más rígidas. Esta rara condición, denominada seudohipertensión arterial, debe sospecharse si
el paciente experimenta mareos después de comenzar a recibir antihipertensivos o de
aumentar sus dosis para tratar la hipertensión arterial sistólica persistente.

En todos los pacientes ancianos, debe buscarse la existencia de hipotensión ortostática dado
que es frecuente. La tensión arterial se mide con el paciente en decúbito supino y luego, tras
haber permanecido de pie durante 3 a 5 minutos. Si la tensión arterial sistólica disminuye ≥ 20
mm Hg una vez que el paciente se pone de pie o se detectan síntomas de hipotensión, se
diagnostica hipotensión ortostática. Se requiere precaución cuando se evalúan pacientes
hipovolémicos.

La frecuencia respiratoria normal en los ancianos puede ser de hasta 25 respiraciones/minuto.

Una frecuencia > 25 respiraciones/minuto puede ser el primer signo de infección respiratoria
baja, insuficiencia cardíaca u otra enfermedad.

Piel

En la inspección inicial puede evaluarse el color (rubor normal, palidez, cianosis). La

exploración consiste en la búsqueda de lesiones premalignas y malignas, isquemia tisular y
úlceras por decúbito. En los ancianos, deben considerarse los siguientes elementos:

 Las equimosis pueden aparecer fácilmente en la piel lesionada, a menudo en el

antebrazo, porque la dermis se adelgaza con el envejecimiento.

 El bronceado dispar puede ser normal debido a la pérdida progresiva de melanocitos

con el envejecimiento.

 Los surcos longitudinales sobre las uñas y la ausencia de lúnulas en forma de

medialuna son hallazgos normales en los ancianos.

 Pueden identificarse fracturas de la placa ungueal debido a su adelgazamiento

asociado con el paso de los años.

 Las hemorragias negras en astilla en el tercio medio o distal de la uña son más
frecuentes debido a traumatismos que a bacteriemia.

 El hallazgo de una uña del dedo del pie amarillenta y engrosada indica onicomicosis,
que es una infección micótica.

 Los bordes de las uñas de los pies que se curvan hacia adentro y hacia abajo sugieren
una "uña encarnada" (onicocriptosis).

 Las uñas blanquecinas que se descaman con facilidad, a veces con superficie
puntiforme, indican psoriasis.

 Los hematomas de causa desconocida pueden indicar abusos.

Cabeza y cuello

Cara

Los hallazgos normales relacionados con la edad pueden incluir los siguientes:

 Cejas que caen por debajo del borde orbitario superior

 Descenso del mentón

 Pérdida del ángulo entre la línea submandibular y el cuello

 Arrugas

 Piel seca

 Vellos terminales gruesos en las orejas, la nariz, sobre el labio superior y el mentón
Las arterias temporales deben palparse en busca de dolor y engrosamiento, que pueden
indicar una arteritis de células gigantes, cuya sospecha requiere una evaluación y un
tratamiento inmediatos.

Nariz

El descenso progresivo de la punta de la nariz es un hallazgo normal. Puede aumentar la

separación entre los cartílagos laterales superior e inferior y agrandar y elongar la nariz.

Ojos

Los hallazgos normales relacionados con la edad son los siguientes:

 Pérdida de la grasa orbitaria: puede causar un hundimiento gradual de los ojos en

dirección posterior dentro de la órbita (enoftalmos). En consecuencia, el enoftalmos no
se considera necesariamente un signo de deshidratación en los ancianos. Este signo se
asocia con profundización del párpado superior y ligera obstrucción de la visión
periférica.

 Seudoptosis (reducción del tamaño de la apertura palpebral)

 Entropión (inversión de los bordes palpebrales inferiores)

 Ectropión (eversión de los bordes palpebrales inferiores)

 Arco senil (anillo blanco en el limbo)

Con el envejecimiento aparece la presbicia; el cristalino pierde elasticidad y disminuye su

capacidad de cambiar de forma durante la visión de objetos cercanos.

El examen ocular debe enfocarse en la evaluación de la agudeza visual (p. ej., con una cartilla
de Snellen). Los campos visuales deben evaluarse en la cabecera del paciente mediante
confrontación, es decir que se le debe pedir al paciente que mire al examinador de manera de
poder determinar diferencias entre el campo visual del examinador y el del paciente. No
obstante, esta prueba tiene muy poca sensibilidad para identificar la mayoría de los trastornos
visuales. En ocasiones, se realiza una tonometría en los sitios de atención primaria, aunque
esta prueba suele estar a cargo del oftalmólogo o el optometrista como parte del examen
ocular habitual o del oftalmólogo cuando recibe al paciente derivado debido a un probable
glaucoma sospechado en la evaluación clínica.

La oftalmoscopia se realiza para identificar cataratas, degeneración del nervio óptico

o degeneración de la mácula y evidencias de glaucoma, hipertensión o diabetes. Los hallazgos
pueden resultar irrelevantes salvo en presencia de una enfermedad, dado que el aspecto de la
retina no cambia demasiado con el envejecimiento. En los ancianos, el aumento leve o
moderado de la presión intracraneal puede no generar edema de papila, porque el
envejecimiento a menudo produce atrofia cortical; el edema de papila es más frecuente
cuando la presión se eleva en forma excesiva. La identificación de áreas con pigmento negro o
hemorragias en y alrededor de la mácula indica degeneración macular.

En todos los ancianos, se recomienda un examen ocular a cargo de un oftalmólogo o un

optometrista cada 1 o 2 años dado que este examen puede ser mucho más sensible para
detectar ciertas enfermedades oculares frecuentes (p. ej., glaucoma, cataratas, enfermedades
retinianas).
Oídos

Durante la inspección de las orejas pueden identificarse tofos, que constituyen un hallazgo
normal relacionado con la edad. El conducto auditivo externo debe examinarse para detectar
cerúmen, en especial si se encuentra un problema de audición durante la consulta. Si un
paciente usa un audífono, éste debe retirarse y evaluarse. El molde para la oreja y la tubulatura
plástica pueden taparse con cerúmen o la batería puede agotarse, lo que se confirma por la
ausencia de silbido (retroalimentación) cuando se eleva el volumen del audífono.

Para evaluar la audición, los examinadores deben susurrar 3 a 6 palabras o letras al azar en
ambos oídos del paciente sin que éste mire sus labios. Si el paciente repite correctamente al
menos la mitad de las palabras que escuchó en cada oído, se considera que la audición es
funcional para la conversación entre dos personas. Los pacientes con presbiacusia (deficiencia
auditiva gradual, bilateral, simétrica y a predominio de altas frecuencias relacionada con la
edad) tienen más dificultades para escuchar un diálogo que para escuchar sonidos. Se
recomienda también realizar una evaluación con un audioscopio portátil, si es posible, porque
los sonidos de prueba están estandarizados; por lo tanto, esta evaluación puede ser útil cuando
el paciente es cuidado por varias personas.

Se le pregunta al paciente si la pérdida auditiva interfiere con el trabajo, o la vida social y

familiar, o se le puede hacer el Hearing Handicap Inventory for the Elderly Inventario de
Disminución Auditiva para Ancianos (HHIE), una herramienta de auto-evaluación diseñada para
determinar los efectos de la pérdida de audición sobre la vida emocional y social del anciano. Si
la pérdida auditiva interfiere con las funciones o si la puntuación HHIE es positiva, se deriva al
paciente para realizar las pruebas audiológicas formales.

Boca

La boca se examina para identificar gingivorragia o inflamación de las encías, pérdida o rotura
de piezas dentarias, infecciones micóticas y signos de cáncer (p. ej., leucoplasia, eritroplasia,
úlceras, tumores). Los hallazgos pueden incluir

 Oscurecimiento de los dientes: debido a colorantes extrínsecos y a disminución de la

transparencia del esmalte, que se asocian con el envejecimiento

 Fisuras en la boca y la lengua, la lengua se pega a la mucosa yugal: xerostomía

 Encías eritematosas y edematosas que sangran fácilmente: en general, indican una

enfermedad gingival o periodontal

 Mal aliento: puede indicar caries, periodontitis, otras enfermedades bucales o, a veces,
enfermedades pulmonares

Deben examinarse las superficies dorsal y ventral de la lengua. Los cambios más frecuentes
relacionados con la edad son las várices venosas en la superficie ventral, la glositis migratoria
benigna (lengua geográfica) y la atrofia de las papilas en las caras laterales de la lengua. En
pacientes edéntulos, la lengua puede agrandarse para facilitar la masticación. No obstante,
este aumento de tamaño también puede indicar amiloidosis o hipotiroidismo. El dolor en una
lengua de textura lisa puede indicar una deficiencia de vitamina B 12.

Las prótesis dentales deben extraerse antes de examinar la boca. Estas prótesis aumentan el
riesgo de candidiasis bucal y de reabsorción de las crestas alveolares. La inflamación de la
mucosa palatina y las úlceras en las crestas alveolares pueden deberse al uso de prótesis
inadecuadas.

Debe palparse el interior de la boca. Una glándula parótida edematizada, dura y dolorosa a la
palpación puede indicar una parotiditis, en particular en pacientes deshidratados. En aquellos
con parotiditis bacteriana, puede exprimirse pus a través del conducto de Stensen. Los
microorganismos causales suelen ser estafilococos.

En los pacientes edéntulos que no usan prótesis, pueden identificarse fisuras dolorosas e
inflamadas en las comisuras labiales (queilitis angular), en general asociadas con una infección
micótica.

Articulación temporomandibular

Esta articulación debe examinarse para identificar degeneración (artrosis), que es un cambio
frecuente relacionado con la edad. La articulación puede degenerarse a medida que se van
perdiendo dientes y las fuerzas compresivas que actúan sobre ella aumentan. La degeneración
puede detectarse por la percepción de un sonido crepitante articular en la cabeza del cóndilo
cuando el paciente sube y baja la mandíbula o si los movimientos mandibulares desencadenan
dolor.

Cuello

La glándula tiroides, localizada en la porción inferior del cuello en los ancianos, a menudo
debajo del esternón, debe examinarse para determinar si está aumentada de tamaño y si
contiene nódulos.

Los soplos carotídeos debidos a la transmisión de soplos cardíacos pueden diferenciarse de los

generados por la estenosis de la arteria carótida moviendo el estetoscopio hacia arriba en el
cuello: un soplo cardíaco transmitido se vuelve más suave, mientras que el soplo de la
estenosis de la arteria carótida se hace más intenso. Los soplos debidos a estenosis de la
arteria carótida sugieren una aterosclerosis sistémica. No se ha definido con precisión si los
pacientes asintomáticos con soplos carotídeos requieren evaluación o tratamiento para
enfermedad cerebrovascular.

A continuación, debe comprobarse la flexibilidad del cuello. La resistencia a la flexión, la

extensión y la rotación lateral pasivas puede indicar un trastorno de la columna vertebral
cervical. También puede aparecer resistencia a la flexión y la extensión en pacientes con
meningitis, pero salvo que esta se asocie con un trastorno de la columna cervical, la rotación
pasiva del cuello de un lado a otro puede llevarse a cabo sin resistencia.

Tórax y espalda

Todos los campos pulmonares deben examinarse mediante percusión y auscultación. Pueden
auscultarse estertores basilares en pulmones de pacientes sanos, pero deben desaparecer
después de varias respiraciones profundas. También debe registrarse la extensión de las
excursiones respiratorias (movimiento del diafragma y capacidad de expandir el tórax).

La espalda debe examinarse para detectar escoliosis y dolor a la palpación. El dolor intenso en
la región lumbar, la cadera y la pierna con marcado dolor sacro a la palpación pueden indicar
fracturas osteoporóticas espontáneas del sacro, que pueden encontrarse en ancianos.

Mamas
Tanto en los hombres como las mujeres, las mamas deben evaluarse anualmente para hallar
irregularidades y nódulos. En las mujeres a veces se recomiendan autoexámenes.
La mamografía de cribado también se recomienda, en especial cuando hay antecedentes
familiares de cáncer de mama. Si los pezones estrán retraídos, debe aplicarse presión
alrededor de ellos para evertirlos; la presión evierte los pezones cuando la retracción se debe
al envejecimiento, no así cuando existe una lesión subyacente.

Corazón

El tamaño del corazón puede evaluarse palpando la punta. No obstante, su desplazamiento por
cifoescoliosis puede complicar la evaluación.

La auscultación debe realizarse en forma sistemática (frecuencia, regularidad, soplos,

chasquidos y frotes). Una bradicardia sinusal asintomática de causa desconocida en una
persona mayor aparentemente sana puede no tener importancia clínica. Un ritmo
irregularmente irregular sugiere una fibrilación auricular.

En los pacientes ancianos, el hallazgo de un soplo sistólico puede indicar:

 Esclerosis de la válvula aórtica: típicamente este soplo no tiene importancia

hemodinámica, aunque puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. Su
intensidad máxima se auculta al comienzo de la sístole y rara vez se ausculta en las
arterias carótidas. En raras ocasiones, la esclerosis de la válvula aórtica progresa para
adquirir relevancia hemodinámica importancia y se calcifica; si bien la esclerosis
válvula aórtica es poco frecuente, ahora es la lesión más común que conduce a
la estenosis aórtica sintomática y requiere tratamiento.

No obstante, los soplos sistólicos pueden ser el resultado de otras enfermedades, que deben

identificarse.

 Estenosis de la válvula aórtica: este soplo, a diferencia del producido por la esclerosis

usual de la válvula aórtica, presenta su máxima intensidad característicamente durante
una etapa más tardía de la sístole, se transmite a las arterias carótidas y es más intenso
(mayor que grado 2), el segundo ruido cardíaco está atenuado, la presión diferencial se
estrecha y el ascenso carotídeo es más lento. No obstante, en los ancianos el soplo de
la estenosis aórtica puede ser difícil de identificar porque es más suave; en ellos el
segundo ruido rara vez es audible y la reducción de las presiones diferenciales es
inusual. Asimismo, en muchos ancianos con estenosis de la válvula aórtica, la velocidad
del ascenso carotídeo no disminuye debido a la menor distensibilidad vascular.

 Insuficiencia mitral: este soplo suele ser más intenso en la punta e irradia a la axila.

 Miocardiopatía hipertrófica obstructiva: este soplo se encuentra cuando el paciente

realiza una maniobra de Valsalva.

Los soplos diastólicos son anormales en personas de cualquier edad.

El cuarto ruido cardíaco es frecuente en ancianos sin signos de enfermedad cardiovascular y

suele estar ausente en aquellos con evidencia de enfermedad cardiovascular.

Si un paciente con un marcapasos presenta síntomas neurológicos o cardiovasculares nuevos,

debe realizarse una evaluación en busca de alteraciones de los ruidos cardíacos y los pulsos,
soplos e identificar la presencia de hipotensión arterial e insuficiencia cardíaca. Estos signos y
síntomas pueden deberse a la pérdida de la sincronía auriculoventricular.

Aparato digestivo

El abdomen se palpa en busca de debilidad de los músculos abdominales, que es frecuente en

ancianos y puede predisponer al desarrollo de hernias. La mayoría de los aneurismas de la
aorta abdominal se palpan como un tumor pulsátil; no obstante, sólo es posible evaluar su
dimensión lateral durante el examen físico. En algunos pacientes (en particular delgados) es
posible palpar la aorta normal, pero el vaso y sus pulsaciones no se extienden en dirección
lateral. La ecografía de la aorta se recomienda como estudio de cribado para todos los hombres
mayores que han fumado alguna vez. El hígado y el bazo deben palparse para determinar si
están aumentados de tamaño. También debe comprobarse la frecuencia y las características de
los ruidos intestinales y percutir el área suprapúbica para identificar la presencia de dolor a la
palpación, molestias o signos de retención urinaria.

El área anorrectal debe examinarse desde el exterior en busca de fisuras, hemorroides y otras
lesiones. También se debe evaluar la sensibilidad y el reflejo de guiño anal. Tanto en hombres
como en mujeres debe realizarse un tacto rectal para detectar tumores, estenosis, dolor, o
bolos fecales También se debe hacer estudio para identificar sangre oculta en materia fecal.

Aparato urogenital masculino

Debe palparse la próstata en busca de nódulos y dolor a la palpación y para definir su

consistencia. La estimación del tamaño de la próstata con tacto rectal es imprecisa y el tamaño
no se correlaciona con la presencia de obstrucción uretral; no obstante, el tacto rectal permite
una evaluación cualitativa.

Aparato reproductor femenino

Se recomienda la realización de exámenes pelvianos regulares, con prueba de Papanicolaou

(Pap) cada 2 o 3 años hasta los 65 años. A partir de 65 años, puede suspenderse la evaluación
si los resultados de los 2 últimos exámenes consecutivos fueron normales. En mujeres ≥ 65
años no sometidas a pruebas de Pap regulares, deben obtenerse al menos 2 resultados
negativos separados por 1 año para dejar de solicitar estudios de esta clase. Una vez
suspendidos los Pap, sólo deben volver a pedirse cuando hay signos o síntomas nuevos que
sugieran un posible trastorno. Las mujeres histerectomizadas sólo requieren Pap si se conservó
el tejido cervical.

Para realizar el examen pelviano bimanual, las pacientes que carecen de movilidad en la cadera
pueden recostarse en decúbito lateral izquierdo. La reducción posmenopáusica de la
concentración de estrógenos produce atrofia de las mucosas vaginal y uretral; la mucosa
vaginal se encuentra seca y sin pliegues. Los ovarios no deben poder palparse 10 años después
de la menopausia; la presencia de ovarios palpables sugiere un cáncer. También debe
examinarse el introto para detectar prolapso de la uretra, la vagina, el cuello uterino y el útero.
Se debe pedir a la paciente que tosa para evidenciar un escape de orina y un prolapso
intermitente.

Sistema musculoesquelético
Deben examinarse las articulaciones para identificar dolor espontáneo o a la movilización,
tumefacción, subluxaciones, crepitación, calor, eritema y otras alteraciones que podrían sugerir
una enfermedad:

 Nódulos de Heberden (prominencias óseas en las articulaciones interfalángicas

distales) o nódulos de Bouchard (prominencias óseas en las articulaciones
interfalángicas proximales): artrosis

 Subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas con desviación cubital de los

dedos: artritis reumatoide crónica

 Deformidad de los dedos "en cuello de cisne" (hiperextensión de la articulación

interfalángica proximal con flexión de la articulación interfalángica distal) y deformidad
en ojal (hiperextensión de la articulación interfalángica distal con flexión de la
articulación interfalángica proximal): artritis reumatoide

Estas deformidades pueden interferir con la función o las actividades habituales.

Se debe determinar el rango de movimiento activo y pasivo. Debe registrarse la presencia de

contracturas. En ocasiones, se evidencia una resistencia variable a la manipulación pasiva de
los miembros (paratonía) asociada con el envejecimiento.

Pies

El diagnóstico y el tratamiento de los problemas de los pies, cuya frecuencia aumenta con el

envejecimiento, ayudan a las personas ancianas a mantener su independencia. Los hallazgos
más frecuentes relacionados con la edad son la deformidad en valgo del primer dedo del pie, la
prominencia medial de la cabeza del primer metatarsiano con desviación lateral y rotación del
primer dedo y la desviación lateral de la cabeza del quinto metatarsiano. El "dedo martillo"
(hiperflexión de la articulación interfalángica proximal) y el dedo en garra (hiperflexión de las
articulaciones interfalángicas proximal y distal de los dedos del pie) pueden interferir con la
función y las actividades de la vida cotidiana. Las deformidades de los dedos del pie pueden ser
el resultado de muchos años de calzado incorrecto o de enfermedades como artritis
reumatoidea, diabetes o neurológicas (p. ej., enfermedad de Charcot-Marie-Tooth). En
ocasiones, los problemas en los pies indican otras enfermedades sistémicas
(ver Manifestaciones de enfermedades sistémicas en el pie).

Los pacientes con problemas en los pies deben enviarse a un podólogo para su evaluación y
tratamiento regular.

Sistema nervioso

El examen neurológico de los pacientes ancianos es similar al de cualquier adulto. No obstante,

ciertas enfermedades no neurológicas frecuentes en ancianos pueden complicar este examen.
Por ejemplo, las deficiencias visuales y auditivas pueden impedir la evaluación de los nervios
craneales, y la periatritis (inflamación de los tejidos que rodean una articulación) en ciertas
articulaciones, en especial los hombros y las caderas, pueden interferir sobre la evaluación de
la función motora.

Los signos detectados durante el examen deben evaluarse en función de la edad, los
antecedentes y otros hallazgos. En los ancianos pueden hallarse signos simétricos no asociados
con pérdidas funcionales ni otros signos y síntomas neurológicos. El médico debe decidir si
estos hallazgos justifican una evaluación minuciosa en busca de una lesión neurológica. Los
pacientes deben revaluarse de manera periódica en busca de cambios funcionales, asimetrías y
síntomas nuevos.

Nervios craneales

La evaluación puede ser compleja.

A menudo, los ancianos tienen pupilas pequeñas, con reflejos pupilares más lentos y reducción
de la respuesta pupilar miótica a la visión cercana. La mirada hacia arriba y, en menor medida,
la mirada hacia abajo pueden estar algo limitadas. Los movimientos oculares evaluados con el
dedo del examinador durante un examen de los campos visuales pueden ser torpes e
irregulares. El fenómeno de Bell (movimiento reflejo de los ojos hacia arriba durante su cierre)
en ocasiones está ausente. Estos cambios son normales en los ancianos.

En muchas personas ancianas, el sentido del olfato está disminuido debido a la reducción de
neuronas olfatorias o el antecedente de numerosas infecciones respiratorias superiores o de
rinitis crónica. No obstante, la pérdida asimétrica (pérdida del olfato en una narina) es anormal.
El gusto puede alterarse ante la reducción del sentido del olfato o a causa del consumo de
fármacos que disminuyen la salivación.

Las deficiencias visuales y auditivas pueden ser secundarias a enfermedades de los ojos y los
oídos más que a trastornos en las vías nerviosas correspondientes.

Función motora

Puede evaluarse la presencia de temblores durante el apretón de manos y en otras actividades

simples. Si se identifica un temblor, debe establecerse su amplitud, su ritmo, su distribución, su
frecuencia y el momento en que se produce (en reposo, con la actividad o intencional).

Fuerza muscular

Los ancianos, en particular los que no practican entrenamiento de resistencia en forma regular,
pueden presentar debilidad durante una evaluación de rutina. Por ejemplo, durante el examen
físico el médico puede extender fácilmente el codo del paciente a pesar de sus esfuerzos por
mantener la contracción. Si la debilidad es simétrica, no preocupa al paciente y no modificó la
funcionalidad o su nivel de actividad, es probable que se deba a falta de uso más que a una
enfermedad neurológica. Tal debilidad es tratable con entrenamiento de resistencia;
especialmente para las piernas, se puede mejorar la movilidad y reducir el riesgo de caídas. El
fortalecimiento de los miembros superiores también es beneficioso para la función global. El
aumento del tono muscular, medido a través de la flexión y la extensión del codo o la rodilla, es
un hallazgo normal en los ancianos, aunque los movimientos bruscos durante el examen y la
rigidez en rueda dentada se consideran anormales.

La sarcopenia (reducción de la masa muscular) es un hallazgo frecuente asociado con el

envejecimiento. No tiene relevancia clínica salvo que se asocie con un deterioro o cambios en
la función (p. ej., el paciente no puede levantarse de la silla sin usar los apoyabrazos). La
sarcopenia afecta sobre todo los músculos de las manos (p. ej., interóseos y tenares). La
debilidad de los músculos extensores de la muñeca, los dedos y el pulgar es habitual en los
pacientes que se desplazan en silla de ruedas porque la compresión del brazo contra el
apoyabrazos lesiona el nervio radial. La función del brazo puede evaluarse pidiéndole al
paciente que levante un untensilio para comer o que se toque la nuca con ambas manos.

Coordinación
Se evalúa la coordinación motora. La coordinación disminuye como resultado de cambios en
los mecanismos centrales y se puede medir en el neuroexamen; este descenso suele ser sutil y
no compromete la función.

Marcha y postura

Deben evaluarse todos los componentes de la marcha, como el inicio de la deambulación, la

longitud, la altura, la simetría, la continuidad y la cadencia (ritmo) del paso, la velocidad de la
deambulación, el ancho de los pasos y la postura al caminar. También debe determinarse la
sensibilidad, el control musculoesquelético y motor y la atención, que son necesarios para
lograr una marcha coordinada independiente.

Los hallazgos normales relacionados con la edad pueden incluir los siguientes:

 Pasos más cortos, que pueden ser el resultado de la debilidad de los músculos de la
pantorrilla o de trastornos del equilibrio

 Reducción de la velocidad de la marcha en los pacientes > 70 años, porque los pasos

son más cortos

 Aumento del tiempo en posición de pie con doble apoyo (con ambos pies en el suelo),
lo que puede deberse a un trastorno del equilibrio o al miedo de caer

 Reducción del movimiento en algunas articulaciones (p. ej., flexión plantar del tobillo
justo antes de que el talón se levante del piso, movimiento pelviano en los planos
frontal y transversal)

 Cambios leves en la postura al caminar (p. ej., mayor rotación pelviana inferior, lo que
puede deberse a una combinación del aumento de la grasa abdominal, la debilidad de
los músculos abdominales y la tensión de los músculos flexores de la cadera; rotación
externa ligeramente mayor de los dedos de los pies, tal vez como consecuencia de la
pérdida de la rotación interna de la cadera o en un intento por aumentar la estabilidad
lateral)

En las personas con una velocidad de la marcha de <1 m/seg, el riesgo de mortalidad se
incrementa significativamente.

El envejecimiento ejerce muy poco efecto sobre el ritmo de la deambulación o la postura, y en

general los ancianos suelen caminar erguidos excepto cuando existe una enfermedad que se
los impide (ver Algunas causas de disfunción de la marcha).

TABLA

Algunas causas de disfunción de la marcha

El control general de la postura se evalúa con la prueba de Romberg (el paciente se para con
los pies juntos y los ojos cerrados). La seguridad es primordial, y un médico que realiza la
prueba de Romberg debe estar en posición para evitar que el paciente se caiga. Con el paso de
los años, el control postural suele deteriorarse y el balanceo postural (movimiento en el plano
anteroposterior con el paciente en estado estacionario y en posición erguida) puede aumentar.
Reflejos

Deben evaluarse los reflejos osteotendinosos profundos. El envejecimiento suele ejercer muy
poco efecto sobre ellos. Sin embargo, la estimulación del reflejo del tendón calcáneo (Aquiles)
puede requerir técnicas especiales (p. ej., evaluación con el paciente arrodillado con sus pies
en el borde de la cama y sus manos juntas). La disminución o la ausencia de un reflejo, que se
observa en casi el 50% de los pacientes mayores, puede no indicar una enfermedad, en
especial si es simétrica. Es el resultado de la disminución de la elasticidad de los tendones y la
reducción de la velocidad de conducción nerviosa en la rama larga del arco reflejo tendinoso.
Un reflejo calcáneo asimétrico puede indicar una afección (p. ej., ciatalgia).

Los reflejos corticales liberados (denominados reflejos patológicos), que incluyen los reflejos
del "hociqueo", succión y palmomentoniano, pueden aparecer en ancianos sin enfermedades
encefálicas evidentes (p. ej., demencia). Un reflejo de Babinski (respuesta plantar extensora) es
anormal en los adultos mayores e indica una lesión de la neurona motora superior, con
frecuencia, una espondilosis cervical con compresión medular parcial.

Sensibilidad

La evaluación de la sensibilidad incluye el tacto (con la prueba del pinchazo), la función

sensitiva cortical, el registro de la temperatura, la propiocepción (posición de las articulaciones)
y la vibración. El envejecimiento provoca efectos limitados sobre la sensibilidad. Muchos
ancianos informan entumecimiento, en especial en los pies. Este puede deberse a una
reducción del tamaño de las fibras en los nervios periféricos, sobre todo las grandes. No
obstante, en los pacientes con entumecimiento deben buscarse neuropatías periféricas. En
muchos casos no es posible identificar la causa.

Muchos ancianos pierden la sensibilidad vibratoria por debajo de las rodillas. Se pierde debido
a que se esclerosan los pequeños vasos de la columna posterior de la médula espinal. Sin
embargo, aunque se considera que la propiocepción utiliza una vía similar, esta no se
compromete.

Estado mental

El examen del estado mental es importante . Los pacientes que se sienten mal con esta
evaluación deben saber que se realiza en forma sistemática. El examinador debe asegurar que
el paciente puede oír, ya que las deficiencias auditivas que le impiden escuchar y comprender
las preguntas pueden confundirse con una disfunción cognitiva. La evaluación del estado
mental de un paciente con un trastorno del habla o el lenguaje (p. ej., mutismo, disartria,
apraxia del habla, afasia) puede ser compleja.

La orientación puede ser normal en muchos pacientes con demencia u otros trastornos
cognitivos. En consecuencia, la evaluación puede requerir preguntas que identifiquen
alteraciones en la conciencia, el juicio, el cálculo, el habla, el lenguaje, la praxia, la función
ejecutiva o la memoria, además de la orientación. Los trastornos en estas áreas no pueden
atribuirse solo a la edad y, si se identifican alteraciones de esta clase, deben solicitarse otras
pruebas para evaluar el estado mental, incluso un examen formal.

El procesamiento de la información y la memoria se enlentecen con el envejecimiento, pero

esencialmente no se deterioran. Si se dedica tiempo y estimulación adicional, el paciente
realiza estas tareas de manera satisfactoria (salvo en presencia de compromiso neurológico).
Estado nutricional

Con el envejecimiento, se modifica la interpretación de muchas mediciones que reflejan el

estado nutricional en personas más jóvenes. Por ejemplo, el envejecimiento puede modificar la
altura. Los cambios de peso pueden reflejar alteraciones nutricionales o en el balance hídrico.
La proporción de masa corporal magra y de grasa corporal cambia. A pesar de estos cambios
relacionados con la edad, el índice de masa corporal (IMC) sigue siendo útil en los ancianos,
aunque subestima la obesidad. En cambio, se utiliza la circunferencia de la cintura y la relación
cintura-cadera. Se considera que hay riesgo aumentado cuando la circunferencia de la cintura
es > 102 cm (> 40 pulg) en los hombres o > 88 cm (> 35 pulg) en las mujeres, o si la relación
cintura-cadera es > 0.9 en los hombres y > 0.85 en las mujeres.

Si se identifican problemas en los antecedentes nutricionales (p. ej., pérdida de peso,

probables deficiencias en nutrientes esenciales) o en el IMC, debe realizarse una evaluación
nutricional minuciosa, incluso con pruebas de laboratorio.

CALCULADORA CLÍNICA:

Índice de masa corporal (índice de Quetelet)

Conceptos clave

 Puede obtenerse información valiosa acerca de la capacidad funcional del paciente

mientras se observan sus actividades.

 En el examen físico, deben evaluarse todos los aparatos y sistemas, en particular el

estado mental, y pueden requerirse 2 consultas.

Evaluación geriátrica completa

La evaluación geriátrica completa es un proceso multidimensional diseñado para evaluar la

capacidad funcional, la salud (física, cognitiva y mental) y la situación socioambiental de los
ancianos.

La evaluación geriátrica completa estima específica y exhaustivamente las habilidades

funcionales y cognitivas, el apoyo social, el estado financiero y los factores ambientales, y
también la salud física y mental. Idealmente, el examen regular de los pacientes ancianos debe
incorporar numerosos aspectos de la evaluación geriátrica completa, lo que determina que los
dos abordajes sean muy similares. Los resultados de estos exámenes se combinan con
intervenciones individualmente diseñadas (p. ej., rehabilitación, educación, asesoramiento,
servicios de apoyo).

El costo de la evaluación geriátrica limita su aplicación. En consecuencia, esta evaluación puede

usarse mejor sobre todo en adultos mayores con riesgo elevado, como pacientes debilitados o
con enfermedad crónica (cuestionarios de salud por correo electrónico o entrevistas en el
hogar o en puntos de reunión). Los miembros de la familia también pueden solicitar una
derivación para la evaluación geriátrica.

Esta evaluación puede aportar los siguientes beneficios:

 Avances en la atención y los resultados clínicos

  Mayor precisión diagnóstica

 Mejora en el estado funcional y mental

 Reducción de la tasa de mortalidad

 Disminución de la tasa de internación crónica y en hospitales de cuidados agudos

 Mayor satisfacción con la atención

Si el anciano está relativamente sano, una evaluación médica convencional puede ser
apropiada.

La evaluación geriátrica completa resulta más exitosa cuando está a cargo de un equipo
geriátrico interdisciplinario (típicamente, un geriatra, un enfermero, un asistente social y un
farmacéutico). En general, la evaluación se realiza en forma ambulatoria. No obstante, los
pacientes con trastornos físicos o mentales y los que tienen enfermedades crónicas pueden
requerir una evaluación con internación.

CALCULADORA CLÍNICA:

Escala de depresión geriátrica

TABLA

Instrumento de evaluación geriátrica

Dominios de evaluación

Los principales dominios evaluados son

 Capacidad funcional: deben evaluarse las habilidades del paciente para realizar las
actividades de la vida cotidiana y las instrumentales. Las primeras incluyen la
alimentación, la vestimenta, el baño, el traslado de la cama a la silla y el control de la
vejiga y el intestino. Las actividades instrumentales de la vida cotidiana permiten a las
personas vivir en forma independiente e incluyen la preparación de las comidas, la
realización de las tareas del hogar, la toma de medicamentos, las salidas, el manejo de
las finanzas y el uso del teléfono.

 Salud física: la anamnesis y el examen físico deben evaluar los problemas más
frecuentes de los ancianos (p. ej., problemas visuales, auditivos, de continencia, en la
marcha y el equilibrio).

 Inteligencia y salud mental: existen varias pruebas de cribado validadas para

identificar la disfunción cognitiva (p. ej., examen del estado mental) y la depresión (p.
ej., Escala de depresión geriátrica, Escala de depresión de Hamilton).

 Situación socioambiental: debe definirse la red de interacciones sociales del paciente,

los recursos de sostén social disponibles, las necesidades especiales y la seguridad y la
 practicidad del entorno del paciente. Esta averiguación suele estar a cargo de una
enfermera o un asistente social. Estos factores influyen sobre el abordaje terapéutico
utilizado. Puede emplearse un cuadro para determinar la seguridad en el hogar.

Los instrumentos estandarizados permiten que la evaluación de estos dominios sea más fiable
y eficaz (ver Instrumento de evaluación geriátrica). Asimismo, facilitan la comunicación de la
información clínica entre los profesionales de la salud y la monitorización de los cambios en la
condición del paciente con el paso del tiempo.