Hospital San Pedro Servicio de Urgencias Protocolos

ALGORITMOS DE ATENCIÓN DE
PACIENTES CRÍTICOS

• Soporte vital básico y avanzado

• Secuencia de intubación rápida
• Taqui y bradiarritmias

Octubre 2011

Francisco Javier Ochoa Gómez

Médico Adjunto de Urgencias

Cristina Flaño Fernández

Médico Adjunto de Urgencias

c/ Piqueras, 98 — 26006 — Logroño — La Rioja — Tel: 941.298.000 — www.riojasalud.es

 Recomendaciones para SVB y DEA

Si la víctima no responde

GRITE ABRA SU VÍA AÉREA

PIDIENDO
AYUDA
a su alrededor Si no respira o no lo
hace de forma normal

RCP 30:2
hasta la llegada del DEA
ENVÍE A ALGUIEN
A POR UN DEA o
VAYA VD. A
BUSCARLO Comprima el esternón 5 cm., 100-120/min.,
permitiendo su reexpansión sin retirar las
manos. SÓLO debe interrumpir las
LLAME AL 112 compresiones para las descargas. Intercale 2
respiraciones (en 5 segundos) cada 30
compresiones. Los reanimadores no entrenados
SÓLO deben hacer compresiones

Encienda el DEA, COLOQUE

LOS PARCHES y SIGA SUS
INSTRUCCIONES

ANALISIS DEL RITMO

DESCARGA INDICADA DESCARGA NO INDICADA

REINICIE DE INMEDIATO
ADMINISTRE 1 DESCARGA
y REINICIE DE INMEDIATO RCP 30:2
RCP 30:2 2 MINUTOS

2 MINUTOS
continúe hasta que la
victima comience a
despertar, moverse, abrir
los ojos y respirar con
Dr. Javier Ochoa, Servicio de Urgencias del Hosp. S. Pedro, 30/07/2011
normalidad
BASADO EN LAS RECOMENDACIONES 2010 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL
 SOPORTE VITAL AVANZADO EN URGENCIAS

LA VÍCTIMA NO RESPONDE, NO RESPIRA,

NO TIENE PULSO CAROTÍDEO

AVISE DEL PARO INICIE COMPRESIONES de ALTA •MINIMICE LAS

CALIDAD y VENTILACIÓN INTERRUPCIONES DEL
CARDIACO MASAJE.
TOQUE EL TIMBRE DE LA
SALA DE REANIMACIÓN y
AVISE A OTRO MÉDICO
ADJUNTO.
30:2 •VENTILE CON AMBÚ y O2
•Cuando haya personal
experimentado y competente:
100-120 compresiones INTUBE al paciente (hasta
entonces, use dispositivos
y 10 ventilaciones supraglóticos).

COLOQUE PARCHES AUTOADHESIVOS

DE

DESFIBRILADOR

ANÁLISIS DEL RITMO

FV/TV RITMOS NO
DESFIBRILABLES
DURANTE LA RCP : AESP/asistolia
1 descarga ASEGURE RCP de ALTA CALIDAD:
Serie de 3 descargas sólo en •100-120 compresiones, con 5-6
cateterismo o cirugía
REINICIE DE INMEDIATO
cm de profundidad y permitiendo
cardiaca
RCP durante 2 MINUTOS.
reexpansión. Releve al reanimador
cada 1-2 min. Valore emplear el
MINIMICE LAS
cardiocompresor LUCAS (en RCP INTERRUPCIONES
REINICIE DE INMEDIATO
prolongada, TEP, etc.).
RCP durante 2 MINUTOS. •PLANIFIQUE lo que va a hacer Sólo se interrumpe el masaje para
MINIMICE LAS antes de interrumpir la RCP. desfibrilar/intubar/analizar ritmo
INTERRUPCIONES •Tras intubar, monitorice la ETCO2
y realice masaje continuo.
Sólo se interrumpe el masaje para •ACCESO VASCULAR o 1 mg ADRENALINA cada 2
desfibrilar/intubar/analizar ritmo INTRAÓSEO. No se recomienda la ciclos. No se recomienda
ruta traqueal. atropina
Tras la 3º descarga: 1 •Administre ADRENALINA: 1 mg
mg ADRENALINA y 300 cada 3-5 minutos (cada 2 ciclos).
mg de AMIODARONA. •Corrija CAUSAS REVERSIBLES de
Si persiste FV/TV se puede paro cardiaco
administrar un 2º bolo de
amiodarona de 150 mg CAUSAS
CAUSAS
REVERSIBLES
REVERSIBLES
TRAS RECUPERAR LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA - HIPOXIA
- HIPOVOLEMIA
Tratamiento inmediato post-parada cardiaca. Avise a UMI - HIPO o HIPERPOTASEMIA
•Aproximación ABCDE. - HIPOTERMIA
•Intubación y ventilación con O2 (para satO2 94 a 98% y CO2
- TROMBOSIS (SCA o TEP)
normal ). •ECG de 12 derivaciones.
•Tratar inestabilidad hemodinámica.
- TAPONAMIENTO
•Tratar la causa precipitante de la parada: valorar ICP en el SCA y - TÓXICOS
trombólisis en el TEP. - NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
•Control de glucemia y convulsiones
•Valorar HIPOTERMIA. La ECOCARDIOGRAFIA puede
detectar varias causas reversibles
Dr. Javier Ochoa y Dra. Cristina Flaño, Servicio de Urgencias del Hosp. S. Pedro, 30/07/2011
BASADO EN LAS RECOMENDACIONES 2010 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA EN URGENCIAS
ESTABLECER LA NECESIDAD DE INTUBACIÓN URGENTE: A REANIMACIÓN
- disminución nivel de conciencia: GSC < 8 DOS MÉDICOS + ENFERMERÍA

- apnea
- ventilación inadecuada (FR >30/<10, uso de musc. accesoria)
- hipertensión intracraneal (TCE GRAVE: GSC<11)
- hipoxemia crítica que no mejora con O2 o VMNI
- inhalación de gas o quemados con afectación de vía aérea
CARRO DE VÍA AÉREA JUNTO AL PACIENTE:
- comprobar material de intubación:
TUBO TRAQUEAL:
- canalizar vía venosa balón/lubricante/fiador/
- monitorizar SatO2, ECG y TA y si es posible ETCO2 jeringa
LARINGOSCOPIO y
- colocar cánula orofaríngea (si procede) AIRTRAQ
- administrar oxígeno al 100% (MASC. RESERVORIO o AMBUR) FUENTE y SONDA DE
EVITAR AMBU si respira y mantiene SatO2>90 para reducir insuflación gástrica ASPIRACIÓN
DETECTOR ETCO2
FÁRMACOS, ETC
COLOCAR AL PACIENTE EN POSICIÓN DE
OLFATEO, CON ALMOHADA o SÁBANAS
DOBLADAS BAJO EL OCCIPUCIO y
PEDIR A UN AYUDANTE LA MANIOBRA DE
SELLICK
PREMEDICAR CON:
• FENTANILO (1- 2 µg/Kg)
• ATROPINA (0,01 mg/Kg) en niños < 10 años
• LIDOCAINA (1,5 mg/Kg) en TCE, hemorragia cerebral y DISECCIÓN aórtica.
• infundir 10-20 ml/kg de suero salino disminuye la hipotensión tras la intubación.
SI DESPUÉS SE VAN A USAR ETOMIDATO o KETAMINA, PREMEDICAR CON MIDAZOLAM (0,05 mg/Kg)

ADMINISTRAR UN FÁRMACO INDUCTOR ANESTÉSICO:

• MIDAZOLAM: 0,2-0,4 mg/Kg (la mitad en ancianos o hipotensión)
• ETOMIDATO: 0,3 mg/Kg (de elección si hay hipoTA, evitar en shock séptico)
• PROPOFOL: 1- 2 mg/Kg (de elección si hay que reducir PIC)

LA KETAMINA (0,5-2 mg/kg) provoca anestesia en 30 s y dura 10-15 min. NO ALTERA LA HEMODINÁMICA NI
AFECTA A LA RESPIRACIÓN ni los REFLEJOS de vía aérea, pero AUMENTA PIC y está contraindicada en
antecedentes psiquiátricos y cardiovasculares. SIN premedicación, provoca alucinaciones/ delirio.

ADMINISTRAR - INMEDIATAMENTE - UN PARALIZANTE MUSCULAR:

• ROCURONIO (ESMERONR): 0,8-1,2 mg/kg. Consigue parálisis en 45-60 s.

La alternativa es la SUCCINILCOLINA (ANECTINER): 1,5 mg/Kg, que no puede usarse en hiperK+, quemados,
herida perforante ocular, glaucoma, aumento de la PIC (TCE grave), BRADICARDIA, lesión medular, etc.

LARINGOSCOPIA E INTUBAR EN <30 s

COMPROBAR LA CORRECTA COLOCACIÓN

DEL TUBO MEDIANTE: VISIÓN DIRECTA al
intubar, AUSCULTACIÓN en 5 PUNTOS, ETCO2
FIJAR EL TUBO, COLOCAR SNG y
REALIZAR RX DE CONTROL
Dr. Javier Ochoa, Servicio de Urgencias del Hospital San Pedro de Logroño, 10/10/2011
Basado en: Kovacs G, Law JA. Airway management in emergencies. PMPH-USA. Shelton (USA): 2011
 TRATAMIENTO DE LA BRADICARDIA EN URGENCIAS

BRADICARDIA < 60 LPM

- administre oxígeno y canalice vía EV analítica
- obtenga ECG de 12 derivaciones
- monitorice ECG, TA y satO2
- trate causas reversibles

por ej.: alt. electrolíticas

¿existen signos adversos?

shock, síncope, insuficiencia
SI cardiaca o isquemia miocárdica NO
A REANIMACIÓN

atropina 0,5 mg EV
¿buena respuesta? SI

NO SI ¿RIESGO de ASISTOLIA?
A REANIMACIÓN

- ASISTOLIA RECIENTE
administre de inmediato - BAV 2º GRADO TIPO II
- BAV COMPLETO con QRS ancho
- ATROPINA, 0,5 mg EV repetibles hasta 3 - PAUSAS > 3 seg
mg (NO usar dosis < 0,5 mg ni usar en
trasplantados cardiacos)
- ADRENALINA: infusión 2-10 mcg/min NO
- o ISOPROTERENOL (infusión de 5
mcg/min) u otros fármacos ALTERNATIVOS
OBSERVACIÓN
o coloque MP TRANSCUTÁNEO
- AMINOFILINA: 100-200 mg EV lentos,
- ADMINISTRE ANALGESIA/SEDACIÓN en pacientes con IAM inferior,
- COMPRUEBE CAPTURA; en su caso trasplantados cardiacos o con lesión
aumente el umbral de estimulación hasta medular.
conseguirla. - GLUCAGÓN: 1 amp. EV lenta en
bradicardia por betabloqueantes o
calcioantagonistas.

Localice al INTENSIVISTA para valorar

MP transvenoso e ingreso en UMI

Dr. Javier Ochoa. Servicio Urgencias. Hosp. S. Pedro, 31/07/2011

BASADO EN LAS RECOMENDACIONES 2010 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL
 TRATAMIENTO DE LA TAQUICARDIA CON PULSO EN URGENCIAS
- administre oxígeno y canalice vía EV analítica
- obtenga ECG de 12 derivaciones
- monitorice ECG, TA y satO2
- considere posibles causas de la arritmia

TAQUICARDIA
SI ¿existen signos por ejemplo, alt. electrolíticas o isquemia
INESTABLE
adversos?
A REANIMACIÓN
shock, síncope,
insuficiencia cardiaca o
isquemia miocárdica
CARDIOVERSIÓN
- HASTA 3 DESCARGAS - NO
TRAS SEDACIÓN -
120-150 J bifásicos (70-129 TAQUICARDIA ESTABLE
en flutter/TPSV)

QRS VALORAR
AMIODARONA: 300 mg estrecho REANIMACIÓN
QRS ancho
EV en 10-20 min y
A REANIMACIÓN
REPETIR
CARDIOVERSIÓN
IRREGULAR IRREGULAR REGULAR
REGULAR
PEDIR AYUDA A UN MÉDICO EXPERTO
Infusión 900 mg/24h
AMIODARONA SEGÚN ECG y VALORACIÓN CLÍNICA: Maniobras VAGALES,
PROBABLE FA
ADENOSINA (6/12/12 mg)
ondas F
ALGORITMO FA
entra en NO
TAQUICARDIA FA CON FA en WPW SINUSAL
VENTRICULAR BLOQUEO
probable
DE RAMA TORSADES
NO usar DE POINTE
- ADENOSINA -
DIGITAL - FLUTTER
AMIODARONA: 300 TPSV
DILTIAZEM ni -
mg EV en 10 min e PROFILAXIS ETE,
ALGORITMO VERAPAMILO Hacer ECG 12
infusión 900/24h control de
FA derivaciones. Valorar frecuencia o
Si no cede, 2 g EV de sulfato Mg o profilaxis con
CARDIOVERSIÓN sobrestimulación con MP DILTIAZEM o CARDIOVERSIÓN
VERAPAMILO
Dr. Javier Ochoa, Servicio de Urgencias de Hosp. S. Pedro, 31/07/2011 CARDIOVERSIÓN
CARDIOVERSIÓN
BASADO EN RECOMENDACIONES 2010 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL
 ACTUACIÓN EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON FA
basada en las recomendaciones de la ESC del 2010

Dolor torácico, signos clínicos de bajo gasto,

¿INESTABILIDAD HEMODINÁMICA? hipotensión (TAS<90) o edema de pulmón

- sala REANIMACIÓN, -
monitorización, - SI NO Hemograma, coagulación, creatinina,
sedación (midazolam), - glucosa, iones, GOT, GPT, marcadores
HBPM (1mg/kg/12h) y miocárdicos, pro BNP, valorar hormonas
HISTORIA CLÍNICA, RX DE TÓRAX, ANALÍTICA tiroideas, digoxinemia, dímero D

CARDIOVERSIÓN ELECTRICA Antecedentes, alergias, medicación, hábitos tóxicos, causas de FA,

INMEDIATA tipo de FA, SINTOMAS, puntuación EHRA, exploración
DURACIÓN DE LA FA

< 48 h
PUNTUACIÓN > 48 h ó DESCONOCIDO < 48 h
CHA2DS2-VASc > 48 h ó DESCONOCIDO
INSUFICIENCIA 1 NO ¿INTERESA
CARDIACA
CARDIOVERSIÓN?
HTA 1 PROFILAXIS • 0 puntos: bajo riesgo. No dar
TROMBOEMBÓLICA, según tratamiento (se puede dar AAS). SI
EDAD >74 2
riesgo • 1 punto: riesgo intermedio.
DIABETES 1 SINTROM o (menos recomendable) - sala REANIMACIÓN, -
AAS. consentimiento informado, -
ICTUS o AIT 2 y CONTROL DE FARMACOLÓGICA
monitorización, -
• 2 o más puntos: alto riesgo:
EDAD 65-74 1 FRECUENCIA sedación (midazolam), -
SINTROM
HBPM
SEXO FEMENINO 1
¿TIENE HTA con HVI, INSUFICIENCIA
CARDIACA o CARDIOPATÍA?
ENF. VASCULAR: 1
¿TIENE SIGNOS DE INS. CARDIACA?
ELÉCTRICA
NO SI NO SI
DILTIAZEM 0,25 mg/Kg EV en 2 min; se pueden DIGOXINA: 2 amp.EV en 20 HBPM HBPM
repetir 0,35 mg/Kg (1 amp) EV a los 15 min y min, seguido de 1 amp/2-4h
después perfusión (5-15 mg/h) o VO (hasta 1,25 mg)) FLECAINIDA: 300 mg VO ó 2 mg/Kg EV AMIODARONA: 300 mg
EV en 20 min + 50 mg/h
Como alternativa, se pueden emplear Si no se controla asociar PROPAFENONA: 600 mg VO o 2 mg/Kg
AMIODARONA
EV
BETABLOQUEANTES, p.ej.: atenolol 2,5-5 mg EV. Se puede repetir 300 mg VO a las 6h
EV o 50 mg VO
Si no se controlan la FA ni la INS.
Si no se controla asociar DIGOXINA o AMIODARONA CARDIACA, valorar
CARDIOVERSIÓN TRAS CARDIOVERSIÓN, valorar IECAS ó ARA II, ESTATINAS,
BETABLOQUEANTES, DRONEDARONA (para mantener ritmo sinusal) y
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA SEGÚN EL RIESGO
TRAS CONTROLAR LA FRECUENCIA, valorar IECAS o ARA II, ESTATINAS, TTO. a largo
plazo (BETABLOQUEANTES, DILTIAZEM, DIGOXINA o DRONEDARONA) y PROFILAXIS EN FA RECURRENTE, se puede valorar la ABLACIÓN con el cardiólogo
TROMBOEMBÓLICA SEGÚN EL RIESGO.
VALORAR si precisa INGRESO EN UCE, EN PLANTA o ALTA.
VALORAR SI EL PACIENTE PRECISA INGRESO EN UCE, EN PLANTA o ALTA. Dr. Javier Ochoa y Dra. Cristina Flaño, Servicio de Urgencias del Hosp. S. Pedro de Logroño, 29/06/2011