Klgo.

 Robert  Mar.nez  G.  

Ins4tuto  Aparato  Locomotor  y  Rehabilitación  
Facultad  de  Medicina,  UACh  
  
 Músculos  de  la  
inspiración  

Productores  de  la  fase   Facilitadores  de  la  fase   Accesorios  de  la  fase  

-­‐  Geniogloso   -­‐  ECM  

-­‐  Geniohioideo   -­‐  Escalenos  
-­‐  Diafragma   -­‐  Esternohioideo   -­‐  Pectoral  mayor  
-­‐  Tirohioideo   -­‐  Pectoral  menor  
-­‐  Intercostales  externos   -­‐  Trapecios  
-­‐  Esterno4roideo  
-­‐  Serratos  
-­‐  Periestafilino  interno  
Inspiración   Espiración  
 Músculos  de  la  
espiración  

Productores   Facilitadores   Accesorios  de  

de  la  fase   de  la  fase   la  fase  

-­‐  Intercostales   -­‐  Músculos  

-­‐  No  hay   internos   abdominales:  
     +  Recto  anterior  
     +  Oblicuos    
     +  Transversos  
-­‐  Triangular  del  esternón  
   Mucosa  nasal  poco  vascularizada  y  cilios  poco   Mucosa  y  cilios  maduros  y  funcionales  
desarrollados  
 
  Incapacidad  de  en4biar,  humedecer  y  filtrar  el  aire   Capacidad  de  en4biar,  humedecer  y  filtrar  el  
aire  
Cornetes  inmaduros,  con  pobre  respuesta  
vasomotora  a  cambios  de  Tº  

Respirador  nasal  exclusivo  hasta  los  6  meses  de  vida   Respiración  nasal  o  bucal  

Faringe  con  trompas  de  eustaquio  más   Más  ver4cales  

horizontalizadas  

Lengua  proporcionalmente  más  grande  en  relación   Más  proporcional.  

a  la  cavidad  orofaringea  

Laringe  en  posición  más  cefálica  (C3  –  C4)  y  en   C6  –  C7  y  en  forma  tubular.  
forma  de  embudo.  
   Menor  diámetro  de  la  tráquea:  4  a  5  mm  de   Mayor  diámetro  de  la  tráquea:  8  a  10  mm  de  
diámetro  y  4  cm  de  longitud   diámetro  y  10  cm  de  longitud  
 
 
Mayor  distensibilidad  de  la  VA  superior.   VAS  más  estable  
 
  Menor  desarrollo  de  car.lagos  de  soporte,  y  fibras    
musculares  circulares  con  menor  tono  à  colapso   Buen  soporte  car4laginoso  
dinámico  VA  
Mayor  número  y  tamaño  de  glándulas  mucosas   Glándulas  mucosas  en  menor  número  y  de  menor  
tamaño  
Ac4vidad  ciliar  deficiente,  con  pobre  reflejo  de  tos   Reflejo  de  tos  potente  y  efec4vo  
Distensibilidad  pulmonar  disminuida  en  el  periodo  
neonatal,  lo  que  se  estabiliza  en  la  primera  infancia  
Peso  pulmonar  conjunto  de  200  grs  aprox.,  100  grs   Izquierdo  500  grs  y  derecho  600  grs  
al  nacer  
20  millones  de  alveolos  en  el  RN   350  a  400  millones  de  alveolos  
   Cuello  más  corto  en  el  RN  y  el  lactante  
 
Caja  torácica  redonda,  blanda  y  fácilmente   Caja  torácica  elipsoide  
  deformable,  especialmente  en  el  RN  
 
  Cos4llas  horizontalizadas  el  primer  año  de  vida,  lo   Cos4llas  oblicuas,  permiten  cambio  
que  comienza  a  cambiar  con  el  inicio  de  la  marcha  y   tridimensional  en  la  inspiración  espiración  
se  establece  finalmente  a  los  5  a  7  años  de  vida  

Menor  zona  de  aposición,  diafragma  aplanado   Mayor  zona  de  aposición  

Músculos  intercostales  poco  desarrollados  y   Músculos  intercostales  bien  desarrollados  y  

fácilmente  fa4gables   resistentes  a  la  fa4ga  

Patrón  respiratorio  abdominal  hasta  cerca  de  los  2   Predominio  de  patrón  torácico    
años  de  vida,  toracoabdominal  hasta  los  5  años  y  
posteriormente,  predomina  el  patrón  torácico.  
VÍA  AÉREA  -­‐  Generaciones  
Vía  aérea   Generación   Número   Diámetro   Área  total  
(cm)   (cm2)  

Tráquea   0   1   1,9   3  

B.  Segmentario  
3   20   0,6   6  

B.  Subsegm.   4   50   0,5   10  

Bronquiolo   10-­‐13   20.000   0,07   75  

B.  Terminal   14-­‐15   30.000   0,06   85  

B.  Respiratorios  
15-­‐16   200.000   0,05   390  

Alveolos  
23-­‐24   300-­‐600  mill   0,02   7000  

Dra.  Carmen  Albornoz  V.  Hospital  Clínico  Regional  Valdivia.  

NIM El NIM o nivel
inspiratorio máximo. 3.000  
VRI   ml  
CI   El NIR o nivel 3.500  
inspiratorio de reposo.
NIR VT   CV   500  ml   4.600  
CPT   El NER o nivel
5.800  
NER espiratorio de reposo.

VRE   1.100  
El NEM o nivel
CRF   ml  
espiratorio máximo. 2.300  
NEM VR   1.200  
ml  
 Adulto   Recién  Nacido  

NIM NIM
VRI  
  VRI  
3.000   CI   90   CI  
3.500  
NIR VT   CV   NIR 105  
CV  
500  
CPT   VT  
15  
CPT  
NER 4.600  
5.800  
NER 140  
175  
VRE   VRE  
1.100   CRF   35   CRF  
NEM VR  
2.300  
NEM 70  
1.200   VR  
35  
Características de la VA del niño pequeño

NIÑO   ADULTO  
Cuello  más  corto  en  el  RN  y  el  lactante  
 
 
Caja  torácica  redonda,  blanda  y  fácilmente  deformable,   Caja  torácica  elipsoide,  estable,  más  dijcil  de  deformar  
  especialmente  en  el  RN  
  Cos4llas  horizontalizadas  el  primer  año  de  vida,  lo  que  comienza   Cos4llas  oblicuas,  permiten  cambio  tridimensional  en  la  
  a  cambiar  con  el  inicio  de  la  marcha  y  se  establece  finalmente  a   inspiración  espiración  
los  5  a  7  años  de  vida  
Tórax  
Menor  zona  de  aposición  (*)   Mayor  zona  de  aposición  

Músculos  intercostales  poco  desarrollados  y  fácilmente   Músculos  intercostales  bien  desarrollados  y  resistentes  a  
fa4gables   la  fa4ga  

Patrón  respiratorio  abdominal  hasta  cerca  de  los  2  años  de  vida,   Predominio  de  patrón  torácico  
toracoabdominal  hasta  los  5  años  y  posteriormente,  predomina   Patrón  costodiafragmá4co  
el  patrón  torácico  (*)  
•  El  Programa  IRA  nace  como  una  inicia4va  local  y  se  inicia  
como   un   programa   piloto   del   equipo   de   profesionales  
del   Servicio   de   Respiratorio   del   Hospital   Exequiel  
Gonzáles   Cortés,   dependiente   del   Servicio   de   Salud  
Metropolitano  Sur.  
•  El   que   la   mortalidad   infan4l   por   NM   fuera   en   aumento,  
pese  a  que  la  mortalidad  infan4l  en  Chile  se  encontraba  
en  descenso…  
•  Fue  la  mo4vación  para  que  este  grupo  de  profesionales,  
entre   1986   y   1987,   desarrollaran   los   estudios  
epidemiológicos  que  reevaluaron  la  causa  de  muerte  de  
los  infantes.  
•  Descubrieron  con  asombro  que  el  60%  de  los  niños  con  
IRA  fallecían  en  el  hogar.  
•  Descubrieron  además,  que  la  principal  e4ología  era  viral  
y  no  bacteriana.  
•  Los  datos  fueron  los  insumos  para  la  propuesta  de  estos  
profesionales  sanitarios  del  Programa  de  IRA.  
•  El   MINSAL   aplicaba   para   el   manejo   de   las   IRA   el  
Integrated  Management  of  Childhood  Illness  (IMMCI),  de  
la   OMS,   programa   que   estaba   fundamentalmente  
orientado   al   uso   oportuno   de   ATB,   ya   que   consideraba  
que  la  principal  causa  de  muerte  era  la  sepsis  bacteriana.  
•  Esto   contradecía   los   hallazgos   realizados   por   el   equipo  
del  Exequiel  González  Cortés.  
•  El   programa   se   adopta   oficialmente   por   el   Ministerio   el  
año  1990.  
•  Este   Programa   incorpora   el   manejo   moderno   del  
síndrome   bronquial   obstruc4vo   (SBO),   incorpora   al  
profesional   kinesiólogo   y   transfiere   tecnología   a   los  
centros  de  atención  primaria  para  mejorar  su  capacidad  
resolu4va.  
•  El   Programa   parte   como   estrategia   de   manejo   ambulatorio   de   las   IRA,   con  
un  abordaje  piloto  en  26  consultorios  de  atención  primaria  de  las  comunas  
del  área  sur  de  la  Región  Metropolitana,  financiado  a  través  Fondo  de  la  
Comisión  Especial  de  Descontaminación.  
•  El   exitoso   impacto   generado   hace   que   el   MINSAL   lo   incorpore   como  
Programa  de  Salud  a  desarrollarse  en  todo  el  país.  
•  En   sep4embre   de   1990   nace   el   Programa   Nacional   de   Prevención   y  
Manejo  de  Infecciones  Respiratorias  Agudas  (IRA)  en  los  niños.  
•  Incorpora   la   metodología   previamente   diseñada   en   el   Hospital   Exequiel  
González  Cortés.  
•  La   base   del   programa   son   las   Salas   de   Atención   Integral   de   IRA  
(Salas   IRA)   o   Salas   de   Hospitalización   Abreviada   (SHA)   insertas   en  
los  Consultorios  de  Atención  Primaria  de  Salud.  
•  Las   Salas   IRA   se   encuentran   bajo   la   responsabilidad   de   un  
kinesiólogo,   quien   ejecuta   la   atención   terapéu4ca,   y   de   médicos  
capacitados  que  ges4onan,  supervisan  y  evalúan  el  programa.  
•  El   programa   cuenta   con   un   arsenal   terapéu4co   moderno   y  
adecuado  al  nuevo  contexto  epidemiológico.  
•  Incorpora   normas   técnicas   y   protocolos   de   diagnós4co,   manejo   y  
derivación.    
-  En  el  año  1900  la  tasa  de  mortalidad  infan4l  por  NM  alcanzaba  cifras  de  342  por  mil  nacidos  vivos  (NV).  
-  En  1990  la  tasa  era  de  16  por  mil  NV.  
-  El  2005  la  tasa  bajó  a  7,9  por  mil  NV.  
-  El  mayor  descenso  se  produjo  entre  1940  y  1950,  producto  de  la  aparición  de  los  an4bió4cos,  que  
redujeron  la  mortalidad  por  enfermedades  infecciosas.  
 Mortalidad infantil (por 1.000 nacidos
600 3,0
2,4
500 2,5
Número de salas IRA

2,0 2,0 1,9

400 2,0
1,4

(vivos)
1,3 1,3
300 1,1 1,1 1,5
1,0
200 0,7 0,6 1,0
0,4 0,3 0,4
100 0.35 0,5
26 60 132 194 194 230 280 350 357 357 357 396 402 452 502 523
0 0,0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Salas IRA Tasa de mortalidad infantil

Obje4vo  general:  
Reducir  la  morbimortalidad  por  infecciones  respiratorias  agudas.  
Obje4vos  específicos:  
-  Reducir  la  mortalidad  por  NM  en  menores  de  1  año,  con  énfasis  en  la  disminución  
de  la  mortalidad  domiciliaria.  
-  Disminuir  las  hospitalizaciones  por  SBO.  

-  Reducir   el   uso   inapropiado   de   fármacos,   en   especial   el   uso   irracional   de  

an4bió4cos.  
-  Dignificar  el  nivel  primario  de  atención,  reconociendo  la  importancia  de  su  labor.  

Programa  IRA  en  Chile:  hitos  e  historia.  Girardi,  Astudillo  y  Zúñiga,  2001.    
 FRECUENCIA
Puntaje RESPIRATORIA SIBILANC CIANOSIS RETRACC
IAS ION

< 6 MESES > 6 MESES

0 < 40 < 30 NO NO NO

Fin de Perioral al (+)

1 41 – 55 31 – 45 espiración llanto
c/ fonendo

Insp y esp Perioral en (++)

2 56 – 70 46 – 60 c/fonendo reposo

Audibles General en (+++)

3 > 70 > 60 sin fonendo reposo

Obstrucción  leve:    0  –  5  puntos    

Obstrucción  moderada:  6  –  8  puntos  
Obstrucción  severa:    9  o  más  puntos  
 
Antecedentes:   Historia  clínica  actual:  
•  Paciente  de  sexo  masculino,  de  1  año  2  meses  de  vida   Martes  10  de  noviembre:  
(F  de  N:  10  de  sep4embre  de  2019),  que  comienza  a   •  La   madre   lo   lleva   acontrol   en   su   CESFAM   por  
asis4r  a  sala  cuna  desde  marzo  de  este  año,  previo  a   presentar   3   días   con   tos   y   rechazo   alimentario.   El  
suspención   por   pandemia.   Tuvo   una   hospitalización   pediatra   lo   deriva   a   sala   IRA   para   manejo   kinésico,  
por   VRS   a   los   3   meses   de   vida.   En   enero   del   presente   previa   prescripción   de   salbutamol,   2   puff   cada   6  
año   cursó   con   una   NM   bibasal   manejada   en   forma   horas  por  7  días.  
ambulatoria.   •  Es   atendido   por   kinesiólogo   del   CESFAM,   quien  
constata  lo  siguiente:  
•  Es   el   segundo   de   dos   hermanos,   su   hermano   mayor   –  Sat  O2  98%,  FC  118  x´,  FR  58  x´,  Retracción  subcostal  (+)  
4ene  5  años  y  asis.a  presencialmente  a  jardin  infan4l   •  Auscultación:   MP   disminuido   globalmente,  
JUNJI  hasta  marzo.   espiración   prolongada,   Sibilancias   espiratorias,  
crujidos   de   media   y   baja   frecuencia   bilaterales  
(Score  de  Tal  ¿?)    
•  Hijo   de   madre   de   22   años   (a   la   fecha),   con  
antecedentes   de   tabaquismo   (2-­‐3   cigarros   al   día)     y   Klgo.   Decide   realizar   hospitalización   abreviada   (HA)   por   1  
estudios   básicos   incompletos.   Trabaja   como   hora  (2  puff  de  salbutamol  cada  10  minutos  por  1  hora)  +  
vendedora   en   paquetería   de   barrio.   Padre   no   KTR,  con  cambios  significa4vos.  
–  Sat  98%,  FC  102,  FR  36,  Retracción  subcostal  y  sibilancias  (-­‐)  
fumador,  albañil,  de  24  años.   –  TAL:    
 
 FRECUENCIA
Puntaje RESPIRATORIA SIBILANC CIANOSIS RETRACC
IAS ION

< 6 MESES > 6 MESES

0 < 40 < 30 NO NO NO

Fin de Perioral al
1 41 – 55 31 – 45 espiración llanto (+)
c/ fonendo

Insp y esp Perioral en

2 56 – 70 46 – 60 c/fonendo reposo (++)

Audibles General en
3 > 70 > 60 sin fonendo reposo (+++)

Obstrucción  leve:    0  –  5  puntos    

Obstrucción  moderada:  6  –  8  puntos  
Obstrucción  severa:    9  o  más  puntos  
 
•  Paciente  acude  a  control  con  kinesiólogo  al  segundo   Ingreso  a  SUP:  
día.  
Miércoles  11  de  noviembre:  
•  Llega  quejumbroso,  decaído.  
–  SPO2  93%,  FR  61  x´,  Retracción  (++)  
•  Se  constata  menor  en  RCG,  decaido,  febril  (38,7).  
•  A   la   auscultación:   MP   globalmente   disminuido.   •  Se  solicita  Rx  AP  y  Lat:  
Sibilancias   bifásicas   (++),   con   crujidos   de   media  
frecuencia  más  abundantes  que  en  sesión  anterior.  
•  ¿Score  de  TAL?    
•  Se   realiza   HA   por   una   hora.   NBZ   con   0,9   ml   de  
berodual   +   KTR:   eliminando   gran   can4dad   de  
secreción  bronquial.  
•  Post  KTR  se  constata  disminución  importante  del  MP  
en   ambas   bases,   mayor   a   derecha   +   crujidos   de   alta  
frecuencia,  por  lo  que  se  solicita  control  médico.  
•  El   pediatra   agrega   prednisona   y   se   realiza   una  
segunda   HA,   sin   cambios   significa4vos,   por   lo   que   el   •  Examen   radiológico   evidencia   focos   bibasales   de  
paciente  se  deriva  a  SUP  para  manejo  del  cuadro.   predominio  derecho,  con  infiltrado  inters4cial.  
•  Se  decide  hospitalización  en  Unidad  de  Lactantes.  
 
•  Paciente   ingresa   a   la   Unidad   de   Lactantes   y,  
además  de  lo  ya  descrito,  se  constata:  
–  Sat   88%,   quejido   espiratorio,   retracción   (++),   aleteo  
nasal.  
 
•  ¿Qué   significado   y   relevancia   4enen   esos  
datos?    
•  ¿Cuál   es   el   principal   problema   del   paciente  
y  que  riesgos  corre?  
•  ¿Cuál  es  la  conducta  a  seguir  y  por  qué?  
 

Alta  carga  de  

Riesgo  de  
trabajo  
ven4latorio  
fa4ga    
 FiO2  

Broncodila-­‐ Manejo  
tación   fármacos  

Posiciona-­‐
miento   KTR