En estos espacios se deben

tomaron luego de la reunió

sobre todo lo relacionado a
gestantes, las niñas y los ni
de las actividades desarrol
asistencia a las sesiones ed
demostrativas y vigilancia e
Si hay líneas que NO se uti
COLOCAR: " -------" , "sin n
Se deberá dejar en blanco

Igualmente para el caso de

los Agentes Comunitarios c
Reconocimiento y/o Incenti
el mes que corresponda.
Si en determinado mes NO
Estímulo en el espacio NO
"sin novedad", entre otros
blanco.
En estos espacios se deben escribir los acuerdos que se
tomaron luego de la reunión entre el equipo de trabajo
sobre todo lo relacionado a mejorar la situación de las
gestantes, las niñas y los niños, difundir la importancia
de las actividades desarrolladas en el CPVC como :
asistencia a las sesiones educativas, sesiones
demostrativas y vigilancia en el mes que corresponda :
Si hay líneas que NO se utilizaron, NO SE DEBE
COLOCAR: " -------" , "sin novedad", entre otros, solo
Se deberá dejar en blanco.

Igualmente para el caso del Reconocimiento otorgado a

los Agentes Comunitarios colocar el tipo de
Reconocimiento y/o Incentivo que se está otorgando en
el mes que corresponda.
Si en determinado mes NO hubo Reconocimiento y/o
Estímulo en el espacio NO SE DEBE COLOCAR: " -------" ,
"sin novedad", entre otros, solo Se deberá dejar en
blanco.
 1er. REPORTE DEL FUNCIONAMIENTO DEL CPVC - 2014 (ENERO - ABRIL)
DIRESA: PROVINCIA: DISTRITO:

NOMBRE DEL CPVC: FECHA DE REPORTE:

MES DE ENERO - 2014

GESTANTE NIÑA Y NIÑO
Recibió el Recibió el
Vigilancia
GESTANTES Paquete NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Paquete Vigilancia Comunal
Comunal
Educativo Educativo

CONTINUADOR Nº Gestantes CONTINUADO Crecimiento y estado nutricional:

NUEVAS TOTAL N° NUEVOS TOTAL N° N°
AS Vigiladas RES
Adecuado Inadecuado

0 10 9 0 0
Toma de Decisiones: Intervenciones para promover el cumplimiento del Paquete Educativo y la Vigilancia de LAS GESTANTES, LAS NIÑAS Y NIÑOS

OBSERVACIONES: Sobre el cumplimiento del Paquete Educativo, la Vigilancia Comunitaria y Toma de Decisiones en el mes

DIFUSIÓN DEL CPVC: Sobre la existencia y funcionamiento del CPVC y dando a conocer el buen crecimiento y desarrollo en el mes

RECONOCIMIENTO Y/O ESTIMULOS NO MONETARIOS A LOS ACS: Otorgados durante el mes

 1er. REPORTE DEL FUNCIONAMIENTO DEL CPVC - 2014 (ENERO - ABRIL) … continua

MES DE FEBRERO - 2014

GESTANTE NIÑA Y NIÑO
Recibió el Recibió el
Vigilancia
GESTANTES Paquete NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Paquete Vigilancia Comunal
Comunal
Educativo Educativo

CONTINUADOR Nº Gestantes CONTINUADO Crecimiento y estado nutricional:

NUEVAS TOTAL N° NUEVOS TOTAL N° N°
AS Vigiladas RES
Adecuado Inadecuado

0 0 0
Toma de Decisiones: Intervenciones para promover el cumplimiento del Paquete Educativo y la Vigilancia de LAS GESTANTES, LAS NIÑAS Y NIÑOS

OBSERVACIONES: Sobre el cumplimiento del Paquete Educativo, la Vigilancia Comunitaria y Toma de Decisiones en el mes

DIFUSIÓN DEL CPVC: Sobre la existencia y funcionamiento del CPVC y dando a conocer el buen crecimiento y desarrollo en el mes

RECONOCIMIENTO Y/O ESTIMULOS NO MONETARIOS A LOS ACS: Otorgados durante el mes

 1er. REPORTE DEL FUNCIONAMIENTO DEL CPVC - 2014 (ENERO - ABRIL) … continua

MES DE MARZO - 2014

GESTANTE NIÑA Y NIÑO
Recibió el Recibió el
Vigilancia
GESTANTES Paquete NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Paquete Vigilancia Comunal
Comunal
Educativo Educativo

CONTINUADOR Nº Gestantes CONTINUADO Crecimiento y estado nutricional:

NUEVAS TOTAL N° NUEVOS TOTAL N° N°
AS Vigiladas RES
Adecuado Inadecuado

0 0 0
Toma de Decisiones: Intervenciones para promover el cumplimiento del Paquete Educativo y la Vigilancia de LAS GESTANTES, LAS NIÑAS Y NIÑOS

OBSERVACIONES: Sobre el cumplimiento del Paquete Educativo, la Vigilancia Comunitaria y Toma de Decisiones en el mes

DIFUSIÓN DEL CPVC: Sobre la existencia y funcionamiento del CPVC y dando a conocer el buen crecimiento y desarrollo en el mes

RECONOCIMIENTO Y/O ESTIMULOS NO MONETARIOS A LOS ACS: Otorgados durante el mes

 1er. REPORTE DEL FUNCIONAMIENTO DEL CPVC - 2014 (ENERO - ABRIL) … continua

MES DE ABRIL - 2014

GESTANTE NIÑA Y NIÑO
Recibió el Recibió el
Vigilancia
GESTANTES Paquete NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Paquete Vigilancia Comunal
Comunal
Educativo Educativo

CONTINUADOR Nº Gestantes CONTINUADO Crecimiento y estado nutricional:

NUEVAS TOTAL N° NUEVOS TOTAL N° N°
AS Vigiladas RES
Adecuado Inadecuado

0 0 0
Toma de Decisiones: Intervenciones para promover el cumplimiento del Paquete Educativo y la Vigilancia de LAS GESTANTES, LAS NIÑAS Y NIÑOS

OBSERVACIONES: Sobre el cumplimiento del Paquete Educativo, la Vigilancia Comunitaria y Toma de Decisiones en el mes

DIFUSIÓN DEL CPVC: Sobre la existencia y funcionamiento del CPVC y dando a conocer el buen crecimiento y desarrollo en el mes

RECONOCIMIENTO Y/O ESTIMULOS NO MONETARIOS A LOS ACS: Otorgados durante el mes

Alcalde de la Municipalidad o el Presidente o representante de Jefe(a) del Establecimiento de

Gerente de Desarrollo Social la Comunidad Salud
Colocar Ap. y Nom. + DNI Colocar Ap. y Nom. + DNI Colocar Ap. y Nom. + DNI
(Firma y Sello) (Firma y Sello)
 2do. REPORTE DEL FUNCIONAMIENTO DEL CPVC - 2014 (MAYO - JUNIO)
DIRESA: 0 PROVINCIA: 0 DISTRITO: 0

NOMBRE DEL CPVC: 0 FECHA DE REPORTE:

MES DE MAYO - 2014

GESTANTE NIÑA Y NIÑO
Recibió el Recibió el
Vigilancia
GESTANTES Paquete NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Paquete Vigilancia Comunal
Comunal
Educativo Educativo

CONTINUADOR Nº Gestantes CONTINUADO Crecimiento y estado nutricional:

NUEVAS TOTAL N° NUEVOS TOTAL N° N°
AS Vigiladas RES
Adecuado Inadecuado

0 0 0
Toma de Decisiones: Intervenciones para promover el cumplimiento del Paquete Educativo y la Vigilancia de LAS GESTANTES, LAS NIÑAS Y NIÑOS

OBSERVACIONES: Sobre el cumplimiento del Paquete Educativo, la Vigilancia Comunitaria y Toma de Decisiones en el mes

DIFUSIÓN DEL CPVC: Sobre la existencia y funcionamiento del CPVC y dando a conocer el buen crecimiento y desarrollo en el mes

RECONOCIMIENTO Y/O ESTIMULOS NO MONETARIOS A LOS ACS: Otorgados durante el mes

 2do. REPORTE DEL FUNCIONAMIENTO DEL CPVC - 2014 (MAYO - JUNIO) … continua

MES DE JUNIO - 2014

GESTANTE NIÑA Y NIÑO
Recibió el Recibió el
Vigilancia
GESTANTES Paquete NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Paquete Vigilancia Comunal
Comunal
Educativo Educativo

CONTINUADOR Nº Gestantes CONTINUADO Crecimiento y estado nutricional:

NUEVAS TOTAL N° NUEVOS TOTAL N° N°
AS Vigiladas RES
Adecuado Inadecuado

0 0 0
Toma de Decisiones: Intervenciones para promover el cumplimiento del Paquete Educativo y la Vigilancia de LAS GESTANTES, LAS NIÑAS Y NIÑOS

OBSERVACIONES: Sobre el cumplimiento del Paquete Educativo, la Vigilancia Comunitaria y Toma de Decisiones en el mes

DIFUSIÓN DEL CPVC: Sobre la existencia y funcionamiento del CPVC y dando a conocer el buen crecimiento y desarrollo en el mes

RECONOCIMIENTO Y/O ESTIMULOS NO MONETARIOS A LOS ACS: Otorgados durante el mes

Alcalde de la Municipalidad o el Presidente o representante de Jefe(a) del Establecimiento de

Gerente de Desarrollo Social la Comunidad Salud
Colocar Ap. y Nom. + DNI Colocar Ap. y Nom. + DNI Colocar Ap. y Nom. + DNI
(Firma y Sello) (Firma y Sello)
 3er. REPORTE DEL FUNCIONAMIENTO DEL CPVC - 2014 (JULIO - AGOSTO)
DIRESA: 0 PROVINCIA: 0 DISTRITO: 0

NOMBRE DEL CPVC: 0 FECHA DE REPORTE:

MES DE JULIO - 2014

GESTANTE NIÑA Y NIÑO
Recibió el Recibió el
Vigilancia
GESTANTES Paquete NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Paquete Vigilancia Comunal
Comunal
Educativo Educativo

CONTINUADOR Nº Gestantes CONTINUADO Crecimiento y estado nutricional:

NUEVAS TOTAL N° NUEVOS TOTAL N° N°
AS Vigiladas RES
Adecuado Inadecuado

0 0 0
Toma de Decisiones: Intervenciones para promover el cumplimiento del Paquete Educativo y la Vigilancia de LAS GESTANTES, LAS NIÑAS Y NIÑOS

OBSERVACIONES: Sobre el cumplimiento del Paquete Educativo, la Vigilancia Comunitaria y Toma de Decisiones en el mes

DIFUSIÓN DEL CPVC: Sobre la existencia y funcionamiento del CPVC y dando a conocer el buen crecimiento y desarrollo en el mes

RECONOCIMIENTO Y/O ESTIMULOS NO MONETARIOS A LOS ACS: Otorgados durante el mes

 3er. REPORTE DEL FUNCIONAMIENTO DEL CPVC - 2014 (JULIO - AGOSTO) … continua

MES DE AGOSTO - 2014

GESTANTE NIÑA Y NIÑO
Recibió el Recibió el
Vigilancia
GESTANTES Paquete NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Paquete Vigilancia Comunal
Comunal
Educativo Educativo

CONTINUADOR Nº Gestantes CONTINUADO Crecimiento y estado nutricional:

NUEVAS TOTAL N° NUEVOS TOTAL N° N°
AS Vigiladas RES
Adecuado Inadecuado

0 0 0
Toma de Decisiones: Intervenciones para promover el cumplimiento del Paquete Educativo y la Vigilancia de LAS GESTANTES, LAS NIÑAS Y NIÑOS

OBSERVACIONES: Sobre el cumplimiento del Paquete Educativo, la Vigilancia Comunitaria y Toma de Decisiones en el mes

DIFUSIÓN DEL CPVC: Sobre la existencia y funcionamiento del CPVC y dando a conocer el buen crecimiento y desarrollo en el mes

RECONOCIMIENTO Y/O ESTIMULOS NO MONETARIOS A LOS ACS: Otorgados durante el mes

Alcalde de la Municipalidad o el Presidente o representante de Jefe(a) del Establecimiento de

Gerente de Desarrollo Social la Comunidad Salud
Colocar Ap. y Nom. + DNI Colocar Ap. y Nom. + DNI Colocar Ap. y Nom. + DNI
(Firma y Sello) (Firma y Sello)
 4to. REPORTE DEL FUNCIONAMIENTO DEL CPVC - 2014 (SETIEMBRE - OCTUBRE)
DIRESA: 0 PROVINCIA: 0 DISTRITO: 0

NOMBRE DEL CPVC: 0 FECHA DE REPORTE:

MES DE SETIEMBRE - 2014

GESTANTE NIÑA Y NIÑO
Recibió el Recibió el
Vigilancia
GESTANTES Paquete NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Paquete Vigilancia Comunal
Comunal
Educativo Educativo

CONTINUADOR Nº Gestantes CONTINUADO Crecimiento y estado nutricional:

NUEVAS TOTAL N° NUEVOS TOTAL N° N°
AS Vigiladas RES
Adecuado Inadecuado

0 0 0
Toma de Decisiones: Intervenciones para promover el cumplimiento del Paquete Educativo y la Vigilancia de LAS GESTANTES, LAS NIÑAS Y NIÑOS

OBSERVACIONES: Sobre el cumplimiento del Paquete Educativo, la Vigilancia Comunitaria y Toma de Decisiones en el mes

DIFUSIÓN DEL CPVC: Sobre la existencia y funcionamiento del CPVC y dando a conocer el buen crecimiento y desarrollo en el mes

RECONOCIMIENTO Y/O ESTIMULOS NO MONETARIOS A LOS ACS: Otorgados durante el mes

 4to. REPORTE DEL FUNCIONAMIENTO DEL CPVC - 2014 (SETIEMBRE - OCTUBRE) … continua

MES DE OCTUBRE - 2014

GESTANTE NIÑA Y NIÑO
Recibió el Recibió el
Vigilancia
GESTANTES Paquete NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Paquete Vigilancia Comunal
Comunal
Educativo Educativo

CONTINUADOR Nº Gestantes CONTINUADO Crecimiento y estado nutricional:

NUEVAS TOTAL N° NUEVOS TOTAL N° N°
AS Vigiladas RES
Adecuado Inadecuado

0 0 0
Toma de Decisiones: Intervenciones para promover el cumplimiento del Paquete Educativo y la Vigilancia de LAS GESTANTES, LAS NIÑAS Y NIÑOS

OBSERVACIONES: Sobre el cumplimiento del Paquete Educativo, la Vigilancia Comunitaria y Toma de Decisiones en el mes

DIFUSIÓN DEL CPVC: Sobre la existencia y funcionamiento del CPVC y dando a conocer el buen crecimiento y desarrollo en el mes

RECONOCIMIENTO Y/O ESTIMULOS NO MONETARIOS A LOS ACS: Otorgados durante el mes

Alcalde de la Municipalidad o el Presidente o representante de Jefe(a) del Establecimiento de

Gerente de Desarrollo Social la Comunidad Salud
Colocar Ap. y Nom. + DNI Colocar Ap. y Nom. + DNI Colocar Ap. y Nom. + DNI
(Firma y Sello) (Firma y Sello)
 5to. REPORTE DEL FUNCIONAMIENTO DEL CPVC - 2014 (NOVIEMBRE)
DIRESA: 0 PROVINCIA: 0 DISTRITO: 0

NOMBRE DEL CPVC: 0 FECHA DE REPORTE:

MES DE NOVIEMBRE - 2014

GESTANTE NIÑA Y NIÑO
Recibió el Recibió el
Vigilancia
GESTANTES Paquete NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Paquete Vigilancia Comunal
Comunal
Educativo Educativo

CONTINUADOR Nº Gestantes CONTINUADO Crecimiento y estado nutricional:

NUEVAS TOTAL N° NUEVOS TOTAL N° N°
AS Vigiladas RES
Adecuado Inadecuado

0 0 0
Toma de Decisiones: Intervenciones para promover el cumplimiento del Paquete Educativo y la Vigilancia de LAS GESTANTES, LAS NIÑAS Y NIÑOS

OBSERVACIONES: Sobre el cumplimiento del Paquete Educativo, la Vigilancia Comunitaria y Toma de Decisiones en el mes

DIFUSIÓN DEL CPVC: Sobre la existencia y funcionamiento del CPVC y dando a conocer el buen crecimiento y desarrollo en el mes

RECONOCIMIENTO Y/O ESTIMULOS NO MONETARIOS A LOS ACS: Otorgados durante el mes

Alcalde de la Municipalidad o el Presidente o representante de Jefe(a) del Establecimiento de

Gerente de Desarrollo Social la Comunidad Salud
Colocar Ap. y Nom. + DNI Colocar Ap. y Nom. + DNI Colocar Ap. y Nom. + DNI
(Firma y Sello) (Firma y Sello)
Estos números son de las gestantes y niños que fueron
beneficiados en el año 2014 con las actividades del
CPVC.

Este número es el número de meses que el gobierno

local ha entregado un Reconocimiento y/o Estímulo No
monetario a los Agentes Comunitarios de Salud.

Este es el número total de Intervenciones que se

tomaron en el año para promover el cumplimiento del
Paquete Educativo y la Vigilancia Comunal tanto de la
gestante, niña y niño de la comunidad.
 REPORTE ANUAL DEL FUNCIONAMIENTO DEL CPVC - 2014
DIRESA: 0 PROVINCIA: 0 DISTRITO: 0
NOMBRE DEL CPVC: 0 FECHA DE REPORTE:

2014
GESTANTE NIÑA Y NIÑO
Recibió el Recibió el
Vigilancia
GESTANTES Paquete NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Paquete Vigilancia Comunal
Comunal
Educativo Educativo

CONTINUADORA Nº Gestantes CONTINUADORE Crecimiento y estado nutricional:

NUEVAS TOTAL N° NUEVOS TOTAL N° N°
S Vigiladas S
Adecuado Inadecuado

0 0 0 10 9 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N° gestantes Recibieron N° niños Recibieron
beneficiadas el paquete % Vigiladas beneficiados el paquete % Vigilados
2014 educativo 2014 educativo

0 10 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Número Total de Intervenciones realizadas Número Total de Meses en los cuales se dio
como Acuerdos en la Toma de Decisiones 0 estímulo a los Agentes Comunitarios de Salud 0

Alcalde de la Municipalidad o el Presidente o representante de la

Jefe(a) del Establecimiento de Salud
Gerente de Desarrollo Social Comunidad
Colocar Ap. y Nom. + DNI Colocar Ap. y Nom. + DNI Colocar Ap. y Nom. + DNI
(Firma y Sello) (Firma y Sello)
Esta información será colocada de los datos que el
Establecimiento de Salud tenga de la comunidad, NO es
de toda su jurisdicción.
Los datos deben ser considerados desde :
Enero 2013 hasta el mes de Noviembre del 2013, y
Enero 2014 hasta el mes de Noviembre del 2014.
Esta información permite hacer un comparativo del
Parto Institucional y del Adecuado Crecimiento y Estado
Nutricional de las gestantes, niñas y niños.
 REPORTE ANUAL DEL FUNCIONAMIENTO DEL CPVC - 2014
DIRESA: 0 PROVINCIA: 0 DISTRITO: 0

NOMBRE del CPVC: 0 FECHA DE REPORTE: 0

Cuadro Comparativo de Gestantes con Parto Institucional

GESTANTES 2013 2014

% Parto Institucional % Parto Institucional

N° DE GESTANTES CON PARTO INSTITUCIONAL Parto Institucional: Del total de Gestantes: Parto Institucional: Del total de Gestantes:
(-) el dato debe ser de los meses de Enero a Noviembre del Enero 2013 a Noviembre Enero 2013 a Noviembre % Enero 2014 a Noviembre Enero 2014 a Noviembre %
año respectivo para realizar una comparación adecuada de 2013 2013 2014 2014
las gestantes con parto institucional de la Comunidad
donde funciona el CPVC.
#DIV/0! #DIV/0!

Cuadro Comparativo de Niños con Adecuado Crecimiento y Estado Nutricional

NIÑOS Y NIÑAS 2013 2014

Niños con Crecimiento y Estado Nutricional Adecuado Niños con Crecimiento y Estado Nutricional Adecuado
N° DE NIÑAS Y NIÑOS CON CRECIMIENTO Y
ESTADO NUTRICIONAL ADECUADO Nro de Niños: Del total de Niños: Nro de Niños: Del total de Niños:
(-) el dato debe ser de de los meses de Enero a Noviembre Enero 2013 a Noviembre Enero 2013 a Noviembre % Enero 2014 a Noviembre Enero 2014 a Noviembre %
del año respectivo para realizar una comparación adecuada 2013 2013 2014 2014
de las niñas y niños de la Comunidad donde funciona
el CPVC.
#DIV/0! #DIV/0!

Alcalde de la Municipalidad o el Gerente de

Presidente o representante de la Comunidad Jefe(a) del Establecimiento de Salud
Desarrollo Social
Colocar Ap. y Nom. + DNI Colocar Ap. y Nom. + DNI Colocar Ap. y Nom. + DNI
(Firma y Sello) (Firma y Sello)