INFECCIONES EN PACIENTES TRASPLANTADOS

Trasplante de órganos solidos

 Tratamiento de elección, y a veces el único posible, de la insuficiencia terminal de diversos órganos (riñón,
hígado, corazón, pulmón o páncreas).
 Las infecciones post-trasplante constituyen, en su conjunto, una de las complicaciones más frecuentes y más
graves del trasplante.
 En el mundo se estiman: 114690 trasplantes de órganos sólidos en 2012
 Tasa de éxito: 90% de supervivencia al año
 USA:
o 119000 en lista de trasplante
o 2015: 30970 trasplantes realizados
o 22 personas mueren cada día esperando un trasplante

Argentina

INFECCIÓN EN TRASPLANTADOS

 El diagnóstico de infección es demorado

 Presentación clínica inicial tórpida  Ocurrencia secundaria y abrupta de SHOCK y disfunción orgánica
 Infección es la primera causa de muerte en receptores de trasplantes de órganos sólidos

Las infecciones post-trasplante reconocen diversos orígenes:

 Infecciones intrahospitalarias asociadas a la cirugía.

 Adquisición de infecciones transmitidas por el órgano trasplantado.
 Reactivación de infecciones latentes.
 Infecciones adquiridas en la comunidad.

Evaluación pre trasplante

Tiene como objetivo

 Identificar infecciones que puedan excluir la donación de órganos o tejidos

 Establecer estrategias de prevención de infecciones postrasplante
 Implementar medidas preventivas (vacunas y/o profilaxis)
 Chagas

Prevención infecciones

 Vacunación
 Profilaxis universal
 Tratamiento anticipado

Vacunación pre trasplante

 Finalidad: disminuir el riesgo de infecciones en la etapa posterior al procedimiento

 El mejor momento para vacunar es antes del TOS, lo más precozmente posible para, de esa manera alcanzar
mayor inmunogenicidad, poder dar vacunas vivas atenuadas y para que la fiebre posvacunación no genere
confusión.

Profilaxis universal

Trimetoprima - sulfametoxazol

 Neumonía por pneumocystis  Cyclospora cayetanensis

 Toxoplasma gondii  Nocardia y listeria
 Isospora belli

Aciclovir

 Toda la familia Herpes, excepto citomegalivirus

Tratamiento anticipado

 Tratar una enfermedad antes que esta comience a manifestar síntomas:

o CMV o BK
o VEB o Chagas

INFECCIONES EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SOLIDOS

 Más difícil reconocer la infección en receptores de trasplantes.

 Causas no infecciosas de la fiebre,
 Interacciones con agentes inmunosupresores.
  El espectro de patógenos potenciales es amplio y la infección a menudo avanza rápidamente.
 El diagnóstico microbiológico temprano y específico es esencial para guiar el tratamiento y minimizar el
tratamiento farmacológico no esencial.

Patrón generalmente predecible de las infecciones post trasplante

Periodo temprano de post trasplante

 Infecciones oportunistas generalmente no existen

 Viremia y la candidemia derivadas de donantes o derivadas de receptores, o están asociadas con complicaciones
técnicas de la cirugía.
 C. difficile colitis es común en este entorno.
 Las lesiones tempranas del injerto (por ejemplo, isquemia de conductos biliares o lesión por reperfusión
pulmonar) pueden convertirse más tarde en focos de abscesos hepáticos o pulmonares.

Periodo intermedio de post trasplante

 Los patógenos virales y el rechazo de aloinjertos son responsables de la mayoría de los episodios febriles que
ocurren durante el período de 1 a 6 meses después del trasplante.
 Infección por hongos endémicos, aspergillus, cryptococcus, T. cruzi o strongyloides.
 Herpesvirus
 Otros virus
 Poliomavirus BK
 Adenovirus
 VHC recurrente

Periodo tardío de post trasplante

 El riesgo de infección disminuye 6 meses después del trasplante

  Riesgo persistentemente mayor de infección debido a patógenos adquiridos en la comunidad.
 Infecciones virales crónicas pueden causar lesiones de aloinjerto:
o Cirrosis de la infección por VHC en receptores de trasplante de hígado,
o Bronquiolitis obliterante en receptores de trasplante de pulmón,
o Vasculopatía acelerada en receptores de trasplante de corazón con infección por citomegalovirus)
o Enfermedad maligna: enfermedad linfoproliferativo post trasplante (PTLD) o cáncer de piel o anogenital.
 Mayor riesgo de infección oportunista:
o Listeria o Nocardia
o Patógenos fúngicos invasivos tales como zigomicetos
o Organismos inusuales (por ejemplo, especies de rodococcos)
 Los signos mínimos de infección merecen una evaluación cuidadosa en tales pacientes de alto riesgo.

INFECCIONES EN RECEPTORES DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS

 Las infecciones representan una causa significativa de morbilidad y mortalidad.

 El grado de susceptibilidad a las infecciones varía según el tipo de TCH y según en qué momento se encuentre el
paciente posterior al TCH.
 Los periodos de mayor inmunosupresión post TCH son dos:
o Durante el periodo de neutropenia,
o Durante la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).

¿Qué es el trasplante de medula ósea?

Se utiliza actualmente para referirse a tx de MO y para trasplante de células

hematopoyéticas de sangre periférica.

1. Rrecolección de células hematopoyeticas de un donante (sangre periférica o MO)

2. Infusión de estas células en el receptor (quien ha
recibido quimioterapia con o sin irradiación las cuales generalmente han destruido
las células de la MO del receptor)

Clasificación del trasplante de MO

 Autólogo: se recolectan células hematopoyéticas del propio paciente

 Singénico: hermano gemelo HLA idéntico
 Alogénico: se recolectan células hematopoyéticas de un donante:
 Relacionado
 No relacionado
Cronología de los periodos de riesgo después de un trasplante de médula ósea

1. Periodo pre trasplante

2. Periodo pre engrafment (0 a 30 días post tx)
3. Periodo post engrafment (30 a 100 días post tx)
4. Periodo post trasplante tardío (más de 100 días post tx)
Periodo pre engrafment (0 a 30 días post tx)

 Irradiación corporal total más la quimioterapia ablativa: mayor incidencia de diarrea, bacteriemia, HZ
 Infecciones más frecuentes: bacterias: catéter
 Neumonías 35%
 Menos frecuente: tiflitis o enterocolitis neutropenica. Generalmente con neutropenia severa. Fiebre dolor
abdominal, náuseas y vómitos
 Infecciones por hongos: una de las principales causas de muerte luego de TxMO alogénico
 Típico: neutropenia prolongada, ATB amplio espectro, catéter central, corticoides, nutrición parenteral.
 Cándida y Aspergillus
 Virus: más común HS (reactivación de infección latente)

Período post engrafment (30 a 100 días post tx)

 Resolución de la neutropenia severa.

 Comienza a curarse las defensas de barrera.
  Compromiso inmunidad mediada por células y la inmunidad humoral, así como disminución de la función
fagocitos.
 Puede aparecer EICH agudo
 Infecciones bacterianas son menos frecuentes excepto en personas que continúan con catéter.
 Lo más importante es la infección por VH principalmente CMV.
 Adenovirus tiene mucha morbi y mortalidad.
 Virus respiratorios adquiridos en la comunidad (VRS, influenza, parainfluenza, picornavirus). También
metaneumovirus.
 VHH-6
 Virus BK
 Pneumocystis jiroveci

Periodo post trasplante tardío (más de 100 días post tx)

 Recuperación inmunidad celular y humoral

 Dura desde día 100 hasta que se suspende toda medicación inmunosupresora (18-36 meses)
 Sin EICH son infrecuentes las infecciones
 EICH crónica requiere drogas inmunosupresoras
 Continua defecto inmunidad celular y humoral, así como defensas de barrera
 Infecciones generalmente de piel, tracto respiratorio superior y pulmones
 Infecciones virales (principalmente VHZ) más del 40%
 Infecciones bacterianas 33%
 Infecciones fúngicas 20%

CITOMEGALOVIRUS

CMV en TXMO

 La enfermedad por CMV sigue siendo causa de elevada morbimortalidad.

 Puede aparecer en cualquier momento después del TPH (en la actualidad, hasta en el 50% de los casos después
del día 100 después del TPH).
 Rara después del TPH autólogo, pero si ocurre se asocia a una elevada morbimortalidad.
 Es más frecuente la reactivación que la infección primaria a diferencia de trasplante órganos solidos
 En los últimos años se han producido notables avances en su tratamiento diagnóstico, profiláctico y terapéutico
que han supuesto una reducción en su morbilidad y mortalidad.
 El desarrollo de la enfermedad por CMV se debe considerar como un fracaso de la estrategia de prevención.

Enfermedad clínica por CMV

o Viremia asintomática
o Síndrome de CMV (fiebre, fatiga, mialgias, citopenias,
transaminitis y viremia).
o Enfermedad tisular invasiva según el transplante.
o Efectos indirectos: activación de otros herpes, disfunción o
rechazo de órgano, riesgo aumentado de infecciones
oportunistas.
Riesgo según órgano

ALTO MODERADO BAJO

 Pulmón  Corazón  Riñón

 Intestino delgado  Hígado
 Múltiples órganos

2 estrategias para manejo CMV

 Profilaxis Universal
 Terapia Anticipada

Tratamiento CMV

NEUTROPENIA FEBRIL

La fiebre durante la neutropenia inducida por quimioterapia puede ser la única indicación de una infección subyacente
grave, porque los signos y síntomas de la inflamación típicamente se atenúan.

Neutropenia por quimioterapia

 10% y el 50% de los pacientes con tumores sólidos

 80% con neoplasias hematológicas
  La mayoría de los pacientes no tendrán documentada etiología infecciosa.
 Las infecciones clínicamente documentadas ocurren en el 20% -30% de los episodios febriles;
 La bacteriemia ocurre en el 10% -25% de todos los pacientes, y la mayoría de los episodios ocurren en el
contexto de una neutropenia prolongada o profunda

Gérmenes
Multirresistentes!!!!

Hongos

 Raramente identificados como la causa de la primera fiebre al comienzo de la neutropenia;

 Después de la primera semana de neutropenia prolongada
 Cándida
 Los mohos, como Aspergillus, típicamente después de 2 semanas de neutropenia

La mayoría de los pacientes que desarrollan fiebre durante la neutropenia no tienen un sitio identificable de infección
y no se obtienen resultados positivos en el cultivo.

Paciente con fiebre y neutropenia reciban urgentemente tratamiento antibiótico empírico (es decir, dentro de las 2
horas) después de la presentación.

Definiciones

Fiebre

 Una medición de temperatura oral simple de> 38.3°C

 una temperatura de> 38.0°C sostenida durante un período de 1 h.
 Evitar mediciones rectales de temperatura (y exámenes rectales)

Neutropenia

 Recuento absoluto de neutrófilos menor 500 células/mm³

 un recuento absoluto neutrófilos que se espera disminuya a menos 500 células/mm³ durante las próximas 48 h.

Neutropenia profunda

 Menor a 100/mm³

Evaluación de riesgo

1. Tipo de tratamiento antibiótico empírico (oral versus intravenoso [IV])

2. Lugar del tratamiento (hospitalizado versus paciente ambulatorio)
 3. Duración de la terapia con antibióticos

Alto riesgo

 Neutropenia mayor 7 días duración

 Neutropenia profunda
 Condiciones médicas comórbidas significativas (hipotensión, neumonía, dolor abdominal de nueva aparición o
cambios neurológicos).
 Dichos pacientes deberían ingresarse inicialmente en el hospital para recibir tratamiento empírico.

Bajo riesgo

 Períodos neutropénicos breves (<7 días)

 Pocas comorbilidades.
 Candidatos para la terapia empírica oral

Riesgo… Sistema de puntuación de la Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer (MASCC)

Alto riesgo

 MASCC < 21
 Todos los pacientes con alto riesgo por MASCC o por criterios clínicos deben ingresarse inicialmente en el
hospital para tratamiento antibiótico empírico si aún no están ingresados.

Bajo riesgo

 MASCC > 21
 Los pacientes de bajo riesgo cuidadosamente seleccionados pueden ser candidatos para terapia antibiótica
empírica oral y ambulatoria.

Estudios

 Hemograma con conteo diferencial de  Hemocultivos

leucocitos y recuento de plaquetas  Retrocutivo
 Creatinina y urea  Las muestras de cultivo de otros sitios
 Electrolitos sospechosos de infección deben obtenerse
 Transaminasas hepáticas y bilirrubina total según lo indicado clínicamente
 Radiografía de tórax
ATB empírico alto riesgo

 Monoterapia con un agente β-lactámico antipseudomonal, como cefepime, un carbapenem (meropenem o

imipenem-cilastatina) o piperacilina-tazobactam.
 Agregar otros antimicrobianos (aminoglucósidos, fluoroquinolonas y / o vancomicina) al régimen inicial para el
tratamiento de las complicaciones (p. Ej., Hipotensión y neumonía) o si se sospecha o se prueba la resistencia a
los antimicrobianos.
 La vancomicina NO se recomienda como una parte estándar del régimen inicial de antibióticos para la fiebre y la
neutropenia. Se considera

o Infección sospechada relacionada con el catéter

o Infección de la piel o los tejidos blandos
o Neumonía
o Inestabilidad hemodinámica

 Suspender después de 2 días si no hay evidencia de una infección Gram positiva

ATB empírico bajo riesgo

 Ciprofloxacina más amoxicilina-clavulanato en combinación se recomienda para tratamiento empírico oral.

¿Y si persiste febril?

 Debe considerarse la cobertura antimicótica empírica en pacientes de alto riesgo que tienen fiebre persistente
después de 4-7 días de un régimen antibacteriano de amplio espectro y sin fuente de fiebre identificada

Hospital Privado 2015: Bacteriemias en trasplantados de células hematopoyeticas

Infección del Torrente Sanguíneo en Trasplantados de Células Hematopoyéticas. Flavio G. Lipari

 Porcentaje elevado de resistencia a

piperacilna/tazobactam.
 Cambio de terapia empírica: cefepime, con el
agregado de amikacina en los pacientes
neutropénicos febriles que presenten compromiso
hemodinámico