Consentimiento Informado

para Participantes de Tratamiento de voz por Alumnos

Carrera Fonoaudiologia_
Universidad de La Frontera
El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes del tratamiento de una clara explicación del
mismo, así como de su rol en ella como participantes.

Este tratamiento Vocal es conducido por el (la)estudiante de la carrera de Fonoaudiología

de la Universidad de La Frontera Sr(ita)………………………………………………... La meta de este trabajo es
cumplir con diez sesiones de Fonoaudiología, que le permitan a usted aminorar, mejorar o
prevenir eventuales problemas en su voz.

Si usted acuerda en participar en este estudio, se le pedirá acceder a una grabación de su

voz y extractos de videos de las actividades que se realizaràn en su caso. Cada sesión de
tratamiento tomará aproximadamente 30 minutos de su tiempo.

La participación en este trabajo es estrictamente voluntaria. La información que se recoja

será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de evaluación por parte del
profesor tutor encargado. Sus respuestas a las encuestas o cuestionarios que se le realicen y la
grabación realizada, serán codificadas usando un número de identificación y por lo tanto, serán
anónimas.

Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento
durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse en cualquier momento sin que eso lo
perjudique en alguna forma. Si alguna de las solicitudes durante la grabación de su voz, o videos
que se realicen le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al estudiante o
de no realizarlas.

Desde ya le agradecemos su participación.

Yo, ………………………………………………………………………., Acepto participar voluntariamente en esta

actividad, conducida por el (la) Estudiante de Fonoaudiólogía, Sr(ita) …………………………….
…………………………………….. He sido informado (a) de que la meta de este trabajo es completar un
set de diez sesiones de Fonoaudiología, que le permitirán al estudiante ser evaluado; y que en mi
caso particular permitirán aminorar, mejorar o prevenir problemas con mi voz

Me han indicado también que se harán extractos de video de la actividad, y que mi voz
será grabada en condiciones de trabajo vocal, lo cual tomará aproximadamente treinta minutos, y
que ello no representa ningún riesgo para mi salud

Reconozco que la información que yo provea en el curso de este trabajo es estrictamente

confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de evaluación del estudiante
sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en
cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree
perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio,
puedo contactar al Profesor Raúl Alarcon Vega, Profesor Responsable de la actividad (Facultad de
Medicina-Universidad de La Frontera) al correo raul.alarcon@ufrontera.cl.

Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo
pedir información sobre los informes emitidos por el estudiante interno. Para esto, puedo
contactar al Sr. Raúl Alarcón Vega (Facultad de Medicina-UFRO) en el correo identificado en
párrafo precedente

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Nombre del Participante Firma del Participante Fecha
(en letras de imprenta)

………………………………………………
dfdfdddfgdg dfgdNombre y firma Estudiante