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2. Datos de localización:
Calle y Nº
Localidad y Región
Correo electrónico
Teléfono
Correo electrónico
Nombre de contacto en la
organización
Teléfono fijo y celular
1
Correo electrónico
Breve descripción del grupo (a qué se dedican, cómo se formó, actividades más
recientes). Máximo 150 palabras
Responsable
Nombre, Apellido:
DNI:
Domicilio:
Correo electrónico:
Co - Responsable
Nombre, Apellido:
DNI:
Domicilio:
Correo electrónico:
2
Nombre, Apellido:
DNI:
Domicilio:
Correo electrónico:
Nombre, Apellido:
DNI:
Domicilio:
Correo electrónico:
Nombre, Apellido:
DNI:
Domicilio:
Correo electrónico:
3
6. Resumen del proyecto. Máximo 250 palabras
7. Fundamentación. ¿Por qué vale la pena realizar el proyecto? Máximo 200 palabras
Si la respuesta es SI.
Nombre de la organización, institución u
otro
Calle y Nº
Teléfono
Correo electrónico
4
Nombre de contacto
Correo electrónico
2.
3.
11. Actividades. ¿Con qué acciones se van a intentar cumplir los objetivos?
1.
2.
3.
5
13. Presupuesto
Rubro Descripción Monto estimado en pesos
Alimentación
Alquiler de locales,
equipos, etc
Impresión de materiales
Materiales fungibles
Materiales no fungibles
Transporte
Otros
Total
15. Anexos
- Fotocopia 1º y 2º hoja de DNI del/la responsable, co-responsable y del resto del grupo
del proyecto y página relativa a los cambios de domicilio.
- Carta de conformidad con el proyecto y sus responsables firmada por todos los
integrantes del grupo
- Carta aval de la organización, institución o entidad con la que el grupo colaborará a
través del proyecto (si corresponde)
-Reglamento firmado por todos los integrantes del grupo.
16.- Los integrantes del grupo declaramos bajo juramento que la autoría, autenticidad,
originalidad y creación del proyecto presentado es de nuestra responsabilidad y
creación, no existiendo terceros que puedan reclamar derechos u hacer observaciones
sobre la identidad o propiedad del proyecto y sus ideas.
6
17. Firmas. (de los responsables y de todos los integrantes del grupo)
7
CARTA COFORMIDAD DE LOS ITEGRATES DEL GRUPO
Lugar y fecha
Nota: si es necesario agregar casilleros hasta alcanzar a todos los integrantes del grupo
8
CARTA AVAL DE LA ORGAIZACIÓ/ISTITUCIO RECEPTORA DE
LAS ACTIVIDADES
Lugar y fecha
De nuestra consideración
Nombre y apellido
Cargo
Institución u organización
Datos de contacto
Firma