ALTA EPIDEMIOLOGICA

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellidos y Nombre: RAMOS PLAZA, ERICK FERNANDO

DNI: 74839166 Nº de celular:

Empresa a la que pertenece:

Puesto de trabajo:

Fecha:

EVALUACION DE SALUD DEL TRABAJADOR

Tipo de Caso

Asintomático/leve: X Moderado: Severo:

Tiempo de aislamiento y/o cuarentena

Fecha de inicio de Fecha de término de Fecha de Nombre del

aislamiento y/o aislamiento y/o Hospitalizado hospitalización Hospital
cuarentena cuarentena
08.08.2020 13.08.2020 SI
X NO
DESCONOCIDO
SI
NO
DESCONOCIDO

Se realiza prueba de descarte.

Tipo de Fecha 1 Resultado Fecha Resultado Fecha Resultado Fecha Resultado

prueba 1 2 2 3 3 4 4
Prueba
13.08.2020
molecular NEGATIVO
Prueba Ig M X Ig M Ig M Ig M
rápida 08.08.2020
Ig G X Ig G Ig G Ig G
Considerar los siguientes criterios en los últimos 3 días.

Criterios SI/NO Criterios Menores SI/NO

Mayores
Fiebre Malestar general
Tos Dolor de garganta
Anosmia Dolor muscular
y/o
Disgeusia
Disnea Cefalea
Dolor Rinorrea
torácico
Congestión nasal

CONCLUSION

Evolución del trabajador

Recuperado No recuperado

Todos los datos expresados en esta ficha
constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear
información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir
una falta grave a la salud publica asumo las
consecuencias.
Los datos recolectados en esta ficha parten de la
declaración jurada del trabajador en cuanto a
presencia de síntomas y adherencia al aislamiento
social, una evaluación física y el resultado de su
prueba rápida.

Firma del trabajador Firma y sello del médico ocupacional